德、日、韓及我國青島市長期照護制度對石河子市現階段建立長期護理保險制度的啟示

暢　凌　樊惠玲　孫雪瑋　宋宣何　石河子綠洲醫院醫保辦

【摘　要】　德國、日本及韓國等國家都面臨嚴重的人口老齡化，實行長期護理保險制度后取得重大社會性效益；我國青島市于1987年進入老齡化社會，2012年首創長期護理保險制度，建立護理保險系統后，也取得較好經濟效益及社會效益。在石河子市建立長期護理保險體系之前，對國內外的長期護理保險制度及施行后效果進行研究，對石河子市建立長期護理保險制度有啟示作用。

【關鍵詞】　國內外長期照護制度　長期護理保險　啟示

Abstract　Germany， Japan， South Korea and other countries are facing serious population aging， the implementation of long-term care insurance system is benefit to achieve significant social benefits.Qingdao went into the aging society in 1987， and it established the first long-term care insurance system in 2012.After the establishment of nursing insurance system， Qingdao achieved good economic and social benefits.Before our city establish the long-term care insurance system， we study the long-term care insurance system and the effect of the implementation of this system at home and abroad， it will be helpful to establish the long-term care insurance system in our city.

Key Words　Long-term care system at home and aboard；Long-term care insurance；En-lightenment

一、引言

世界衛生組織（WHO）關于長期護理的定義是“由非正規照料者（家庭、朋友或鄰居）和專業人員（衛生和社會服務人員）進行的護理活動體系，以保證不具備完全自我照料能力的人能夠繼續得到自身喜歡的以及較高的生活質量，獲得最大可能的獨立程度、自主、參與、個人滿足及人的尊嚴。”

發達國家的經驗已經說明，完善的養老保險、醫療保險制度已經無法解決老年人口的照護問題，更不能解決人口老齡化的問題，甚至由于長期照護制度的缺失會使這兩種保險的福利支出出現嚴重的危機，甚至影響整個社會保障制度的運行。我國通過近幾年的政策調整，已經將社會保險的幾個短板逐漸補齊。面對我國進入老齡化社會，老年人尤其失能老人的照護問題逐漸凸顯，探索及建立老年人長期護理保險（LTCI）勢在必行。

2016年6月，人力資源與社會保障部辦公廳下發了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，將石河子市定為開展“長期護理保險”制度的試點城市，了解德國、日本、韓國及我國青島市的長期照護制度，對石河子市建立長期護理保險制度能有所啟示。本文集中關注部分國家、國內個別城市的長期照護制度開展的時間及啟示。

二、國際老齡化趨勢及德、日、韓以及我國青島市長期照護開展時間

老齡化趨勢已經在高收入國家中顯現，大多數高收入國家已經制定或正在制定長期照護制度。大多數發展中國家在進行人口結構調整，這使得長期護理成為一個嚴峻的經濟和社會問題之前，有一段調整的時間。到2050年，在亞太地區、拉丁美洲、歐洲以及中亞地區大約有20％的人口將在65歲以上。在21世紀中葉，中東以及北非地區將有接近15％的老齡人口。荷蘭最早在1968年建立了護理保險，1993年英國撒切爾政府實施了地域護理改革，引入了護理服務，1994年德國將護理保險納入社會保險范圍，2000年4月日本開始實施的護理保險制度，以獨立的社會保險形式存在，韓國是在2008年7月正式實施LTCI系統。2012年7月我國青島市頒布了《關于建立長期醫療護理保險制度的意見（試行）》（以下簡稱《意見》），正式建立起長期醫療護理保險制度。

三、啟示

（一）德國強制性長期護理保險制度對我國的啟示

經過近20年的運行，依靠良好的制度設計，德國長期護理保險體系實現了包括受益面的全覆蓋、護理質量保證、基金財務的可持續性等多重制度目標。國家護理保險的對象既包括失能老年人也包括身體殘疾或智力殘疾的兒童。當前我國正面臨快速老齡化的嚴峻人口形勢，長期護理保險制度的設計正處于積極探討階段，不論將來我國采取社會保險還是商業保險為主的長期護理保險模式，德國長期護理保險制度在頂層機制設計方面的成功經驗都值得借鑒。

