第一章　傳染病

第一節(jié)　細(xì)菌感染與用藥

麻風(fēng)

麻風(fēng)是由麻風(fēng)分枝桿菌引起的一種慢性傳染病，主要侵犯皮膚和周圍神經(jīng)，在抵抗力低的病例中，到了中、晚期可累及深部組織和內(nèi)臟器官。麻風(fēng)死亡率低，但可導(dǎo)致肢體殘疾。

【臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)】

1.主要通過(guò)與麻風(fēng)患者的長(zhǎng)期密切接觸傳播。鼻是麻風(fēng)桿菌排出的主要出口，可經(jīng)呼吸道、破損皮膚、傷口感染而致病。人對(duì)麻風(fēng)桿菌有不同程度的自然獲得性免疫。大多數(shù)接觸者在感染后建立了對(duì)麻風(fēng)桿菌的特異性免疫力，從而以亞臨床感染方式終止感染，不發(fā)生麻風(fēng)病，僅少數(shù)人對(duì)麻風(fēng)桿菌無(wú)免疫力，或免疫低下者才易感染致病。潛伏期3個(gè)月～10年，平均2～5年。國(guó)內(nèi)發(fā)病率已降到0.5/10萬(wàn)。

2.臨床典型表現(xiàn)

（1）皮膚（毛發(fā)損害）　皮膚神經(jīng)末梢淺感覺(jué)（溫覺(jué)、觸覺(jué)、痛覺(jué)）障礙；汗腺分泌障礙；毛發(fā)、眉毛、毳毛可脫落；經(jīng)耳后等皮膚斑疹、丘疹、結(jié)節(jié)、斑塊、浸潤(rùn)、水皰、潰瘍（萎縮）等病變組織活檢可找到麻風(fēng)桿菌（瘤型與界線類麻風(fēng)）。

（2）周圍神經(jīng)損害　可見(jiàn)耳大神經(jīng)受累、“爪形手”“猿手”。受累的周圍神經(jīng)癥狀可呈棱狀、結(jié)節(jié)狀或均勻地粗大，有痛感或壓痛，有時(shí)出現(xiàn)干酪樣壞死、纖維性變化及鈣化等。損害常局限于外周神經(jīng)和皮膚，呈紅色或暗紅色斑塊狀、環(huán)狀或地圖狀，紅斑、淺色斑或小丘疹聚集等。

臨床特征采用五級(jí)分類法可分為：結(jié)核樣型（TT）、偏結(jié)核樣型界線類（BT）、中間界線類（BB）、偏瘤型界線類（BL）、瘤型麻風(fēng)（LL）。也有未定類麻風(fēng)（I）。

【防治措施與用藥】

1.明確診斷后應(yīng)盡早開(kāi)始規(guī)范治療。

2.世界衛(wèi)生組織推薦用多種藥物聯(lián)合化療。

（1）多菌型　利福平［保甲］＋氨苯砜［保甲］＋氯法齊明（氯苯吩嗪）［保乙］，療程24個(gè)月，用藥劑量視病情酌定。氯法齊明有抗麻風(fēng)桿菌核酸代謝、殺菌、抗炎、抗Ⅱ型麻風(fēng)反應(yīng)的作用。口服200～300mg/d，1次服，待反應(yīng)控制后，緩慢減量。

（2）少菌型　利福平［保甲］＋氨苯砜［保甲］，療程6個(gè)月，用藥劑量視病情酌定。尚可選用醋氨苯砜［保甲］注射給藥。

3.密切注意治療藥物的不良反應(yīng)，用藥期間應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝功能。

4.對(duì)癥支持治療。麻風(fēng)反應(yīng)時(shí)可慎用沙利度胺（反應(yīng)停）［保乙］、腎上腺皮質(zhì)激素、氯苯達(dá)諾（B663）、普魯卡因、雷公藤等相應(yīng)治療。

5.隔離治療直至治愈為止。

炭疽

炭疽是炭疽桿菌感染所致的一種急性傳染病，屬自然疫源性疾病。

【臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)

