第二節(jié)　螺旋體、立克次體感染與用藥

鉤端螺旋體病

鉤端螺旋體病簡稱鉤體病，是由各種不同型別的致病性鉤端螺旋體引起的急性傳染性人畜共患病，俗稱“打谷黃”“稻瘟病”。各種不同型別的致病性鉤端螺旋體（鉤體）通過暴露的皮膚進(jìn)入機(jī)體而致病。鼠類和豬為主要傳染源。此外，犬、牛以及蛇、蛙、兔、雞、鴨、鵝等有可能是鉤體的中間宿主。鉤體在干燥環(huán)境下數(shù)分鐘即可死亡，極易被稀鹽酸、含氯石灰、甲酚皂液、苯酚、肥皂水、0.5%氯化汞、紫外線及50～55℃溫度0.5h殺滅或滅活。

【臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)　因個(gè)體免疫水平的差別、受染菌株的不同，臨床表現(xiàn)輕重不一。典型病例起病急驟，早期有高熱、全身無力和酸痛、結(jié)膜充血、腓腸肌壓痛、表淺淋巴結(jié)腫大；中期可伴有肺彌漫性出血，明顯的肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害；晚期多數(shù)病人恢復(fù)，少數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、眼葡萄膜炎及腦動(dòng)脈閉塞性炎癥等。重癥肺彌漫性出血、肝腎功能衰竭治療不及時(shí)可致死。好發(fā)季節(jié)為7～9月。10～39歲農(nóng)村男性發(fā)病者占80%以上。漁民、下水道工人、屠宰工人、飼養(yǎng)員及外地進(jìn)入疫區(qū)人員也易染病。潛伏期2～10d，一般7～12d。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）常規(guī)檢查與血液生化檢查。黃疸病例的白細(xì)胞計(jì)數(shù)半數(shù)在（10～20）×109/L以上，最高達(dá)到70×109/L，少數(shù)病例可出現(xiàn)類白細(xì)胞反應(yīng)。中性粒細(xì)胞占81%～95%；出血者可有貧血、血小板減少。尿常規(guī)檢查中大部分病例有輕度蛋白尿、白細(xì)胞、紅細(xì)胞或管型出現(xiàn)。黃疸病例有膽紅素增高，2/3病例低于342μmol/L，最高達(dá)1111μmol/L。50%病例有肌酸磷酸激酶（CPK）增高（可達(dá)5倍）。血清轉(zhuǎn)氨酶亦可升高。

（2）病原體分離及血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果（聚合酶鏈反應(yīng)）可明確診斷。

【防治措施與用藥】

1.早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期休息與就地治療。

2.盡早進(jìn)行抗菌藥物治療，可殺滅鉤端螺旋體，減輕病情，減少器官損害及縮短病程。

3.抗病原體治療

（1）首選青霉素［保甲］。肌注：成人80萬～160萬U/d，兒童3萬～6萬U/（kg·d），分2～4次用。靜滴：成人首劑40萬U，以后120萬～160萬U/d，重癥160萬～240萬U/d，極個(gè)別360萬～2000萬U/d，最高劑量達(dá)4000萬U/d；兒童劑量為20萬～40萬U/（kg·d），分4～6次加入適量5%葡萄糖液中間歇快速滴注（輸液中青霉素濃度1萬～4萬U/ml）。療程7d，或體溫正常后2～4d。謹(jǐn)慎合用腎上腺皮質(zhì)激素。用藥前須做皮試，皮試陰性后方可應(yīng)用。

（2）對青霉素過敏者可選用阿莫西林［保甲］（亦須皮試陰性）、多西環(huán)素［保甲］、慶大霉素［保甲］、紅霉素［保甲］、氯霉素［保甲］等治療。輕癥可口服用藥。中度、重度可注射給藥。劑量和用藥療程應(yīng)視病情酌定。