啟示一：良好的制度設計須與本國社會文化傳統實現有機結合。德國將長期護理保險作為第五大支柱納入普遍受益的社會保障體系，而并未采取后來美國等國家采取的長期護理商業保險模式，與德國的社會文化傳統有直接關系，采取普遍受益的社會保險方式與“社會團結”的德國社會理想實現有機契合，有利于政策獲得廣泛的社會支持并被順利推行。

啟示二：社會保險計劃并不排斥商業保險，良好的機制設計可將二者實現有機結合以提供廣覆蓋、保基本與有差異、多層次的長期護理風險融資。德國長期護理保險采取的是社會保險模式，但準確地講，是社會保險與強制性商業保險的組合模式。收入水平低于強制醫療門檻的人必須加入長期護理社會保險體系，而高收入者則可自主選擇加入社會保險計劃或是購買受益水平更高的強制性商業保險計劃。正是通過社會保險與商業保險計劃的組合制度設計，德國構建起了廣覆蓋、保基本與有差異、多層次的長期護理風險融資體系。

啟示三：社會保險計劃并不排斥市場機制的引入，良好的機制設計須同時發揮政府和市場雙重機制的作用，兼顧實現社會公平與效率的雙重目標。德國政府的職能主要在于定義模式，確立聯邦政府層面統一的長期護理保險體系，并通過對融資、受益條款等的機制設計，實現將社會資源盡可能配置給有真實護理需求的受益人，并通過強制性轉移支付的融資制度設計，實現由高收入者向低收入者進行財富轉移的收入再分配效應以兼顧到社會公平目標。

啟示四：良好的機制設計須同時強化并發揮政府和個人家庭多方主體的義務和參與作用。長期護理保險制度設計應強化政府在宏觀社會風險管理中的作用，但即使采取社會保險模式，也應從微觀層面注重發揮受益人個人和家庭的義務和參與作用。

啟示五：良好的機制設計應同時兼顧質量保證與成本控制，以兼顧實現高質量護理服務的可得性與基金財務運作的可持續性。德國長期護理保險體系的重要借鑒意義在于該計劃改變了社會保險體系無法負擔長期護理的狀況。特別是在人口老齡化快速推進、需要護理的老年失能人口迅速增加的背景下，長期護理保險基金財務運作的可持續性面臨巨大挑戰，保持基金收支平衡與保證護理服務質量之間存在天然矛盾，而德國政府較好地實現了高質量護理服務的可得性與基金財務動作的可持續性雙重目標，其在長期護理保險質量保證與成本控制機制組合運用方面的經驗值得借鑒。

（二）日本是社會性長期護理保險的典型代表國家，其長期護理保險制度對我國護理保障體系的構建有重要的借鑒意義

日本在老齡化程度、居住形態、傳統文化等方面與我國相似，日本護理保險制度歷經12年的實踐，尤其是長期護理保險體系的模式選擇、內容設計以及配套制度和設施建設等方面給我國帶來了重要的啟示

啟示一：我國應盡早啟動長期護理制度建設。基于嚴重老齡化、家庭非正式照料不足和醫護費用不斷攀升等社會大背景下，我國亟待建立長期護理保險制度。政府和社會各界應共同承擔建立護理保險制度的責任，為滿足老年人的護理需求提供制度上的保障。

