醫保藥品支付標準改革對定點醫療機構臨床用藥的影響——基于福建省省本級、福州市醫保參保人員醫療費用實證

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【摘　要】　目的：評估醫保藥品支付標準政策實施效果。方法：分析省本級、福州市醫療保險管理中心2016年4～9月及上年同期醫療費用及藥品消費數據，按年度統計藥品費用、用藥情況以及醫保藥品支付標準執行情況。結果：改革前后支付標準目錄藥品費用占比從22.50％上升為64.95％；公立醫院及非公立醫院改革前后門診藥品前10位一致僅序號略有變化，改革后公立醫院門診支付標準內藥品費用占比是非公立醫院的1.86倍；公立醫院住院前10位用藥品種及其金額變化較大，聯合采購價差較大的藥品費用增幅較高，非公立醫院相對穩定。結論：醫保藥品支付標準改革顯著影響了臨床用藥品牌選擇和用藥結構；以藥品集中采購結合聯合帶量采購形成的醫保藥品支付標準有利于降低藥品價格；醫保藥品支付標準改革結合醫藥衛生體制綜合改革措施更有利于發揮引導作用。

【關鍵詞】　醫保藥品支付標準　聯合帶量采購　基本醫療保險　合理用藥

Abstract Objective：To evaluate the effect of the policy on payment of medical insurance.Methods：The medical expenses and drug consumption data of provincial level and Fuzhou medical insurance management center from April to September of 2016 and the same period of last year were analyzed.The drug cost， drug use and the payment standard of medical insurance were performed according to the annual statistics.Results：Be fore and after the reform， the proportion of the payment of standard drugs increased from 22.50％ to 64.95％.The top 10 outpatient drugs in public hospitals and nonpublic hospitals were changed only in serial number， and the expenditure in public hospital outpatient payment standard accounted for 1.86 times higher than that of non-public hospitals.Meanwhile， the variety and amount of drugs changed greatly of top 10 drugs in inpatient public hospitals.The increase in drug cost of drugs with joint purchasing price difference was higher， and non-public hospitals were relatively stable.Conclusion：Medicare drug payment standard reform has significantly affected the choice of drug brands and drug use structure.To focus on the Medicare drug payment standard of concentrated purchase of drugs combined with the amount of joint procurement of Medicines is beneficial to reduce drug prices.Medicare drug payment reform combined with comprehensive reform of medical and health system measures is much more conducive to play a guiding role.

Key Words　Medical and health system；Medicare drug payment standard；Basic medical insurance；Medical insurance management index

2015年5月，國家發展改革委等七部委聯合發布《關于推進藥品價格改革意見的通知》（發改價格［2015］904號），標志著我國藥品價格管理制度已由“最高零售限價”向“醫保支付標準”管理模式轉變。福建省作為新一輪醫改試點省份之一，積極探索以醫保藥品支付標準引領藥品價格逐步趨向合理的醫保藥品支付標準改革。本文基于福建省省本級及福州市基本醫療保險藥品支付標準改革實證，分析改革對定點醫院臨床用藥的影響，為完善醫保藥品支付標準改革提供數據支持。

一、資料來源及統計方法

醫療消費數據資料來源于福建省醫療保險管理中心、福州市醫療保險管理中心信息系統。先用Excel對醫療機構性質、生產企業類型、藥品標準名稱、劑型、藥品目錄編碼進行標準化處理與邏輯查錯，再將標準化的編碼用PL/SQL工具導入Oracle9i數據庫，用于提取定點醫療機構2015年4月至9月以及2016年4～9月門診及住院用藥明細理，按醫院性質、結算類別、是否列入醫保藥品支付標準進行分類統計。因改革時點為2016年3月1日，3月為過渡期，故取過渡期后的4～9月數據進行研究，并以上年同期數據為對照。醫療消費數據采用SPSS 17.0軟件對分組數據運用描述性統計分析、相關性檢驗進行系統深入分析。

二、結果

（一）醫保藥品支付標準改革對藥品費用的影響

核減2015年4～9月藥品加成費用后，藥品支付費用按月統計作圖。如圖1所示，改革后藥品費用合計同比-1.54％；醫保藥品支付標準改革前后目錄內費用占比從23.77％提高到65.40％，非醫保藥品支付標準目錄費用占比從76.23％降為34.60％；2016年合計藥品費用、支付標準目錄藥品費用、非醫保藥品支付標準目錄費用均呈線性下降趨勢（P合計<0.001，P目錄<0.01，P非目錄<0.001；df=5，r0.05=0.7545，r0.01=0.8745，r0.001=0.95074），而2015年同期同類費用均呈非線性增長趨勢（P>0.05）。

