第五節(jié)　便秘的檢查與診斷

一、消化道壓力測定

消化道腔內(nèi)壓力測定是指通過壓力傳感器將消化道腔內(nèi)壓力變化的機(jī)械信號(hào)轉(zhuǎn)化為電信號(hào)，經(jīng)多導(dǎo)生理儀記錄下來的一種技術(shù)。測壓術(shù)能較全面地評(píng)價(jià)消化道運(yùn)動(dòng)功能，包括括約肌壓力和舒張情況，食管、胃竇、幽門、十二指腸、空腸、回腸及結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)情況，胃感覺閾和直腸感覺閾等。目前，測壓術(shù)已成為一種胃腸動(dòng)力生理、病理生理及臨床診斷和研究的重要檢查手段，同時(shí)也是觀察治療反應(yīng)的方法之一。

（一）胃竇、幽門、十二指腸壓力測定

胃竇、幽門、十二指腸的運(yùn)動(dòng)都會(huì)產(chǎn)生局部壓力變化，利用液體灌注導(dǎo)管體外傳感器和腔內(nèi)微型壓力傳感器進(jìn)行多點(diǎn)、長時(shí)間監(jiān)測，可以將局部壓力變化轉(zhuǎn)換成電信號(hào)而記錄下來，經(jīng)計(jì)算機(jī)軟件分析處理，進(jìn)而獲得胃、十二指腸的運(yùn)動(dòng)情況。

臨床對診斷胃輕癱、小腸機(jī)械性梗阻、放射性腸炎、消化不良等病癥有一定的幫助。

（二）小腸壓力測定

小腸測壓可研究腸平滑肌病變、腸神經(jīng)叢及外在神經(jīng)病變引起的小腸收縮運(yùn)動(dòng)的異常類型，以此可判斷小腸運(yùn)動(dòng)障礙的病因是腸神經(jīng)源性，還是腸肌源性。常用的方法包括導(dǎo)管灌注法、微型壓力傳感器法以及無線電遙測術(shù)。

小腸測壓還可了解動(dòng)力障礙的性質(zhì)和部位，如病變是源自平滑肌、腸神經(jīng)叢，或外在神經(jīng)病變累及小腸，對協(xié)助制定治療方案和判斷預(yù)后有幫助。

（三）結(jié)腸壓力測定

結(jié)腸測壓術(shù)是目前檢測結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能的方法之一，可以分為末端開放導(dǎo)管法、球囊導(dǎo)管法、微型傳感器導(dǎo)管法和無線遙測膠囊法4種方法，以末端開放導(dǎo)管法最常用。

對評(píng)價(jià)結(jié)腸的運(yùn)動(dòng)功能，幫助臨床醫(yī)師診斷一些結(jié)腸運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，以及對一些非器質(zhì)性原因引起的頑固性便秘患者進(jìn)行腸道動(dòng)力監(jiān)測，可為是否選擇手術(shù)治療提供參考。

（四）肛門直腸壓力測定

肛門直腸測壓是通過測壓的方法，了解和評(píng)估肛管、直腸自制排便的功能，是一種安全、無創(chuàng)、客觀的檢查技術(shù)，已成為研究肛門直腸生理、臨床診斷肛腸疾病和評(píng)價(jià)肛腸手術(shù)效果的重要手段。臨床上通過肛門直腸測壓可以了解肛門直腸壓力、直腸感覺、肛門節(jié)制能力等。肛門直腸測壓有5種方法，即頂端充氣（充液）導(dǎo)管法、雙囊導(dǎo)管法、單囊導(dǎo)管法、氣囊式三點(diǎn)導(dǎo)管法和微型壓力傳感器法，以第一種方法最符合生理狀態(tài)。

本測定的臨床意義如下。

（1）盆底痙攣綜合征：排便時(shí)肛門外括約肌和/或恥骨直腸肌矛盾性收縮，引起排便的直腸容量閾值不正常增高。

（2）功能性大便失禁：測壓發(fā)現(xiàn)肛門靜息壓降低，最大收縮壓下降，直腸最大耐受容量減小，較小直腸容積即可引出直腸-肛門抑制反射、直腸受牽拉或腹內(nèi)壓增加對肛門外括約肌反射性收縮消失、肛管反應(yīng)性降低等。

（3）老年性便秘：肛管靜息壓力降低，最大收縮壓力下降。

（4）糖尿?。褐蹦c敏感性降低，自發(fā)性肛門括約肌松弛增加，伴大便失禁時(shí)，?？刹橐姼亻T靜息壓和收縮壓降低。

（5）先天性巨結(jié)腸：病變腸段神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺乏呈現(xiàn)痙攣狀態(tài)，蠕動(dòng)消失，近端結(jié)腸擴(kuò)張，測壓可發(fā)現(xiàn)直腸-肛門抑制反射消失。

