淺談構建適合我國國情的長期照護保險制度

鐘　嬌　徐州市醫(yī)療保險基金管理中心

【摘　要】　我國經濟發(fā)展已經進入了新的歷史階段，同時已快速進入老齡社會，老年照護服務需求日益增長，社會保障制度必須與經濟發(fā)展和社會實際情況相適應。而滿足老年照護服務需求，不僅要建立全面、系統(tǒng)、完善的老年服務機構和設施，更要加快建立長期照護保險制度，使老年照護服務需求成為有效需求，這也是應對人口老齡化的重要措施。長期照護保險不僅能滿足老年人長期護理的需求，還能使年輕人全身心投入工作，拉動護理產業(yè)發(fā)展和相關就業(yè)，促進經濟社會發(fā)展。凡事預則立，不預則廢。我們應當審時度勢、妥為籌謀、順勢而為，把握長期照護制度發(fā)展的主動權，以新的理念、新的思維和新的機制，推進長期照護保障制度，蹄疾而步穩(wěn)地實現(xiàn)建立更加公平、可持續(xù)的長期照護保險制度。

【關鍵詞】　長期照護保險　有效需求　發(fā)展　公平　可持續(xù)

Abstract　China's economic development has entered a new historical stage， and has quickly entered the aging society， the demand for elderly care services is growing， the social security system must adapt to economic development and social realities.And meet the elderly care service needs， not only to establish a comprehensive， systematic and perfect elderly services and facilities， but also to expedite the establishment of long-term care insurance system so that the demand of the elderly care service could be an effective demand.This is also an important measure to cope with an aging population.Long-term care insurance can not only meet the needs of long-term care for the elderly， but also enable young people to devote themselves to work， stimulate the development of nursing industry and related employment， promote economic and social development.Forewarned is forearmed.We should assess the situation， properly plan， flow， grasp the initiative of long term care system development， with new concepts， new ideas and new mechanisms to promote long-term care insurance system， hoof disease and further realize smoothly to build a more equitable and sustainable long-term care insurance system.

Key Words　Long-term care Insurance；Effective demand；Development；Equitable；Sus-tainable

發(fā)達國家老年人長期照護制度隨著發(fā)達國家人口老齡化趨勢的日益加重，已經成為繼養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)后的又一重要的社會保障制度。中國在老年人長期照護制度的供給上，無論從體制還是從政策上都十分落后，但是中國的老齡化問題卻是日益凸顯的社會問題。我國經濟發(fā)展已經進入了新的歷史階段，社會保障制度應與經濟發(fā)展相適，為此十八屆五中全會明確提出了在“十三五”期間探索建立長期照護保險的任務部署。多年來，我國政府設身處地地體會老百姓的醫(yī)療保障需求，以老百姓利益為依歸來開展各項醫(yī)保工作。圍繞群眾最關心的保障水平問題，全國各地根據(jù)自身實際，堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”原則，穩(wěn)步提高醫(yī)保待遇水平。我們應當審時度勢、妥為籌謀、順勢而為，把握發(fā)展的主動權，以新的理念、新的思維和新的機制，推進長期照護保險制度，蹄疾而步穩(wěn)地實現(xiàn)建立更加公平、可持續(xù)的醫(yī)保制度改革目標。

一、長期照護保險

（一）長期照護

所謂長期照護，一個經典的定義就是在持續(xù)一段時期內給喪失活動能力或從未有過某種程度活動能力的人提供一系列健康護理、個人照料和社會服務項目（桑特勒·紐恩，2005）。這個定義清楚地表明，長期照護主要是為了提高生活質量，而不是解決特定的醫(yī)療問題，用于滿足基本需求而非特殊需求。長期照護的對象是慢性病患者和殘障人群，老年人占了此類人中的絕大多數(shù)。長期照護的目標是滿足那些患有各種疾患或身體殘疾人士對保健和日常生活的需求，其內容包括從飲食起居照料到急診或康復治療等一系列正規(guī)和長期的服務。