（3）為避免治療后出現(xiàn)雅里希-赫克斯海默反應(yīng)，初始治療階段抗菌藥物的劑量宜小。

4.對癥支持治療。

5.預(yù)防　管理好傳染源：滅鼠；加強(qiáng)對豬、犬、羊、牛疫檢，糞便管理及無害化消毒。切斷傳染途徑。保護(hù)易感人群。

萊姆病

萊姆病是一種蜱媒螺旋體病，由博氏包柔螺旋體引起，為一種可能慢性化的蟲媒傳染病。林區(qū)地方流行病、白足鼠、鹿為主要傳染源，幾種近緣的硬蜱為主要傳播媒介，蜱媒螺旋體由蜱叮咬后進(jìn)入人體而致病。尚有母嬰傳播的胎傳感染。

【臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)　①通常以具特征性的擴(kuò)展性皮損伴流感樣或腦膜炎樣癥狀起病（第一期）；②隨后可出現(xiàn)腦膜炎、腦神經(jīng)或周圍神經(jīng)炎、心肌炎、移行性骨骼肌疼痛（第二期）；③或可見到間歇性、慢性關(guān)節(jié)炎，慢性神經(jīng)系統(tǒng)或皮膚異常（第三期），故以往曾稱為“慢性游走性紅斑”（ECM）。潛伏期3～32d，多數(shù)為7～9d。

（1）皮膚表現(xiàn)　①慢性游走性紅斑。②其他皮膚表現(xiàn)如多發(fā)環(huán)狀繼發(fā)皮損2～100個(gè)，繼發(fā)皮損除掌、蹠皮膚及黏膜外，全身均可發(fā)生。

（2）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)　病理初期呈“腦膜炎”樣表現(xiàn)。

（3）心臟表現(xiàn)　發(fā)生率8%～10%，可出現(xiàn)一度和二度房室傳導(dǎo)阻滯；少數(shù)人有房顫、心包炎等表現(xiàn)。

（4）關(guān)節(jié)表現(xiàn)　50%～80%患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)受損。

（5）其他表現(xiàn)　約10%患者早期見肝炎樣癥狀與體征。少數(shù)患者有彌漫性腹痛，個(gè)別有腹瀉、脾大、眼眶周圍水腫及睪丸腫痛；偶有虹膜炎，甚至全眼炎并導(dǎo)致視力喪失等。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查　①血清冷沉淀球蛋白陽性。②血清學(xué)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）最敏感，出現(xiàn)ECM時(shí)可見特異性IgM效價(jià)明顯增高；而出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎時(shí)見特異性IgG效價(jià)增高，并可持續(xù)年余或更久。

【防治措施與用藥】

1.在不同疾病階段選用藥物有所不同，療程應(yīng)足夠，以徹底殺滅螺旋體。游走性紅斑療程10～20d；有心肌炎、腦膜炎、關(guān)節(jié)炎者療程3～4周。

2.抗菌藥物治療

（1）游走性紅斑　①成人宜選多西環(huán)素［保甲］100mg，每日2次，療程10～20d。兒童與孕婦禁用。②兒童或孕婦可選用阿莫西林［保甲］50mg/（kg·d）；頭孢呋辛酯［保甲］成人口服250～500mg，兒童口服125mg，均為每日2次。③對上述藥物過敏者可選用紅霉素，口服250mg，每日4次，但復(fù)發(fā)率高；克拉霉素［保乙］、阿奇霉素［保甲/乙］也可酌情選用。

（2）心肌炎　宜選頭孢曲松［保甲］1～2g/d，頭孢噻肟［保甲］0.5～1.0g，每日2～4次；或大劑量青霉素2000萬U/d，靜脈分次給藥，療程3～4d。可選多西環(huán)素、阿莫西林，用法用量參見游走性紅斑。