啟示二：我國長期護理保險的模式應選擇以廣覆蓋、強制性、保障性和互助性的社會性長期護理保險為主，商業保險為輔的護理保險的發展模式。日本的長期護理保險具有法定強制性和社會保險性質，幾乎覆蓋了全體國民。其覆蓋率之高，一方面是因為社會保險的模式，另一方面是由于日本有相對成熟的社會保障制度和雄厚的經濟實力。相比較而言，我國經濟并不發達，社會保障體系也有待完善，現階段不可能照搬日本模式建立全面強制性的社會性長期護理保險制度。此外，盡管當前我國商業性長期護理保險已經有了一定的發展，但是僅憑商業性長期護理保險只能滿足部分老年人的護理需求，而無法解決我國大多數老年人的長期護理問題，特別是難以滿足廣大中低收入人群的長期護理需求。考慮到我國經濟發展現狀、政府融資能力以及老年護理產業發展狀況，現階段我國應根據基本國情，構建具有中國特色的老年長期護理保險體系。這一護理保險體系應該是以廣覆蓋、強制性、保障性和互助性的社會性長期護理保險為主，商業保險為輔的護理保險的發展模式。

啟示三：注重中央與地方間權力的協調。日本采用中央集權與部分權力下放的方式值得借鑒，結合我國養老保險、醫療保險等基本社會保障制度的運營狀況，我國護理保險制度的建立應與基本社會保障制度有效銜接。因此，我國老年人護理保險制度的運營方式應是中央政府設定護理保險運行的宏觀方向，各地區根據自身情況進行有限調整。

啟示四：要加快推動護理保險立法進程。通過立法明確國家、社會、家庭在老年人護理中的職責和義務，從法律制度層面為護理保險的發展提供保障。立法過程中，應當結合國情，對法律的主要內容和操作流程進行細致、規范的設定，具體到責任主體、繳費金額、繳費方式等各個方面，同時也要對護理機構的市場準入制度、護理服務的監督制度等配套政策進行推廣，從而為護理保險的發展提供切實的法律依據，做到護理服務以及保險補償過程能夠有法可依。

（三）韓國對我國的啟示

韓國人口期望壽命在不斷增加，65歲及以上人口比重上升迅速，在2010年已經達到11.1％。這一上升趨勢預計還會加速，在2020年到達15.7％，2030年到達24.3％， 2050年到達34.3％。其長期護理保險制度對我國有一定借鑒。

啟示一：強制性的手段是必要的。韓國于1998年引入一個有關城市自由職業者的自愿國家養老金計劃，當時目標人群中有相當一部分人沒有參與到此計劃中，這就提示在制度實施的過程中，強制性的手段是必要的。

啟示二：通過稅收籌資為長期保險的籌資提供了一個更可取的方案，并且在政府不同的財政支出中優先分配資源可使籌資渠道更靈活。私人保險可能是大多數中等收入國家最不愿意選擇的制度，因為在高收入國家的體系中，這一籌資渠道已經導致了供給市場的失靈。長期護理保險的保費水平較高，但是保障范圍十分有限，通常只能覆蓋一生醫療護理費用總支出的1/3。然而，地方財政獨立運作的國家可能會很難統一執行國家標準。此外，這一類型的籌資模式會因為政治和經濟的因素，被削減預算。最終，我們在韓國、日本和德國所看到的，熟悉社會保險模式的國家會比較接受LTCI機制，同時通過稅收籌資的方式也是他們青睞的。

啟示三：服務供應者以及服務質量。韓國在引入LTCI之初沒有很好的發展LTC公共設施，結果就在制度剛實行的時候遇到了問題。韓國針對那些缺乏護理服務機構的地區，解決這個問題的方法是提供現金補助。提高護理服務質量的一種方法就是允許申請者自由選擇護理服務供應機構（或者更改服務供應機構）。然而，讓申請人可以自由選擇就需要服務供應市場有充分的資源，并且提供機構服務質量和價格的大量信息。這些條件在一個發展中的市場上是很難實現的，這就是為什么政府的監管也是必須的，特別是持續監管以及質量評估。這就需要政府加大投入，建立健全質量評估標準和體系。這一標準的建立也可以使政策制定者判斷服務供給機構是否充分。