長期照護的專業(yè)特點：第一，長期照護的最顯著特點是正規(guī)和專業(yè)。第二，長期照護，顧名思義，就是照護要持續(xù)很長時間，甚至是無限期。第三，照護的連續(xù)性。第四，保健和生活照料相結合。長期照護所提供的服務已經超出了傳統(tǒng)保健范圍，擴展和延伸到了日常生活領域，涉及老年人的飲食起居。長期照護便是針對這種需求產生的新型保健模式。

（二）長期照護保險

長期照護保險指為那些因年老、疾病或傷殘需要長期照顧的人提供照護服務費用補償?shù)谋ｋU，由非正規(guī)照料者和專業(yè)人員進行的照料活動體系，以保證那些不具備完全自我照料能力的人能繼續(xù)得到其個人喜歡的以及較高的生活質量，獲得最大可能的獨立程度、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴。長期照護保險是為因年老、疾病或傷殘而需要長期照顧的被保險人提供護理服務費用補償?shù)谋ｋU（王琳琳，2007）。這是一種主要負擔老、疾病或傷殘的專業(yè)護理、家庭護理及其他相關服務項目費用支出的保險，主要針對身體衰弱不能自理或不能完全自理生活、需要他人輔助全部或部分日常生活的人提供經濟保障或照護的保險。

國外發(fā)達國家老年人長期照護制度隨著發(fā)達國家人口老齡化趨勢的日益加重，已經成為繼養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)后的又一重要的社會保障制度。

二、國外長期照護保險制度的發(fā)展情況

發(fā)達國家的長期照護政策作為研究對象主要是由于老年人長期照護政策作為一種福利制度，是在發(fā)達國家發(fā)展到后福利時期，在其他福利制度發(fā)展較為完善，甚至是出現(xiàn)危機時才出現(xiàn)的，這既與全球銀發(fā)浪潮危機的日趨嚴重有很大關系，也是對于高福利制度反思的一種表現(xiàn)，是一種對于危機發(fā)生的應對模式。自英國20世紀70年代倡導的社區(qū)照護政策之后，此后近40年的時間內，各國紛紛采取了不同的老年人長期照護政策，來應對日益嚴峻的老齡化問題。直至今日，美國、日本一些國家已經采取了長期照護保險的方式，在近40年的時間內，長期照護政策在發(fā)達國家從無到有，到今天日益完善。

（一）美國

美國的長期照護保險主要包括醫(yī)療照護保險、醫(yī)療救助和商業(yè)長期照護保險制度。其中，醫(yī)療照護保險由聯(lián)邦政府通過社會保障籌資，僅保障老年人急性、短期照護費用，并不包括長期的機構照護或居家照護服務。醫(yī)療救助由聯(lián)邦和州政府共同籌資。醫(yī)療救助雖承擔長期照護服務，但只針對通過家計調查后確定的低收入家庭。

為解決普通家庭的長期照護需求，在聯(lián)邦政府的積極干預和鼓勵下，美國的商業(yè)長期照護保險發(fā)展迅速。商業(yè)保險公司提供不同的保險產品，投保人自由決定是否購買保險以及保險產品。保險責任主要包括：在療養(yǎng)院、照護中心等機構由護士、醫(yī)生提供的照護服務；在社區(qū)照護中心或家中由社會工作者或親戚朋友提供的正式及非正式照護服務；一些輔助生活設施的提供和服務（如加固護欄及扶手、輪椅坡道的裝修等）。保險給付主要有日額津貼、費用補償、服務提供等單一或相互交叉的形式，其中以保險金給付為主。

（二）日本

日本于2000年立法實施長期照護保險。在這之前，對于老人長期照顧，日本政府定位在對弱勢長者的社會福利或公共救助，只提供補助給需要長期照護的中低收入老人。

日本長期照護保險的特點：日本的長照保險是強制性保險，每位40歲以上的國民依法都要投保及繳交保費，且長照保險只有公辦的計劃，沒有私人或商業(yè)保險；其長照保險的經費來自國民所繳交的保費和各級政府的稅收；日本的長照保險由各地市政府辦理，有獨立的經費預算；受益人根據(jù)等級決定其照顧需求的程度，給付僅限于給專業(yè)照護機構及人員；日本長照保險另外也給付小區(qū)照顧服務，包括社會服務、護士家訪、復健、醫(yī)療或疾病管理，以及日托或喘息臨托服務等。