注：YBZF表示醫保藥品支付標準目錄內的藥品費用，FYBZF表示醫保藥品支付標準目錄以外的藥品費用。

（二）醫保藥品支付標準改革對門診用藥的影響

對不同性質定點醫療機構門診藥品使用情況按改革前后合計使用金額排序，前10位藥品見表1。統計顯示，公立醫院門診支付標準費用比例從改革前32.29％提高為73.21％；前10位藥品份額從24.30％下降為19.31％，但門診藥品總費用上漲3.90％；除腦心通膠囊外均不同程度下降，其中降幅最大為氨氯地平口服常釋劑型的37.43％；支付標準藥品費用占比有明顯變化，改革后前10位中7位高于90％，提示支付標準改革是門診藥品費用下降的主要原因；對前20位藥品標注序號，比較改革前后序號變化，前9位藥品改革前后一致，僅排序略有變化，其中上升的有3位、下降3位，提示門診用藥品種相對穩定。

非公立醫院門診支付標準費用比例從改革前29.67％提高為39.30％，改革后占比是公立醫院的0.54倍；前10位藥品改革后份額下降近5個百分點，但門診藥品總費用增長率高于公立醫院；前10位中他克莫司口服常釋劑型、嗎替麥考酚酯口服常釋劑型與公立醫院不一致，主要原因是非公立醫院中的軍隊醫院開展器官移植手術，抗排斥藥品費用較高所致；其他8位改革后支付標準費用占比均明顯低于公立醫院，其中阿卡波糖口服常釋劑型、腦心通膠囊口服常釋劑型、氯吡格雷口服常釋劑型、恩替卡韋口服常釋劑型改革后仍以非醫保藥品支付標準目錄用藥為主，其增長率遠高于公立醫院，藥品費用同比下降的幅度較小，可能與原常用廠牌未進入省屬片區確標目錄有關，公立醫院按規定不能使用，參保人員用藥習慣不能及時轉變而只能轉向非公立醫院，提示支付標準改革對慢性疾病參保人員就醫選擇有一定影響；改革前后前10位藥品一致僅序號略有變化，提示非公立醫院門診用藥品種也相對穩定。

（三）醫保藥品支付標準改革對住院用藥的影響

對不同性質定點醫療機構住院藥品使用情況按改革前后合計使用金額排序，前10位藥品見表2。統計顯示，公立醫院住院總用藥金額下降8.23％，但前10位金額同比增長率為31.58％，占比從21.81％上升為22.84％，說明住院用藥集中度相對提高；改革前后有5個藥品保持前10位，且序號變化很大，支付標準目錄費用占全部藥品費用比例從12.62％上升至68.42％，說明住院用藥品種不如門診穩定，受政策影響較門診大；氯化鈉注射劑非支付標準費用較高，主要原因是該藥品列入低價藥目錄，其采購方式與公開招標采購藥品目錄不同所致；前10位中有8個藥品正增長，其中丹參多酚酸注射劑最高達279.74％，可能與聯合帶量采購與支付標準價差較大有關；紫杉醇注射劑用藥金額下降幅度較大，可能與集中采購后支付標準價格降低有關；曲克蘆丁腦蛋白水解物注射劑未納入支付標準目錄導致藥品用量斷崖式下跌。

非公立醫院住院用藥與公立醫院一樣呈下降趨勢（-5.78％），前6位品種僅序號不同，前10位金額同比下降25.72％，占比從24.93％下降為16.51％，與公立醫院相反，說明非公立醫院住院用藥受公立醫院改革政策影響的程度很??；支付標準費用占比僅從16.01％提高至34.84％，與公立醫院68.42％相差約1倍，說明非公立醫院支付標準目錄內的醫保藥品使用率較低，可能與非公立醫院不參與集中采購、無法采購到支付標準價的藥品轉而采購非支付標準目錄藥品有關，提示通過集中采購形成的支付標準更趨近于藥品真實價格。