（3）面神經(jīng)麻痹　宜選多西環(huán)素［保甲］、阿莫西林［保甲］；可選頭孢曲松［保甲］。用法用量參見游走性紅斑、心肌炎。

（4）腦膜（腦）炎　宜選頭孢曲松［保甲］；可選頭孢噻肟［保甲］、青霉素［保甲］。用法用量參見心肌炎。

（5）關(guān)節(jié)炎　宜選多西環(huán)素［保甲］、阿莫西林［保甲］；可選頭孢曲松［保甲］、青霉素［保甲］。用法用量參見游走性紅斑、心肌炎。

3.對癥支持治療。

回歸熱

回歸熱是由回歸熱螺旋體引起的急性傳染病。回歸熱螺旋體對干燥、熱和多種化學(xué)消毒劑較敏感，但耐低溫，在血凝塊中于0℃可存活3個(gè)月。根據(jù)傳播途徑，可分為有虱傳播途徑和蜱傳播回歸兩種。在國內(nèi)主要是南疆、山西等地區(qū)春、夏季（4～8月）經(jīng)體虱傳播。少數(shù)可經(jīng)頭虱、臭蟲等傳播；亦可經(jīng)受損皮膚、黏膜及血液和母嬰途徑傳播。

【臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)　潛伏期平均1周。表現(xiàn)為急起急退的發(fā)熱、全身肌肉酸痛、1次或多次復(fù)發(fā)、脾大等（亦可引起肝、腎、心、胸、骨髓等病變），重癥有黃疸和出血傾向，病程中患者易并發(fā)支氣管肺炎，常為致死原因；孕婦易流產(chǎn)或早產(chǎn)；脾出血或破裂、闌尾炎樣急性腹痛偶見；尚可引起各種炎癥。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查　①外周血象白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)（15～20）×109/L，可做厚血片或離心濃縮后染色檢查（必要時(shí)采血1～2ml接種于小鼠腹腔中，一般于1～2d內(nèi)從血中可檢查出病原體，可明確診斷）。②也可做尿和腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)病原體。③血清免疫學(xué)試驗(yàn)陽性。

【防治措施與用藥】

1.對癥支持治療。

2.抗菌治療　虱傳回歸熱和蜱傳回歸熱抗菌治療原則相同，初始治療時(shí)抗菌藥物的劑量不宜過大，以免出現(xiàn)雅里希-赫克斯海默反應(yīng)。可應(yīng)用以下抗生素，供參考。療程7～10d。

青霉素［保甲］　60萬～80萬U/d，分2次肌注，首選。

四環(huán)素［保甲］　成人口服1.5～2.0g/d，兒童8歲以上者30～40mg/（kg·d），均分3～4次。

多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）［保甲］　成人口服100～200mg/d。

氯霉素［保甲］　成人口服1～2g，小兒25～50mg/（kg·d），分3～4次服。

頭孢曲松［保甲］　成人肌注或靜注0.5～2.0g/d，分2次。

梅毒

梅毒是由梅毒螺旋體引起的慢性傳染病，屬性病之一。病原體為密螺旋體屬中的蒼白螺旋體，即蒼白密螺旋體。梅毒螺旋體在人體外的生存力弱，在干燥環(huán)境中和陽光直射下迅速死亡，普通消毒劑和100℃時(shí)可被迅速殺滅。主要通過性交傳播，也可通過接吻、哺乳、輸血及意外直接接種或從破損皮膚、黏膜處進(jìn)入人體染病。可母嬰傳播。

【臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)　初起時(shí)即為全身感染，病程緩慢，在發(fā)展過程中可侵犯任何器官和組織，產(chǎn)生各種癥狀，甚至危及生命，有時(shí)可潛伏多年甚至終身不露絲毫痕跡，有自愈傾向，但易復(fù)發(fā)。臨床分后天梅毒和胎傳梅毒兩類。