另外，日本設立長照保險的安定基金，對長照保險經營虧損的市政府給予補助，也有依照風險程度重新分配基金的設計，另外就是授予各市政府依照及經費狀況決定給付項目范圍的權限，但要對其市政民意機關及市民負責，接受其監(jiān)督。

三、建立適合我國國情的長期照護保險制度

國外發(fā)達國家老年人長期照護制度隨著發(fā)達國家人口老齡化趨勢的日益加重，已經成為繼養(yǎng)老、醫(yī)療、失業(yè)后的又一重要的社會保障制度。中國在老年人長期照護制度的供給上，無論從體制還是從政策上都十分落后，但是中國的老齡化問題卻是日益凸顯的社會問題。我國經濟發(fā)展已經進入了新的歷史階段，社會保障制度應與經濟發(fā)展相適，為此十八屆五中全會明確提出了在“十三五”期間探索建立長期照護保險的任務部署。我們應當審時度勢、妥為籌謀、順勢而為，把握發(fā)展的主動權，以新的理念、新的思維和新的機制，推進長期照護保險制度，蹄疾而步穩(wěn)地實現(xiàn)建立更加公平、可持續(xù)的醫(yī)保制度的改革目標。

（一）我國建立長期照護保險的必要性

1.老齡化進程加劇

人口老齡化是中國在21世紀面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。目前，中國60歲以上老年人口占總人口的比例為15.5％，已超2.2億人，其中失能和半失能人數(shù)超過4000萬人，需要被長期照料看護。特別需要指出的是，80歲以上高齡老年人口增長率快于老年人口增長率。根據(jù)預測，80歲以上高齡老人占老年人口的比重將從現(xiàn)在的10％上升到2050年的20％。2015年，隨著年齡的增加，老年人口的健康狀況逐漸惡化。因此，人口老齡化帶來了中國老年人照料需求急劇增加。

2.家庭結構改變

在大力控制人口增長政策的實施下，我國的人口結構發(fā)生了重大變化，明顯出現(xiàn)了家庭結構小型化的傾向。這給青年一代帶來了巨大的社會壓力和家庭壓力，因為當父母的健康情況每況愈下的時候他們分身乏術，傳統(tǒng)的由家庭承擔的老年人照料功能逐漸弱化。而與之形成對比的是老年人面臨的照護需求日趨迫切，這就產生了極大的矛盾。另外，越來越多雙獨家庭和空巢家庭的出現(xiàn)，也給家庭護理和日常生活照顧方面帶來很大的挑戰(zhàn)。

3.醫(yī)療和照護費用上漲

人口老齡化帶來了中國老年人照料需求急劇增加，這些老人及其家庭難以支付長期護理服務所需的高額費用，政府的補助力度有限，遠無法滿足不斷增長的長期照護的需求。據(jù)相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，1998～2007年在職職工的醫(yī)療費總額上升了10倍，而離退休人員的醫(yī)療費總額上升了17倍多。長期護理費用隨著我國經濟的發(fā)展和長期護理的市場需求增加而不斷上漲，并已超出很多家庭的支付能力。

（二）我國政府支持構建長期照護保險制度

長期照護保險制度可以滿足部分人長期照護的需要、適當減輕家庭負擔，探索“長期照護保險”，是應對人口老齡化的重要措施之一。我國的現(xiàn)實迫切需要建立長期照護保險制度，為此十八屆五中全會明確提出了在“十三五”期間探索建立長期照護保險的任務部署。我國政府明確提出，要著力完善老齡政策制度，要完善養(yǎng)老和醫(yī)療保險制度，落實支持養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展、促進醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務融合發(fā)展的政策措施。要建立老年人狀況統(tǒng)計調查和發(fā)布制度、相關保險和福利及救助相銜接的長期照護保障制度、老年人監(jiān)護制度、養(yǎng)老機構分類管理制度，制定家庭養(yǎng)老支持政策、農村留守老人關愛服務政策、扶助老年人慈善支持政策、為老服務人才激勵政策，促進各種政策制度銜接，增強政策合力。