（6）炎癥性腸?。夯颊咧蹦c常處于高敏狀態(tài)，直腸內(nèi)很小的容量變化可引起壓力驟增，測壓常見直腸順應(yīng)性降低、靜息壓升高、直腸感覺閾值減小。

二、消化道通過能力測定

（一）胃腸傳輸試驗(yàn)

本實(shí)驗(yàn)是確定便秘類型的簡易方法，用不透X線標(biāo)志物，隨同標(biāo)準(zhǔn)餐頓服，簡易法于48小時(shí)拍攝腹平片1張，如48小時(shí)大部分標(biāo)志物在乙狀結(jié)腸以上，可72小時(shí)再拍攝1張。根據(jù)標(biāo)志物的分布及排出率，判斷是否存在結(jié)腸慢傳輸、出口梗阻。此方法簡易價(jià)廉、安全。對慢傳輸型便秘考慮手術(shù)治療者，建議術(shù)前重復(fù)此檢查，并延長檢查時(shí)間至5天。

（二）腸道運(yùn)動(dòng)通過能力檢查

（1）不透X線標(biāo)記物檢測腸道通過時(shí)間：讓患者服用不透X線的鋇條或鋇囊，利用腹部平片的骨性標(biāo)志，監(jiān)測不同時(shí)段、不同腸段鋇條或鋇囊的數(shù)量，測算全胃腸的通過時(shí)間、口-盲腸的通過時(shí)間、結(jié)腸及各段結(jié)腸的通過時(shí)間。

檢查前1周停用一切影響胃腸功能的藥物，禁食8～12小時(shí)。取鋇條或鋇囊20個(gè)，加入實(shí)驗(yàn)餐中，囑被檢者5分鐘內(nèi)口服完畢，餐后站立位分別于每小時(shí)攝片或X線透視下，觀察并記錄不同時(shí)間鋇條或鋇囊在胃腸不同部位的數(shù)目。測算全胃腸的通過時(shí)間、口-盲腸的通過時(shí)間、結(jié)腸及各段結(jié)腸道的通過時(shí)間。

本檢測適用于腸道的傳輸功能和排空能力檢查。

（2）氫呼氣試驗(yàn)測定小腸通過時(shí)間：如乳果糖、山梨醇等糖類不能在小腸吸收，只有在到達(dá)結(jié)腸后才能夠經(jīng)厭氧菌分解而產(chǎn)生氫氣，經(jīng)肺呼出體外，口服乳果糖后定時(shí)收集并應(yīng)用氣相色譜儀測定呼氣中的氫濃度，由其濃度變化可以測算出口到盲腸的通過時(shí)間，即口-盲腸通過時(shí)間。

檢查前1天避免進(jìn)食纖維素食物和吸煙，12小時(shí)禁食，檢查當(dāng)日清晨漱口，檢查前1周避免大量使用抗生素或灌腸。

口服乳果糖或是山梨醇10～30g，于餐后4～5小時(shí)，每15分鐘收集末段呼氣標(biāo)本于密封袋內(nèi)，用注射器抽取1ml末段呼氣，注入氫氣氣相色譜儀進(jìn)行分析。

其正常值為60～120分鐘。用于小腸通過能力和小腸細(xì)菌過度繁殖的檢查。

應(yīng)注意的事項(xiàng)是體力活動(dòng)、過度換氣、睡眠狀態(tài)、前晚服用安眠藥物均能增加呼氣氫的含量；急性腹瀉可降低呼氣氫的含量。

（3）同位素技術(shù)測定小腸通過時(shí)間：用放射性核素法測定食物從十二指腸到盲腸的通過時(shí)間，以了解小腸運(yùn)動(dòng)功能，因小腸通過與胃排空及結(jié)腸填充直接相關(guān)，所以小腸通過時(shí)間是從結(jié)腸填充時(shí)間減去胃排空時(shí)間而間接獲得。

受檢者至少空腹12小時(shí)，于次日晨將準(zhǔn)備好的試餐在5分鐘內(nèi)全部吃完，進(jìn)食后立即照相。

正常影像見進(jìn)食放射性核素試餐后，胃立即顯影，隨后見到放射性食物從十二指腸到達(dá)回盲部及結(jié)腸各段小腸通過時(shí)間，正常參考值通常為4.2小時(shí)。異常影像見小腸通過時(shí)間加快的病癥，如腹瀉型腸易激綜合征及其他運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病。在小腸假性梗阻者可見擴(kuò)張的腸管以及小腸通過時(shí)間明顯延長。