（1）后天梅毒的典型特征

① 一期梅毒　主要為硬下疳，在感染后3周左右發(fā)生。

② 二期梅毒　可分為早發(fā)梅毒疹，可見玫瑰疹或斑疹型梅毒疹、丘疹型梅毒疹、膿皰型梅毒疹；晚發(fā)或遲發(fā)梅毒疹、復(fù)發(fā)梅毒疹等。

③ 三期梅毒或晚期梅毒　皮膚黏膜梅毒疹等。

（2）胎傳梅毒的典型特征

① 早期胎傳梅毒　一般于出生后3周至3個(gè)月之間發(fā)生，可見營養(yǎng)障礙、皮疹、黏膜損害等以及骨損害，肝、脾及全身淋巴結(jié)均可腫大。

② 晚期胎傳梅毒　可發(fā)生結(jié)節(jié)性梅毒疹和梅毒樹膠腫，與晚期后天梅毒相似。晚期胎傳梅毒有3個(gè)特殊臨床表現(xiàn)：實(shí)質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性聾、哈欽森牙。此外也可發(fā)生馬鞍鼻、馬刀脛、上腭弓狹窄及鎖骨病征。偶見中樞神經(jīng)和心血管梅毒。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血清學(xué)檢查，現(xiàn)采用非螺旋體抗原血清試驗(yàn)，有性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（VDRL）及不加熱血清反應(yīng)素試驗(yàn)（USR）兩種。

（2）梅毒螺旋體鏡檢、腦脊液檢查、心肺熒光和X線檢查、組織病理學(xué)檢查等有助于診斷。

如果通過各種檢查尚不能明確診斷，可用青霉素做治療試驗(yàn)。

【防治措施與用藥】

1.必須先明確診斷，才可施行治療。治療早，效果好。對早期傳染性梅毒，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即治療，以免傳染他人。

2.應(yīng)按時(shí)進(jìn)行規(guī)范的治療，否則有礙機(jī)體反應(yīng)性的產(chǎn)生，易導(dǎo)致復(fù)發(fā)且以神經(jīng)和心血管系統(tǒng)梅毒復(fù)發(fā)率高。

3.預(yù)備治療。在治療晚期梅毒時(shí)，如開始即用較大劑量青霉素等抗梅毒螺旋體作用較強(qiáng)的藥物可產(chǎn)生：

（1）治療性休克，又稱雅里希-赫克斯海默反應(yīng)，在注射24h內(nèi)發(fā)生局部和全身反應(yīng)。局部表現(xiàn)為原有梅毒疹更加紅腫，全身表現(xiàn)為發(fā)冷、發(fā)熱等。如果發(fā)生于皮膚損害，預(yù)后尚可；若發(fā)生于心血管或神經(jīng)系統(tǒng)，則可危及生命（短時(shí)間內(nèi)殺死大量梅毒螺旋體，釋放出較多異常蛋白或毒素所致）。

（2）治療矛盾，指內(nèi)臟梅毒治療后迅速好轉(zhuǎn)，形成大量瘢痕組織，但器官代償功能跟不上機(jī)體需要，甚至出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸、肝脾大等，可危及生命。

4.治療后跟蹤隨訪，對癥處理。

5.抗梅毒螺旋體臨床用藥參考。

（1）早期梅毒（一期、二期）

普魯卡因青霉素［保乙］　肌注80萬U/d，連用10d。

芐星青霉素［保乙］　240萬U。1次注射，每側(cè)臀部各注射120萬U。

紅霉素［保甲］　總劑量30g，2g/d，分4次口服；或用四環(huán)素（劑量同紅霉素），共連用15d。適用于對青霉素過敏者。肝、腎功能不全者禁用。

（2）晚期梅毒（三期）

普魯卡因青霉素［保乙］　總劑量1200萬U，每日肌注80萬U，共15d。

芐星青霉素［保乙］　總劑量720萬U，每周1次雙側(cè)臀部注射各120萬U，連用3周。

紅霉素［保甲］　對青霉素過敏者采用紅霉素，總劑量60g，每日500mg，每日4次，共30d；或四環(huán)素，劑量同上；亦可選用克拉霉素、阿奇霉素、羅紅霉素，療效較肯定。