（三）建立適合我國國情的長期照護保險制度構想

中國社會保障研究中心主任褚福靈介紹，老年人臥床不起需要照料，投入的人力物力成本高昂，養(yǎng)老金無法解決，醫(yī)療又不能涵蓋，為了規(guī)避失能人員生活照料風險，我國建立了這一相應的險種。這不僅能滿足老年人長期護理需求，保障其安度幸福晚年生活，還能使年輕人全身心投入工作，拉動護理產業(yè)發(fā)展和相關就業(yè)，促進經濟社會發(fā)展，這就是長期照護保險。現(xiàn)階段我國應當建立以長期照護社會保險為主、商業(yè)保險為輔助的長期照護保險制度。

1.長期照護保險制度建設的總體設想

堅持“以人為本”的指導思想。長期照護保險制度的設計中尤其要注意平衡國家、企業(yè)、老年人、護理機構等各參與主體的權利與利益。要始終站在“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”的角度和立場考慮老年人的養(yǎng)老問題，立足國情、民情，注重引進和創(chuàng)新，及時研究和發(fā)現(xiàn)老年護理的普遍和特殊性需求并創(chuàng)造條件不斷予以滿足，體現(xiàn)以人為本的社會理念。

以社會性保險為主要形式，以商業(yè)性保險為補充形式。在法律制度的設計中，既要考慮到長期照護保險作為社會保障措施的一種和其他社會保障制度的共性，也要充分考慮到長期照護保險在保障目的、保障對象、保障范圍、保障方式上的特殊性，科學設計、合理安排。逐步形成一個完善的解決照護人群的護理問題的制度體系。

2.針對不同地區(qū)經濟發(fā)展條件，因地制宜，科學設計長期照護保險的模式

從經濟發(fā)達國家發(fā)展經歷來看，人口老齡化與其經濟發(fā)展呈現(xiàn)出正相關，一般是先富后老，而我國人口老齡化卻是在經濟欠發(fā)達、處于發(fā)展中國家水平時出現(xiàn)的，因此社會經濟對人口老齡化的經濟承受能力較差，并未具備發(fā)達國家雄厚的物質基礎。因此，目前在全國范圍內實行統(tǒng)一的長期照護保險制度有較大的難度。較為可行的方案是通過國家立法對長期照護保險的類型、模式及運作作出原則性規(guī)定，各地方政府根據(jù)各地實際情況，通過地方立法確立各地區(qū)具體的保險制度。考慮地區(qū)間的差異，不同的地區(qū)承擔的政府主體及承擔的保費比例可以有所不同。比如，可以省為單位規(guī)定本省內城鎮(zhèn)職工保險費用政府、企業(yè)和個人承擔的比例。經濟條件好的東部地區(qū)，可以實行縣級財政承擔保險費用的政府部分。中部地區(qū)，地級（市）財政承擔，地級財政有困難的省財政補充。西部地區(qū)，省級財政承擔保險費用，省級財政有困難的國家財政補充。

3.合理經營長期照護保險

（1）籌資渠道

長期照護保險的經營應結合我國現(xiàn)狀，其資金籌集來源于四個方面：一是國家和地方政府財政撥款；二是企業(yè)繳付；三是個人繳付；四是醫(yī)療保險資金結余的轉移。以上渠道中，前三種為保險籌資的主要渠道，除此以外，我國現(xiàn)有的社會保障基金征繳已經存在著政府和企業(yè)負擔重、籌資壓力大和渠道窄等問題。各項社會保險都在努力拓寬籌資渠道。長期照護保險也可以上面三種穩(wěn)定籌資渠道為主，拓寬各種籌資渠道來補充和保證保險基金的收支平衡。