（1）皮膚炭疽　最常見(jiàn)。典型表現(xiàn)為皮膚壞死，黑痂或焦痂淺潰瘍，多見(jiàn)于面、頸、手、肩等裸露部分，潰瘍周圍有成群小水皰，附近組織有廣泛非凹陷性水腫，疼痛不顯著，局部淋巴結(jié)腫大而無(wú)明顯壓痛。中等度發(fā)熱，全身中毒癥狀嚴(yán)重。

（2）肺炭疽　起病急驟，或先有2～4d的不適，如寒戰(zhàn)、高熱等嚴(yán)重的中毒癥狀，咳嗽、血痰、呼吸困難、發(fā)紺；肺部有啰音及胸腔積液。也可先出現(xiàn)低熱、肌痛、干咳、心前區(qū)壓迫（痛）感等，然后突然出現(xiàn)呼吸窘迫、氣急、喘鳴、血樣痰、咳嗽、胸痛、大汗等，伴寒戰(zhàn)、高熱、心率增快等。

（3）腸炭疽　較少見(jiàn)。起病急，常有發(fā)熱，持續(xù)嘔吐，嚴(yán)重腹瀉、血樣便，無(wú)里急后重等急性胃腸炎、腹膜炎型急腹癥的表現(xiàn)。

（4）腦膜急性感染　罕見(jiàn)。表現(xiàn)為腦膜刺激征。

2.病原及流行病學(xué)　炭疽與職業(yè)有關(guān)，如農(nóng)民、獸醫(yī)、屠宰工人、皮革加工者等；有接觸病畜及其皮毛史；腸炭疽有進(jìn)食病畜肉類（食品）史；有本病接觸史。

3.細(xì)菌學(xué)檢查　取水皰內(nèi)容物、皮膚病灶分泌物、嘔吐物、糞便、痰、血液、腦脊液做涂片或培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)炭疽桿菌可確診。

【防治措施與用藥】

1.患者強(qiáng)制住院，嚴(yán)格隔離。

2.皮膚損害禁忌擠壓及手術(shù)切開(kāi)。可用1∶2000高錳酸鉀液外洗，敷以四環(huán)素軟膏，用紗布包扎。

3.盡早應(yīng)用抗菌藥物

（1）治療皮膚炭疽可選用以下藥物。

環(huán)丙沙星［保甲］　0.4～1.5g，口服，分2～3次，療程60d。必要時(shí)可予靜脈給藥。

多西環(huán)素（鹽酸美他環(huán)素）［保甲］　300mg，口服，每日2次，療程60d。

阿莫西林［保甲］　1～4g，口服，分3～4次，連服60d。

（2）治療肺炭疽可選用以下藥物。

環(huán)丙沙星［保甲］　用法同皮膚炭疽。

多西環(huán)素聯(lián)合克林霉素　多西環(huán)素（用法同皮膚炭疽）聯(lián)合克林霉素0.5～1g，口服，每日3～4次；或再加利福平0.15～0.6g，每日1次。

青霉素［保甲］　1000萬(wàn)～2000萬(wàn)U/d，靜脈滴注，并可同時(shí)合用氨基糖苷類（鏈霉素、慶大霉素、阿米卡星、依替米星等），療程2～3周。

抗炭疽血清［保甲］　對(duì)毒血癥嚴(yán)重患者除了應(yīng)用抗生素治療外，可同時(shí)應(yīng)用抗炭疽血清肌注或靜注，第1天100ml，第2～3天各30～50ml，應(yīng)用前須做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。預(yù)防：肌內(nèi)注射20ml/次。或遵醫(yī)囑用。

4.對(duì)癥支持治療　對(duì)患者的分泌物和排泄物，應(yīng)按消滅芽孢的方法徹底消毒；高熱量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，出血嚴(yán)重時(shí)應(yīng)適當(dāng)輸血；皮膚炎性水腫患者應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，一般用氫化可的松100～200mg/d短期靜脈滴注，但必須在應(yīng)用足量的青霉素（抗菌藥物）治療、控制感染的前提下采用。有彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）者，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用肝素、雙嘧達(dá)莫（潘生丁）等藥物治療。