（4）同位素技術(shù)測定結(jié)腸通過時(shí)間：利用緩釋技術(shù)制備放射性核素111In標(biāo)記的樹脂小丸，當(dāng)?shù)竭_(dá)pH值改變的回盲部之后，111In標(biāo)記的樹脂小丸才釋放出放射性核素，體外測定核素通過結(jié)腸的時(shí)間。

本檢測適用于各種原因所導(dǎo)致的腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病，如腹瀉、便秘和各種原因所致的結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能障礙藥物治療前后的療效監(jiān)測。

三、其他常見的輔助檢查

（一）排便造影

排便造影是一種診斷肛門直腸部位，以及盆底肌功能性疾病的重要檢查方法，其檢查方法是將模擬的糞便（一定量的糊狀鋇劑）灌入直腸內(nèi)，在放射線下動(dòng)態(tài)觀察排便過程中肛門、直腸的解剖和功能變化等參數(shù)情況，可以了解患者有無伴隨的解剖功能異常，如直腸前突凸、直腸內(nèi)脫垂、盆底肌痙攣綜合征（肛門痙攣）等。因?yàn)樵摍z查是在符合生理性的前提下，對肛門直腸部位及盆底肌做靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的觀察，所以具有獨(dú)到的診斷價(jià)值，而且簡便、快速、可以重復(fù)操作，是目前對于其他檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的患者可選擇的一種重要檢查方法。

（二）盆底肌電圖、陰部神經(jīng)終末運(yùn)動(dòng)潛伏期測定

盆底肌電圖用以了解肛門內(nèi)外括約肌、恥骨直腸肌等的功能，可以幫助明確病變是否為肌源性或是神經(jīng)源性損害，陰部神經(jīng)終末運(yùn)動(dòng)潛伏期測定能顯示有無神經(jīng)傳導(dǎo)異常，可以了解肛門括約肌有無缺損等。如果這一時(shí)間延長，則提示陰部神經(jīng)病變，常在會(huì)陰下降綜合征患者觀察到。另外，對伴有明顯焦慮和抑郁的患者，應(yīng)當(dāng)做相關(guān)心理學(xué)調(diào)查，并判斷與便秘的因果關(guān)系。

（三）球囊逼出實(shí)驗(yàn)

球囊逼出實(shí)驗(yàn)，又稱氣囊排出試驗(yàn)，是在直腸內(nèi)放置氣囊，充氣或充水50ml，并令受試者將其排出?？梢宰鳛橛袩o排出障礙的篩選實(shí)驗(yàn)，對有排出障礙的患者，需要做進(jìn)一步檢查。本實(shí)驗(yàn)反映肛門直腸對排出氣囊的能力，可以用于功能性排便障礙的篩查。不過，排出氣囊與硬便的意義尚不完全一致。對難治性便秘，如24小時(shí)結(jié)腸壓力監(jiān)測缺乏特異的推進(jìn)性收縮波，結(jié)腸對睡醒和進(jìn)餐缺乏反應(yīng)，則有助于結(jié)腸無力的診斷。

（四）肛門超聲內(nèi)鏡檢查

肛門超聲內(nèi)鏡檢查能顯示肛門括約肌有無生物力學(xué)缺陷和解剖異常，為手術(shù)定位提供線索。

（五）腸鏡檢查

腸鏡檢查包括直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡和纖維結(jié)腸鏡，可以根據(jù)需要分別檢查直腸、乙狀結(jié)腸和全結(jié)腸。通常情況下，有條件的醫(yī)院大多選擇纖維結(jié)腸鏡或電子結(jié)腸鏡檢查，能夠得到比較全面的資料。腸鏡雖然不能直接對便秘做出診斷，但它的重要意義在于對引起便秘的大腸器質(zhì)性病變，如腸腔內(nèi)的腫瘤、炎癥性腸病，能夠做出及時(shí)的診斷。雖然便秘大多是非器質(zhì)性病變，尤其對于近期出現(xiàn)的便秘或久治不愈的便秘，如同時(shí)伴隨有便血、經(jīng)常性腹部脹痛、無法解釋的貧血、有固定的腹塊或壓痛等，均應(yīng)當(dāng)盡早進(jìn)行腸鏡檢查。仿真結(jié)腸鏡有非侵入性的特點(diǎn)，但檢測費(fèi)用高昂，目前尚不能作為常規(guī)方法用于慢性便秘的鑒別診斷。

（六）X線腸道造影

X線下消化道造影，如鋇劑灌腸，雖然對結(jié)腸占位性病變和炎癥性病變的檢出率沒有結(jié)腸鏡敏感，但對便秘有關(guān)的病變，如結(jié)腸冗長、巨結(jié)腸、憩室病等，有重要的診斷價(jià)值。結(jié)腸氣鋇雙重造影，重度便秘疑有假性腸梗阻者應(yīng)攝腹部平片。

（七）糞檢和隱血試驗(yàn)

