第六節　中醫對便秘的認識

中醫早在《黃帝內經》中就認識到便秘與脾胃受寒、腸中有熱有關，如《素問·厥論》中說：“太陰之厥，則腹滿膜脹，后不利。”《素問·舉痛論》中也說：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣。”時至醫圣張仲景對便秘更有了較為全面的認識，提出了寒、熱、虛、實不同的發病機制，設立了承氣湯的苦寒瀉下、大黃附子湯的溫里瀉下、麻子仁丸的養陰潤下、厚樸三物湯的理氣通下，為治療便秘確立了基本原則。《醫學心悟·大便不通》也將便秘分為“實閉、虛閉、熱閉、冷閉”四種類型，并分別列出各類型的癥狀、治法及方藥。

一、病因病機

便秘的病位在大腸，系大腸傳導失常所致，但常與脾、胃、肺、肝、腎等臟腑功能失調有關。引發便秘的原因是多種多樣的，外感寒熱之邪、內傷飲食、情志失調、陰陽氣血不足等皆可能形成便秘，而且各種原因又常相兼為病，使發病之因復雜多變。便秘的發病機制總以虛實為綱，實者在于邪滯胃腸、壅塞不通；虛者在于腸失溫潤、推動無力，同時虛實之間又常轉化，可以由實轉虛，可因虛致實，還可以虛實夾雜。

（1）腸胃積熱：素體陽盛，或熱病之后，余熱留戀，或肺熱肺燥，下移大腸，或過食醇酒厚味，或過食辛辣，或過服熱藥，均可能導致腸胃積熱，耗傷津液，腸道干澀，糞質干燥，難于排出，即所謂“熱秘”。如《景岳全書·秘結》中所說：“陽結證，必因邪火有余，以致津液干燥。”

（2）氣機郁滯：憂愁思慮，脾傷氣結；或抑郁惱怒，肝郁氣滯；或久坐少動，氣機不利，均可能導致腑氣郁滯，通降失常，傳導失職，糟粕內停，不得下行，或欲便不出，或出而不暢，或大便干結而成氣秘。如《金匱翼·便秘》說：“氣秘者，氣內滯，而物不行也。”

（3）陰寒積滯：恣食生冷，凝滯胃腸；或是外感寒邪，積聚腸胃；或是過服寒涼，陰寒內結，均可導致陰寒內盛，凝滯胃腸，失于傳導，糟粕不行而成冷秘。正如《金匱翼·便秘》說：“冷秘者，寒冷之氣，橫于腸胃，凝陰固結，陽氣不行，津液不通。”

（4）氣虛陽衰：飲食勞倦，脾胃受損；或是素體虛弱，陽氣不足；或是年老體弱，氣虛陽衰；或是久病產后，正氣未復；或過食生冷，損傷陽氣；或是苦寒攻伐，傷陽耗氣，均可導致氣虛陽衰，氣虛則大腸傳導無力，陽虛則腸道失于溫煦，陰寒內結，導致便下無力，大便艱澀。如《景岳全書·秘結》說：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行，則無法傳送，而陰凝于下，此陽虛而陰結也。”

（5）陰虧血少：素體陰虛，津虧血少；或病后產后，陰血虛少；或是失血奪汗，傷津亡血；或是年高體弱，陰血虧虛；或是辛香燥熱，損耗陰血，均可導致陰虧血少，血虛則大腸不榮，陰虧則大腸干澀，致使大便干結，便下困難。如《醫宗必讀·大便不通》中說：“更有老年津液干枯，婦人產后亡血，乃發汗利小便，病后血氣未復，皆能秘結。”

概括起來，便秘的直接原因不外熱、實、冷、虛四種，胃腸積熱者發為熱秘，氣機郁滯者發為實秘，陰寒積滯者發為冷秘，氣血陰虛不足則發為虛秘，并且四種便秘常有相兼或演變，如邪熱蓄積與氣機郁滯并存，陰寒積滯與陽氣虛衰同在，氣機郁滯日久化熱，可能導致熱結，熱結日久耗傷陰津可導致陰虛等。

二、常見的中醫證型

便秘在臨床上有各種不同的表現，或是大便次數減少，常三五日、七八日大便1次，甚則時間更長，多數糞質干硬，排出困難，且伴有腹脹、腹痛、頭脹、頭暈、噯氣食少、心煩失眠等；或是排便次數不減，但糞質干燥堅硬，排出困難，常因排便努掙，導致肛裂、便血，日久引起痔瘡等；或糞質并不干硬，也有便意，但排便不暢，排出無力，排便時間延長，常出現出汗、乏力氣短、心悸頭暈等癥狀。

根據便秘的癥狀特點和發病機制的不同，可以歸納為實秘和虛秘兩大類。在實秘中有腸胃積熱、氣機郁滯、陰寒積滯三種基本證型，在虛秘中則有氣虛、血虛、陰虛、陽虛四種基本證型，不過各證型間是相互聯系的，可單獨出現，也可合并相兼出現。

（1）腸胃積熱型：大便干結，腹脹腹痛，面紅身熱，口干口臭，心煩不安，小便短赤，舌質紅，苔黃燥，脈滑數。

（2）氣機郁滯型：大便干結，或是不甚于結，欲便不得出，或是便而不爽，腸鳴矢氣，腹中脹痛，胸脅滿悶，噯氣頻作，食少納呆，舌質暗淡，舌苔薄膩，脈弦或弦滑。

（3）陰寒積滯型：大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按，脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐，舌質淡，苔白膩，脈弦緊。

（4）氣虛型：糞質并不干硬，雖有便意，但臨廁努掙乏力，汗出氣短，排出困難，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言，舌質淡，苔薄白，脈細弱。

（5）血虛型：大便干結，面色少華，心悸氣短，失眠多夢，健忘，口唇色淡，苔薄白，舌質淡，脈細弱。

（6）陰虛型：大便干結如羊糞，形體消瘦，頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩失眠，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌質紅，苔薄少，脈細數。

（7）陽虛型：大便干或不干，排出困難，面色白，小便清長，四肢不溫，腹中冷痛，得熱則減，腰膝冷痛，舌質淡，苔薄白，脈沉遲。

三、辨證要點

辨證要點是辨別便秘的排便周期、排便糞質、舌質舌苔等。

（一）排便周期

便秘多數排便周期延長，日數不定，且伴有腹脹、腹痛、排便困難；也有排便周期不延長，但糞便于結，便下艱難；還有排便周期不延長，糞便也不干結，但排出無力或出而不暢。因此不能單依排便周期論便秘，應當結合排便及糞質情況判斷，且更有常人大便周期延長，糞質并不堅硬，數日不排便而無所苦，此屬素體差異，不屬于便秘。

（二）糞質性狀

糞質干燥堅硬，便下困難，肛門灼熱，屬燥熱內結；糞質干結，排出艱難，多為陰寒凝滯；糞質不甚干結，排出斷續不暢，多為氣滯；糞質不干，欲便不出，便下無力，多為氣虛。

（三）觀舌質舌苔

舌紅少津，無苔或少苔，多為陰津虧少；舌淡少苔，多系氣血不足；舌淡苔白滑，多為陰寒內結；舌苔黃燥或垢膩，多屬腸胃積熱。