三、討論

（一）醫保藥品支付標準改革顯著影響了臨床用藥品牌選擇和用藥結構

統計顯示，改革后合計藥品費用同比下降，但醫保藥品支付標準改革前后目錄內費用提高了1.7倍，提示醫保藥品支付標準改革對臨床用藥具有明顯的引導作用。公立醫院與非公立醫院的門診前10位用藥品種幾乎沒有變化，兩者支付標準內費用同比均明顯上升，但公立醫院上升幅度約為非公立醫院的2倍，提示支付標準改革對公立醫院用藥品牌的引導作用更強，主要原因是公立醫院必須參加藥品集中采購。公立醫院住院前10位藥品變化較大，用藥品種不如門診穩定，個別帶量采購價差較大的藥品增長過快，提示醫保藥品支付標準改革對公立醫院住院用藥結構的引導作用更強，主要原因是與聯合帶量采購與支付標準價差獎勵政策有關。非公立醫院門診、住院用藥品牌變化較小，支付標準目錄內費用占比提升不多，提示支付標準改革對非公立醫院用藥品牌和用藥結構影響相對較小。

（二）以藥品集中采購結合聯合帶量采購形成的醫保藥品支付標準有利于降低藥品價格

醫保藥品支付標準政策對不同性質定點醫院臨床用藥影響不同。統計顯示，公立醫院支付標準目錄藥品費用增長率高于非公立醫院，但藥品費用降幅大于非公立醫院，說明集中采購形成的支付標準降低了藥品價格；非公立醫院門診支付標準內藥品使用率明顯低于公立醫院，可能與非公立醫院不能參與集中采購、無法采購到支付標準價的藥品有關，提示通過集中采購形成的支付標準有利于使藥品趨近于真實價值，發揮了支付標準引導藥品價格趨向合理的作用。公立醫院非醫保支付標準目錄用藥金額明顯下降，但其費用占比在2016年9月時仍達33.35％，提示我省還未形成全覆蓋的支付標準體系，公立醫院還未完全落實醫藥衛生體制改革政策。公立醫院門診藥品支付標準目錄內藥品費用下降較快，個別藥品降幅達37.43％，住院前10位用藥集中度提高且聯合采購價差較大的國產藥品增幅較大，主要原因是本輪集中招標藥品質量只分兩個層次，門診常用藥物——高血壓、糖尿病治療用藥以進口（合資）為主，而住院前10位用藥以國產用藥為主，提示集中采購質量分兩個層次的政策促使國產藥品采取擴大聯合采購價差的辦法提高競爭力，有利于擠壓虛高的藥價空間，并促使進口（合資）藥品在下一年度改變定價策略，最終有利于形成下一年度的醫保藥品支付標準。

（三）醫保藥品支付標準改革結合醫藥衛生體制綜合改革措施更有利于發揮引導作用

支付標準制度對不同性質醫院臨床用藥行為的引導作用不同。統計顯示，非公立醫院支付標準費用占比明顯低于公立醫院，公立醫院住院前10位用藥集中度提高且聯合采購價差較大的藥品費用增幅較大，可能原因是住院藥物治療方案可選空間較大，藥占比指標等考核要求公立醫院使用充分競爭的、價格較低的國產藥品，而且較大的聯合采購價差也有利于公立醫院利益最大化，也更利于支付標準目錄發揮引導作用，提示醫保藥品支付標準改革結合醫藥衛生體制綜合改革措施更有利于發揮引導作用。但制藥企業代表認為本輪集中招標及聯合帶量采購中經濟技術標分值差別太小，幾乎只拼價格，只能采取低價策略，但低價政策不利于藥品生產企業本身正常發展、研發及創新，而且我國制藥企業規模偏小，低水平重復建設問題突出，生產管理水平參差不齊，藥品質量存在差異，低水平、低質量的價格競爭是造成我國制藥企業舉步維艱的主要原因，在藥品一致性評價尚未全面開展的情況下采取低價策略將導致劣幣驅逐良幣的現象，有報道稱本輪招標及聯合帶量采購因為價格原因被逐出市場的百強藥企品規有604個，導致優質藥品得不到使用，而低質量藥品可能增加不良反應發生率，其對癥處理花費更大，如質量較差的奧沙利鉑可能導致過敏、白細胞下降，最終受害者是參保人員。

參考文獻

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