糞檢和隱血試驗(yàn)應(yīng)當(dāng)列為常規(guī)檢查。對疑有系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致便秘者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行相關(guān)生化檢查。

（八）肛門直腸指診

肛門直腸指診就是醫(yī)生用一個(gè)手指伸入患者的肛門，以檢查疾病的一種簡便易行卻非常重要的臨床檢查方法。

肛門直腸指診檢查無需任何輔助設(shè)備。在檢查時(shí)，醫(yī)生右手戴上消毒手套，食指和患者肛門外部都涂上潤滑油或凡士林，現(xiàn)一般常用液狀石蠟?；颊唧w位可采取以下3種。

（1）膝胸式：適用于檢查男性患者，尤適用于做前列腺及精囊檢查，而且也是檢查肛門、直腸的較好體位。

（2）左側(cè)臥式：適用于檢查女患者，男患者也可采用。

（3）仰臥式：有腹腔疾病或不便于改換體位時(shí)可以用此式，對身體虛弱者尤其適用。術(shù)者右手經(jīng)患者右大腿下進(jìn)行檢查，同時(shí)可以將左手置于恥骨上以協(xié)助檢查。術(shù)者以指尖輕輕在肛門口處按摩片刻，使其適應(yīng)，并囑患者張口呼吸，全身放松，使肛門括約肌松弛，然后將右手食指緩慢插入肛門，觸摸肛門、肛管及直腸的各部位。

雖然目前已有了CT、B型超聲波檢查、各種內(nèi)鏡等先進(jìn)診斷設(shè)備，但均無法代替肛門指診的作用。對此項(xiàng)檢查重視不夠，常造成漏診、誤診，特別是對腫瘤的漏診、誤診。凡是有排便異常、便血、肛門疼痛、瘙癢或有分泌物，直腸鄰近器官如闌尾、前列腺和子宮的病變，以及懷疑有腹腔內(nèi)任何部位腫瘤的患者，均應(yīng)進(jìn)行肛門指診。通過肛門指診，可發(fā)現(xiàn)下列疾病。

（1）通過指診之前的望診，可明確有無外痔、肛門周圍膿腫、感染、肛裂、肛瘺等。

（2）直腸癌時(shí)可以觸及質(zhì)硬的腫塊，可造成直腸狹窄，有時(shí)可有觸痛及出血。

（3）轉(zhuǎn)移癌，腹腔內(nèi)惡性腫瘤，如胃癌等的癌細(xì)胞可脫落并到達(dá)腹腔的最低點(diǎn)子宮直腸窩或膀胱直腸窩內(nèi)，在這里生長形成轉(zhuǎn)移癌，此時(shí)可在該處觸到質(zhì)地堅(jiān)硬的塊狀物。

（4）通過肛門指診在女性可發(fā)現(xiàn)有無子宮后傾、子宮頸腫瘤、附件腫瘤或炎癥；在男性可發(fā)現(xiàn)有無前列腺肥大或前列腺癌。

（5）肛門指診在某些急腹癥中有特殊意義。例如，因闌尾的位置變異較大，有時(shí)伸向盆腔，這種位置的急性闌尾炎可以在直腸右前方處有壓痛。

（6）通過肛門指診還可了解大便的性狀。直腸癌或內(nèi)痔出血時(shí)可以見指套上染有鮮血。有些便秘患者可以在直腸內(nèi)觸到堅(jiān)硬的糞塊，可以用手指將其挖出，起到治療作用。對于腹瀉患者，要注意指套上帶出糞便的顏色，有無血液、黏液或膿液，必要時(shí)可將指套上的糞便進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。

四、便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)

便秘指大便量少、質(zhì)硬、排出困難；伴有長時(shí)間用力排便、直腸脹感、排便不盡感，甚至需用手法幫助排便，在不使用瀉藥的情況下，7天內(nèi)自發(fā)性排空糞便不超過2次或長期無便意。對慢性便秘的診斷近年來提出了量化的指標(biāo)（如羅馬Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)），即在不用通便藥的情況下，具備在過去12個(gè)月中至少12周連續(xù)或間斷出現(xiàn)以下2個(gè)或2個(gè)以上癥狀。

（1）＞1/4的時(shí)間有排便費(fèi)力。

（2）＞1/4的時(shí)間有糞便呈團(tuán)狀或硬結(jié)。

（3）＞1/4的時(shí)間有排便不盡感。

（4）＞1/4的時(shí)間有排便時(shí)肛門阻塞感或肛門直腸梗阻。

（5）＞1/4的時(shí)間有排便需要用手法幫助。

（6）＞1/4的時(shí)間有每周排便＜3次。

功能性便秘：除了綜合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)外，同時(shí)需要排除腸道或全身器質(zhì)性病變及藥物因素所致的便秘。