破傷風(fēng)

破傷風(fēng)是各種原因所致的外傷時(shí)，破傷風(fēng)桿菌侵入傷口而引起的一種嚴(yán)重厭氧菌感染。新生兒破傷風(fēng)應(yīng)按乙類傳染病報(bào)告。

【臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)】

1.平均潛伏期7～14d。以傷口深、污染重且未徹底清創(chuàng)消毒，或有產(chǎn)后感染或新生兒臍帶消毒不良等病史，潛伏期越短病情越重。

2.臨床表現(xiàn)　開(kāi)始常有乏力、頭痛、失眠、全身不適、煩躁不安等前驅(qū)癥狀；以后出現(xiàn)顏面肌和咀嚼肌痙攣而致苦笑面容、張口困難、牙關(guān)緊閉、頸肌痙攣、頸項(xiàng)強(qiáng)直（波及背部肌肉）、角弓反張、膈肌和膈間肌痙攣，可有呼吸困難或窒息。較輕微的刺激即可引起陣發(fā)性抽搐發(fā)作，但患者神志清醒。亦有突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)、神志不安、表情淡漠、有恐怖感、惡心、嘔吐、頭痛、脫水、脈速、心悸等；重癥常出現(xiàn)低溫、脈細(xì)、呼吸短淺、血壓下降等。傷處有進(jìn)行性劇烈疼痛，廣泛的組織壞死、惡臭如尸味，其滲出物帶有氣泡；傷口周圍嚴(yán)重水腫、發(fā)熱、明顯觸痛。傷口周圍皮膚呈黃棕色或青銅色，皮下有氣腫。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）傷口滲出物涂片及細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性梭形芽孢桿菌。

（2）白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多，紅細(xì)胞及血紅蛋白減少。

4.影像學(xué)檢查　X線透視或拍片，在局部軟組織內(nèi)可見(jiàn)氣層。

【防治措施與用藥】

1.患者應(yīng)住院治療，保持環(huán)境安靜、避免刺激。

2.皮膚損害的清創(chuàng)應(yīng)在使用抗生素、鎮(zhèn)靜藥后1h內(nèi)進(jìn)行。

3.及早應(yīng)用抗生素及抗毒素藥物。遇有較深傷口或污染、污穢創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)預(yù)防注射精制破傷風(fēng)抗毒素。

精制人破傷風(fēng)抗毒素［保甲］　用前須做皮試，陰性后方能應(yīng)用。①預(yù)防用：皮下或肌內(nèi)注射，一次1500～3000IU，兒童和成人劑量相同，重癥加劑量1～2倍。經(jīng)5～6d若仍未消除危險(xiǎn)危險(xiǎn)者，還應(yīng)重復(fù)注射。②治療用：肌內(nèi)或靜脈給藥：首劑5萬(wàn)～20萬(wàn)IU，兒童和成人劑量相同；以后視病情決定劑量和給藥間隔時(shí)間；尚可將適量劑量注射于傷口周圍組織中。③新生兒破傷風(fēng)，24h內(nèi)分次或1次肌內(nèi)注射抗毒素2萬(wàn)～10萬(wàn)IU。用前知曉不良反應(yīng)與處理，須仔細(xì)看說(shuō)明書(shū)。

破傷風(fēng)免疫球蛋白制劑［保乙］　用藥前無(wú)須做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，臀部肌注。兒童、成人預(yù)防破傷風(fēng)每次250IU；治療為3000～6000IU，一次性靜滴或肌注，可多點(diǎn)注射。

馬抗破傷風(fēng)血清　應(yīng)用前須做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)；陽(yáng)性者采用脫敏療法。首日5萬(wàn)U靜滴，以后1萬(wàn)U/d，總劑量1500萬(wàn)～2000萬(wàn)U。

可選用以下抗生素。

青霉素［保甲］　1000萬(wàn)～4000萬(wàn)U，分2～4次，靜滴，連用7～10d。用藥前須做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。