（四）青島市對石河子市的啟示

青島市于1987年，先于山東省7年、全國12年步入老齡化社會。截至2011年末，青島市60歲以上老年人口達132.7萬，占到總人口17.32％，遠高于全國13.26％的比例，其中80歲及以上人口達21.5萬，占到老年人口的16.71％L。隨著人口老齡化，慢病醫療護理管理、失能人員醫療護等社會需求將不斷攀升。故青島市加大社會長期護理保險制度的建立和完善。該制度在我國尚屬首創，為我國積極應對人口老齡化，建立全國性的長期護理保險制度提供了良好的示范。

啟示一：保險政策設計。

①參保資格與受益對象：其一，在參保資格上，青島市長期醫療護理保險與德國長期護理保險類似，采取“跟隨醫療保險”原則，即將醫療保險參保人作為長期醫療護理保險制度的參保人。其二，在受益對象上，青島市長期醫療護理保險采取了普遍性原則，即所有參保人因年老、疾病、傷殘等原因導致人身某些功能全部或部分喪失，長年臥床，生活無法自理時均可以申請享受長期醫療護理保險待遇，沒有年齡等方面的限制。

②受益方式與服務供給：在受益方式上，青島市長期醫療護理保險與日本長期護理保險一樣，僅提供服務給付，不支持現金給付。

③結算辦法與給付水平：青島市長期醫療護理保險采取了醫療護理費床日包干作為定點護理機構與社保經辦機構的結算辦法。居家醫療護理照料與機構醫療護理每床日定額包干費用為60元、二級醫院醫療專護每床日總費用定額包干費用為170元、三級醫院醫療專護每床日總費用包干費用為200元。

啟示二：籌資機制設計。

①在籌資模式上，青島市長期醫療護理保險堅持現收現付、以收定支、收支平衡、略有結余的原則，實行市級統籌，不設立個人賬戶并單獨核算，切實做到專款專用。

②在資金來源上，青島市長期醫療護理保險分為城鎮職工護理保險和城鄉居民護理保險兩個部分，實施統一管理、分賬核算，統一支付，分開核算收入、支出和結余。

啟示三：成本控制設計。

①采用總額預付制。

②實行共付保險，設定了費用報銷比例，參保人接受居家醫療護理照料和定點機構醫療護理需個人承擔4％的費用，接受醫院醫療專護時需個人承擔10％的費用。

③引入市場競爭機制，逐步放開了醫療護理服務供給，鼓勵社會各界參與到長期醫療護理服務中。

四、小結

（一）從國家層面

①長期護理保險的實施離不開相關法律法規的頒布。而一系列的政策法規則是一項社會保險制度得以實施和有效運行的保證。德國于1994年頒布了護理保險法，是世界上第一個以社會立法形式實施社會保險的國家。而在日本，長期護理保險的建立同樣伴隨著1963年的《老人福利法》、1983年的《老人保健法》、1997年的《護理保險法》等一系列法律的實施。

②健全護理機構，給予適當的政策支持。

③制定全國統一的準入標準及評估體系。

（二）從市級政府層面

①須進行廣泛的宣傳。

②大力培養專業的護理人員，保證LTCI的人力資源供給。

③根據不同年齡段設計出不同的參保“套餐”，采取強制性參保，輔以商業保險為組合。

④成立專門的護理保險工作管理部門，建立實施效果評估機制。

⑤參加職工醫療保險方可參加長期護理保險。

⑥保費設計合理：鑒于很多疾病發病提前，30～40歲之間的保費略低，可不附加商業保險；40～60歲保費略高前者，須附加一定商業保險；60歲以上隨年齡保費遞增，必須附加商業保險，但附加金額自行約定。

⑦鑒于石河子市經濟尚不發達，長期護理保險如不能實現收支平衡的情況下，建議國家、殘聯等部門給予一定資金上的支持。

⑧鑒于目前存在“以醫養老”現象，占用大量醫保資金，建議大力發展發揮社區養老和居家養老在LTCI給付中的作用，破除“以醫養老”的局面。

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