（2）保險金的給付

長期照護保險的保險金給付形式主要是照護服務費用。當參保人員提出照護服務申請，并通過評定后，便可選擇與照護等級相對應的內容。保險經辦機構通過向照護服務提供機構購買服務來為參保人員提供服務，從而實現(xiàn)保險金的給付。

（3）照護對象及等級的界定

長期照護對象的界定要解決的首要問題，即確定長期照護保險的受益人是哪些人群。應將長期照護保險的照護對象根據(jù)年齡段進行劃分，如，60歲以下、60～80歲、80歲及以上等標準。

同時要科學劃定長期照護的等級，以便合理界定給付水平。據(jù)照護的內容不同，將照護劃分為不同的等級，可以提高照護的效率和質量，降低照護費用。對于長期照護等級的劃分思路有兩種：一種思路是借鑒德國照護保險的做法，以需要照護時間的長短作為劃分等級。建議劃分為需要幫助和需要護理4個等級。另一種思路是根據(jù)長期照護對象的個體衰弱程度，按照“日常活動失敗”的數(shù)量和提供服務的專業(yè)性來劃分等級。

4.長期照護保險應成為社會保險的一部分

長期照護保險應該成為社會保險的一部分，是養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險的重要內容。因此，長期照護保險應該與養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險科學、合理、有機結合，目前這種結合可以用一個興起詞來概括，那就是“醫(yī)養(yǎng)護結合”。近幾年我國逐漸形成一種新型養(yǎng)老醫(yī)療模式，將現(xiàn)代醫(yī)療服務技術與養(yǎng)老服務有效結合，實現(xiàn)了“有病治病、無病療養(yǎng)”的養(yǎng)老保障模式創(chuàng)新，并成為“十三五”時期重點培育和發(fā)展的養(yǎng)老服務新方向。“醫(yī)養(yǎng)結合”養(yǎng)老模式具有復雜性、現(xiàn)實性、長期性的特點，將養(yǎng)老服務、醫(yī)療服務及長期照護結合一體。但此種模式屬于新興起步階段，有很多地方需要繼續(xù)完善。

（1）在社區(qū)中與社會保險相結合

我國社會護理資源并不充分，因此有一大部分的老齡人群需要在社區(qū)和家中安度晚年。通過依托社區(qū)建立多種服務設施，動用的社區(qū)資源、力量及優(yōu)勢來解決目前家庭護理功能減退和社會護理機構嚴重不足的難題。社區(qū)護理機構可以為老齡群體的日常護理提供經濟、便捷和有效的全方位照料服務。加強社區(qū)長期護理機構的基本建設工作，以社區(qū)為依托發(fā)展多層次的“醫(yī)養(yǎng)護結合”服務機構。

（2）與基本醫(yī)療保險的相輔相成

長期護理保險與基本醫(yī)療保險的相輔相成，有效整合醫(yī)療資源，控制管理慢性病。老年人常見的疾病多以慢性病為主，例如高血壓、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤、腦血管病等。老年人退休后慢性疾病發(fā)病率增加。這些慢性疾病在發(fā)病時容易產生較大的醫(yī)療費用開支，然而如果對患者的日常生活進行管理和照護可以有效控制疾病治療費用。同時，當診斷出被保險人患有相應疾病時，照護服務也需要與疾病狀況相配合。因此有必要將兩種險種有效銜接，例如將電子病歷、診斷報告等信息系統(tǒng)相對接等，相輔相成合理控制兩種保險的費用支出，大大降低醫(yī)療道德風險的發(fā)生。同時，由于工作環(huán)節(jié)的減少還能夠節(jié)約部分管理成本，使制度的運行效率得以提升。在這個環(huán)節(jié)中社區(qū)醫(yī)院擔任了相當重要的角色，目前，已經有部分社區(qū)醫(yī)院與社會養(yǎng)老機構有效結合，開展“醫(yī)養(yǎng)護結合”的社區(qū)養(yǎng)老醫(yī)療長期照護服務。