甲硝唑［保甲］　500mg，靜滴，每日2次；或2.0～2.5g，分次口服；或甲硝唑栓1.0g，直腸內(nèi)給藥。

多西環(huán)素［保甲］　口服，首次0.2g，以后每次0.1g，每日1～2次。

4.支持對(duì)癥治療。大量使用抗驚厥藥和鎮(zhèn)靜藥，控制痙攣發(fā)作。

氣性壞疽

本病為產(chǎn)氣莢膜梭菌感染及多種厭氧菌混合感染所致，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即以特殊感染病例報(bào)告醫(yī)院感染管理部門(mén)。

【臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)】

1.病史　有外傷史，多發(fā)生于下肢，潛伏期10～48h，也可達(dá)5～6d。好發(fā)于戰(zhàn)傷和農(nóng)業(yè)勞動(dòng)時(shí)的外傷。

2.臨床表現(xiàn)　起病急驟、病情發(fā)展快，病死率為25%～40%。

（1）局部表現(xiàn)　傷口局部組織出現(xiàn)腫脹和脹裂樣劇痛，傷口周圍皮膚高度水腫；滲出物淡棕色、稀薄、惡臭、混有氣泡。創(chuàng)口內(nèi)肌肉呈暗紅色，如煮熟的牛肉，無(wú)彈性，切割也不流血。

（2）全身表現(xiàn)　明顯毒血癥狀、高熱、呼吸急促、脈搏細(xì)速、血壓偏低；熱病容，重癥者很快出現(xiàn)感染中毒性休克。

3.細(xì)菌學(xué)檢查　創(chuàng)口滲出物細(xì)菌培養(yǎng)、涂片鏡檢見(jiàn)產(chǎn)氣莢膜梭菌，或抗原抗體試驗(yàn)陽(yáng)性，可明確診斷。

【防治措施與用藥】

1.患者住單間病房，實(shí)施床旁接觸隔離。

2.盡早進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，清除感染組織和壞死組織，取創(chuàng)口分泌物做需氧及厭氧菌培養(yǎng)。必要時(shí)應(yīng)截肢。

3.早期足量應(yīng)用抗厭氧菌藥物，合并需氧菌感染時(shí)聯(lián)合應(yīng)用抗需氧菌藥物。

4.抗菌藥物的臨床應(yīng)用

（1）青霉素聯(lián)合克林霉素

青霉素［保甲］　成人240萬(wàn)～2000萬(wàn)U/d，兒童20萬(wàn)～40萬(wàn) U/（kg·d），分4～6次加入少量5%葡萄糖注射液中，間歇快速滴注。輸液中青霉素鈉鹽濃度一般為1萬(wàn)～4萬(wàn)U/ml。給藥前皮膚過(guò)敏試驗(yàn)必須為陰性。

克林霉素［保甲/乙］　成人抗需氧菌時(shí)，用600～1200mg/d，分2～4次肌注或靜注；抗厭氧菌感染時(shí)，一般用1200～2700mg/d，極重型感染用到4800mg/d。兒童月齡1個(gè)月以上，重癥感染者用15～25mg/（kg·d），極重癥者可按25～40mg/（kg·d），分3～4次給藥。或遵醫(yī)囑。

（2）其他藥物　可選用多西環(huán)素［保甲］、氯霉素［保甲］、頭孢曲松［保甲］、紅霉素［保甲］。多西環(huán)素和氯霉素不適用于兒童。

① 頭孢曲松鈉　一般感染1g/d，1次肌注或靜注；嚴(yán)重感染2g/d，分2次給予；兒童用量一般按成人量1/2給予。肌注：將1g藥量溶于適量0.5%利多卡因注射液中，深部肌內(nèi)注射；靜注：將1g藥量溶于10ml滅菌注射用水中，2～4min注射完；靜滴：將1g藥量溶于5%～10%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液（生理鹽水）50～100ml中，于0.5～1h內(nèi)滴完。

② 其余三種藥　按病情酌用，從略。

布氏菌病（波狀熱）

布氏菌病是布氏桿菌引起的急性或慢性自然疫源性乙類傳染病，俗稱波狀熱。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。