（3）晚期心血管或神經(jīng)系統(tǒng)梅毒

普魯卡因青霉素［保乙］　總劑量2400萬U，肌注80萬U/d，共15d；2周后同樣注射1200萬U。

（4）孕婦梅毒

① 普魯卡因青霉素，肌注80萬U/d，療程遵醫(yī)囑。

② 對青霉素過敏者改用紅霉素或四環(huán)素，用法用量同前。

（5）胎傳梅毒

① 早期胎傳梅毒（一期、二期）　普魯卡因青霉素，肌注5萬U/（kg·d），共10d。總劑量不超過成人同期病情所用量。

② 晚期胎傳梅毒（三期）　普魯卡因青霉素，肌注5萬U/（kg·d），總劑量不超過成人同期病情所用量。對青霉素過敏者可改用紅霉素或羅紅霉素［保甲/乙］、克拉霉素［保甲/乙］、阿奇霉素［保甲/乙］；8歲以下兒童禁用四環(huán)素。

立克次體病

立克次體病為立克次體目中某些致病微生物所引起的多種急性感染的統(tǒng)稱，呈世界性或地方性流行。傳播媒介主要為節(jié)肢動(dòng)物，如蜱、虱、蚤、螨等，也可因家畜（如貓、犬等）抓咬而染病。人則是流行性斑疹傷寒和戰(zhàn)壕熱的唯一或主要傳染源。病原體經(jīng)皮膚侵入人體致病。

【臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)　可見發(fā)熱、頭痛和皮疹三聯(lián)征，多發(fā)于春季和夏季，常有蜱咬、近期野營或職業(yè)性暴露病史等。人類主要立克次體病如下：

（1）流行性斑疹傷寒　又稱虱傳斑疹傷寒或典型斑疹傷寒，是普氏立克次體通過虱傳播的急性傳染病；其臨床特點(diǎn)為持續(xù)高熱、頭痛、瘀點(diǎn)樣皮疹或斑丘疹，可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。自然病程為2～3周。患流行性斑疹傷寒后數(shù)月至數(shù)年后，可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)，稱為復(fù)發(fā)型斑疹傷寒（Brill-Zinｓｓｅr病）。

（2）地方性斑疹傷寒　也稱鼠型斑疹傷寒，為鼠蚤媒介傳播的急性傳染病，臨床特征與流行性斑疹傷寒相似，但病情較輕，病程較短，皮疹很少出血。

（3）恙蟲病　又稱叢林斑疹傷寒，是由恙蟲立克次體引起的急性傳染病，屬自然疫源性疾病之一。嚙齒類動(dòng)物為其主要傳染源，恙、螨幼蟲為傳播媒介。臨床特征為高熱、毒血癥、皮疹、焦痂和淋巴結(jié)腫大等。

（4）Q熱　由貝納柯克斯體引起的急性傳染病，為自然疫源性疾病之一。臨床特征為急性發(fā)熱、頭痛、肌痛、無皮疹，常伴有間質(zhì)性肺炎、肝功能損害等，外斐反應(yīng)陰性；部分病例呈慢性臨床經(jīng)過。急、慢性Q熱分別由含不同質(zhì)粒的貝納柯克斯體急、慢性株所致。