（四）我國建立長期照護保險制度所面臨的困難與挑戰(zhàn)

長期照護保險最主要的服務對象是年老者，與養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險不同的是，長期照護保險更多的體現(xiàn)于“照護”二字。我國建立長期照護保險制度的最終目的是幫助因身體機能下降或者患有嚴重或慢性疾病的年老者解決缺少照護費用、照護資源、照護人員的問題，在時間和空間上進行資源配置，采用公平合理的方式來向參保人員兌現(xiàn)支付，解決“養(yǎng)老”這一越來越嚴峻的社會問題。目前，根據(jù)我國的國情建立長期照護保險制度還面臨一些困難與挑戰(zhàn)。

1.各部門間的協(xié)作

從我國目前的情況看，業(yè)務主管部門交叉重疊、責任邊界不明晰是當前長期照護保險制度面臨的最大困難。從業(yè)務范圍看，按照我國現(xiàn)行部門行政管理體制，養(yǎng)老保障業(yè)務涉及的主管部門是民政及人力資源與社會保障部門，而醫(yī)療保障業(yè)務涉及的主管部門除民政、人力資源和社會保障部門外，還涉及各級衛(wèi)生和計劃生育委員會等部門。從管理機構看，各類型養(yǎng)老機構多隸屬于民政部門主管，而醫(yī)療機構隸屬于衛(wèi)生部門主管，涉及醫(yī)療保險費用報銷事宜又是由人社部門主管。部門交叉重疊管理直接導致長期照護模式“醫(yī)養(yǎng)護結合”處于“多龍治水”的局面，且部門間職責界定模糊，不利于長期照護制度的健康發(fā)展。

2.服務機構還應加強管理

在“醫(yī)養(yǎng)護結合”養(yǎng)老模式的探索中，部分地區(qū)存在較為嚴重的“套保”風險隱患。調研發(fā)現(xiàn)，在部分已納入基本醫(yī)療保險試點且開設養(yǎng)老、托老服務的民辦醫(yī)療機構中，存在把“養(yǎng)老床位”變相改為“醫(yī)療床位”，套用醫(yī)保資金支付養(yǎng)老床位費；將入住老人一般的康復護理服務變相改為“醫(yī)療診治”服務，用醫(yī)保基金報銷費用；用醫(yī)保名義給老人開“營養(yǎng)液”“中醫(yī)調理”等保健處方，變相套取醫(yī)保資金等問題。這些違法、違規(guī)行為不僅嚴重影響了醫(yī)療保險基金的正常使用，還侵蝕了醫(yī)療保險基金，更加損害了其他參保人員的權益，且人為地增加了養(yǎng)老機構和醫(yī)療機構的合作難度。

3.專業(yè)照護人員缺乏

“醫(yī)養(yǎng)護結合”專業(yè)人才的缺乏是我國建立長期照護制度的“短板”。目前，我國養(yǎng)老服務勞動力市場普遍存在門檻較低、專業(yè)素質不高、流動性較大等特點，大部分老年護理人員主要來自家政服務公司或社會兼職人員，對老年人的生理特征、服務需求等缺乏專業(yè)認知，尤其是針對慢性病患以及失能、失智等生活無法自理的老年人，無法滿足專業(yè)的養(yǎng)老服務需求。應加大“醫(yī)養(yǎng)護結合”專業(yè)人才培養(yǎng)力度，從質、量兩方面入手增加專業(yè)人員。

總之，“未富先老”“未備先老”的老齡化壓力已對我國現(xiàn)有社會保障體系提出嚴峻考驗。作為社會保險的一種模式創(chuàng)新，長期照護保險制度滿足了老年人群多層次的養(yǎng)老服務需求，有利于盤活現(xiàn)有的健康和養(yǎng)老服務資源、擴大內需、增加就業(yè)、帶動養(yǎng)老服務產業(yè)的發(fā)展、創(chuàng)造新的經濟增長點，是應對老齡化危機、構建我國社會保險體系的長久之計，必須給予足夠的重視。

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