布氏桿菌全球分布，地中海地區(qū)、亞洲、中南美洲為高發(fā)區(qū)；國(guó)內(nèi)多見(jiàn)于內(nèi)蒙古、東北、西北等地區(qū)；20世紀(jì)90年代以來(lái)，散發(fā)病例以30%～50%速度增長(zhǎng)，個(gè)別地區(qū)發(fā)生暴發(fā)流行。在我國(guó)牧民接觸羊羔為主要傳播途徑，獸醫(yī)為病畜接生也極易被傳染。外剝牛羊皮、剪打羊毛、擠乳、切病畜肉、屠宰病畜、兒童玩羊等均可受染，布氏桿菌從接觸處的破損皮膚進(jìn)入人體。也可經(jīng)消化道黏膜、呼吸道黏膜、眼結(jié)膜、性器官黏膜感染致病。以春末夏初或夏秋之間產(chǎn)羊羔季節(jié)發(fā)病率較高。有急性布氏桿菌病、布氏桿菌骨髓炎和心內(nèi)膜炎之分。

【臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)　本病臨床表現(xiàn)變化多端，但個(gè)體病例表現(xiàn)很簡(jiǎn)單，僅為局部膿腫，或很復(fù)雜而表現(xiàn)為幾個(gè)器官或系統(tǒng)同時(shí)受累。羊型、豬型病情較重，牛型癥狀較輕，部分病例可不發(fā)熱。國(guó)內(nèi)以羊型病例多見(jiàn)，潛伏期7～60d，一般2～3周，個(gè)別可達(dá)數(shù)月至1年以上。未經(jīng)治療的自然病程3～6個(gè)月（平均4個(gè)月），也可僅為1個(gè)月，或長(zhǎng)達(dá)數(shù)年以上。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，血細(xì)胞沉降率（簡(jiǎn)稱血沉）在急性期增速，慢性期亦偏高。

（2）各種培養(yǎng)需時(shí)較長(zhǎng)，4周后仍無(wú)生長(zhǎng)可放棄。

（3）血清凝集試驗(yàn)，效價(jià)1∶160為陽(yáng)性，若效價(jià)有4倍以上增高，提示近期有布氏桿菌感染；酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）或親和素酶聯(lián)試驗(yàn)陽(yáng)性有助于診斷。皮內(nèi)試驗(yàn)24～48h觀察結(jié)果，慢性期患者幾乎100%呈陽(yáng)性或強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。

【防治措施與用藥】

1.抗病原菌治療

（1）宜選藥物　多西環(huán)素＋慶大霉素（或鏈霉素）2～3周。

多西環(huán)素［保甲］　飯后口服，100mg，每日2次，首次劑量加倍。8歲以上兒童體重不超過(guò)50kg者劑量4mg/（kg·d），以后2mg/（kg·d）；嚴(yán)重感染者4mg/（kg·d），50kg以上體重者按成人劑量口服。

慶大霉素［保甲］　肌注，8萬(wàn)U/次，每日2～3次，癥狀控制后改為口服。

鏈霉素［保甲］　肌注，0.5～1.0g，每日1～2次。

新型氨基糖苷類　如萘替米星［保乙］、依替米星［保乙］，抗菌作用強(qiáng)，不良反應(yīng)明顯少于慶大霉素和鏈霉素。有條件者可選用。

（2）可選藥物　多西環(huán)素聯(lián)合利福平6周，或復(fù)方磺胺甲唑＋慶大霉素2周。

利福平［保甲］　飯前1h口服，分2～3次。

多西環(huán)素和慶大霉素用法同前，從略。

2.對(duì)癥支持治療

（1）急性感染對(duì)癥支持治療　患者應(yīng)臥床休息，注意水、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，給予足量B族維生素及維生素C以及易消化飲食。高熱者可同時(shí)應(yīng)用解熱藥；必要時(shí)聯(lián)用腎上腺皮質(zhì)激素改善毒血癥癥狀（必須與抗生素聯(lián)合，用法如前），療程3～4d。當(dāng)感染累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)及長(zhǎng)期有睪丸腫痛者，可視為應(yīng)用激素的指征。