（5）貓抓病　由漢賽巴通體經(jīng)貓抓、咬傷人體后引起的傳染病。臨床表現(xiàn)多變，但以局部皮損及引起淋巴結(jié)腫大為主要特征，病程具自限性。

（6）戰(zhàn)壕熱　又名五日熱，由五日熱巴通體經(jīng)虱傳播的急性傳染病。人為唯一傳染源。春冬季節(jié)發(fā)病多見。臨床特征為周期性發(fā)熱，嚴(yán)重肌肉疼痛，脛骨痛，眼球痛，復(fù)發(fā)傾向及持久的立克次體血癥。偶見心內(nèi)膜炎、多發(fā)性血管瘤、內(nèi)臟紫癜等；早期偶見短暫性紅色斑丘疹。無癥狀立克次體血癥可持續(xù)數(shù)月，甚至1～2年或更長。以患者血液喂虱，在虱腸道中可找到立克次體（外斐反應(yīng)陰性）。應(yīng)與傷寒、流行性斑疹傷寒、回歸熱等鑒別。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）用于立克次體診斷主要常用外斐反應(yīng)，宜取雙份或三份血清標(biāo)本（初入院、入院后第2周和恢復(fù)期）滴定效價(jià)在1∶600以上者為陽性，有4倍以上增長者更具診斷意義。

（2）病原體的分離可采用雞胚培養(yǎng)，組織培養(yǎng)或豚鼠、大鼠、小鼠等動(dòng)物接種。除戰(zhàn)壕熱的病原體和其他巴通體屬外，其他人類立克次體病原體的初代分離均采用豚鼠（和）小鼠接種。分離出病原體即可明確診斷。

（3）早期有效的治療可使抗體延遲1周左右，因而須在發(fā)病后4～6周重復(fù)血清學(xué)檢查1次。

【防治措施與用藥】

立克次體為細(xì)胞內(nèi)寄生微生物，抗菌藥物應(yīng)用必須堅(jiān)持完成7d全療程。多西環(huán)素［保甲］（強(qiáng)力霉素）、四環(huán)素［保甲］、氯霉素［保甲］等及氟喹諾酮類對各種立克次體均有相當(dāng)療效。多西環(huán)素的療效較優(yōu)，可使發(fā)熱及其他癥狀及早消退，病程明顯縮短，病死率大幅度下降。由于目前應(yīng)用的抗菌藥物僅能抑制立克次體的繁殖，而不能將其全部殺滅，因而某些立克次體病用藥后的復(fù)發(fā)可見增多，故應(yīng)堅(jiān)持用藥7d。對于確診的危重病人，在療程中可采用短期約3d大劑量腎上腺皮質(zhì)激素（簡稱激素）聯(lián)合抗生素治療，以及必要的對癥支持治療。

常見立克次體的病原治療參考如下：

1.流行性斑疹傷寒　宜選多西環(huán)素［保甲］0.1g，每日口服2次；尚有0.2g 1次頓服而獲良效的報(bào)道，且退熱較四環(huán)素組為快。可選四環(huán)素［保甲］、氯霉素［保甲］1.5～2.0g/d，分3～4次口服，熱退盡后1～2d即可停藥，療程3～6d；國外也有主張用藥10d，而國內(nèi)仍主張堅(jiān)持用藥7d即可。一般應(yīng)用上述抗菌藥物后12～24h病情即有明顯好轉(zhuǎn)，毒血癥狀（包括頭痛）迅速改善或消失，體溫于2～4d內(nèi)降至正常，以4d為最常見，皮疹于體溫正常后數(shù)日消退。

2.地方性斑疹傷寒　選用抗菌藥物同流行性斑疹傷寒。

3.恙蟲病　宜選多西環(huán)素［保甲］，可選四環(huán)素［保甲］、氯霉素［保甲］，用法用量參見流行性斑疹傷寒。亦可選用環(huán)丙沙星0.2g，每日口服2次，療程7d，國內(nèi)用藥后復(fù)發(fā)少見。

4.Q熱　宜選多西環(huán)素［保甲］，可選四環(huán)素［保甲］、氯霉素［保甲］，用法用量參見流行性斑疹傷寒，但療程可延長至10d。慢性患者可加用利福平［保乙］0.15g，每日2～3次。

5.戰(zhàn)壕熱　治療宜用四環(huán)素［保甲］、多西環(huán)素［保甲］或氯霉素［保甲］，用法用量參見流行性斑疹傷寒，療程7～10d，預(yù)后一般良好。

復(fù)發(fā)性上述立克次體病的治療，同原發(fā)或初發(fā)病。