（2）慢性感染對(duì)癥支持治療　除應(yīng)用抗菌藥物治療外，對(duì)膿性病灶可予手術(shù)引流，布氏桿菌骨髓炎應(yīng)予徹底清創(chuàng)，脊柱炎或椎間盤(pán)感染一般無(wú)須外部引流，關(guān)節(jié)炎患者偶做滑膜切除術(shù)。

（3）菌苗療法　布氏桿菌菌體疫苗靜脈注射，首劑25萬(wàn)菌體，以后依次為50萬(wàn)、125萬(wàn)、500萬(wàn)、1000萬(wàn)、2000萬(wàn)、5000萬(wàn)、7500萬(wàn)、1億、1.5億菌體。每次注射后引起短暫的發(fā)熱為有效。活動(dòng)性肺結(jié)核、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤、肝功能不全者及孕婦禁用。

鼠疫（耶爾森菌病）

鼠疫為鼠疫桿菌所致的烈性甲類傳染病。傳染性大，病死率高，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。本病先流行于鼠類及嚙齒動(dòng)物，后借鼠蚤傳染給人類。此種“鼠—蚤—人”是鼠疫（腺型）的主要傳播方式。肺型可經(jīng)飛沫傳播。

【臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)　潛伏期2～3d，預(yù)防接種后可延至9～12d。近年來(lái)輕型及隱性感染表現(xiàn)為不規(guī)則低熱，全身癥狀輕，局部淋巴結(jié)輕度腫大、壓痛，無(wú)出血現(xiàn)象，多見(jiàn)于流行初期、流行末期或預(yù)防接種者。臨床上有腺鼠疫、肺鼠疫、敗血癥型鼠疫。

（1）腺鼠疫亦稱淋巴結(jié)型。多發(fā)生于流行初期，起病急，突發(fā)高熱，常伴畏寒、全身疼痛，可有惡心、嘔吐；急性淋巴結(jié)炎在第1天即發(fā)生，第4天達(dá)高峰，以腹股溝部最多，其次為腋窩與頸部和頜下淋巴結(jié)，局部劇痛、腫脹，與淺層組織粘連，周圍組織紅腫熱痛顯著；一般為單側(cè)，偶或雙側(cè)、多處同時(shí)出現(xiàn)。淋巴結(jié)很快出現(xiàn)化膿與壞死。如能度過(guò)7d，康復(fù)概率高。未及時(shí)治療的多數(shù)患者，在淋巴結(jié)腫大后病情加劇，3～5d內(nèi)因嚴(yán)重毒血癥、休克，繼發(fā)敗血癥或肺炎而死亡。

（2）肺鼠疫亦稱肺型，多見(jiàn)于流行高峰期，顯著毒血癥，在24～36h內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、呼吸短促、發(fā)紺等，劇烈胸痛、咳痰（初時(shí)稀薄稍帶泡沫，不久即成鮮紅色血痰，含有大量病菌）、呼吸困難加劇，但肺部?jī)H可聞及散在濕啰音或胸膜摩擦音；可因休克、心力衰竭等在2～3d內(nèi)死亡。患者臨終前皮膚高度發(fā)紺，故俗稱“黑死病”。

（3）敗血癥型鼠疫可原發(fā)或繼發(fā)。全身中毒癥狀險(xiǎn)惡，起病急驟、寒戰(zhàn)、高熱、神志不清、譫妄或昏迷，全身極度衰竭，皮膚與黏膜出血嚴(yán)重，可有鼻出血、嘔血與便血、尿血等現(xiàn)象。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）病原標(biāo)本涂片鏡檢、培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)鼠疫桿菌；血清的抗體滴度呈4倍增高時(shí)可明確診斷。

（2）白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。貧血屬輕中度，程度依出血情況而定。腸鼠疫的大便呈血樣或黏液血便。

【防治措施與用藥】

1.患者應(yīng)強(qiáng)制住單間病房，嚴(yán)格按甲類傳染病消毒與隔離，病房環(huán)境應(yīng)達(dá)到無(wú)鼠、無(wú)蚤。

2.禁止擠壓淋巴結(jié)。

3.早期足量應(yīng)用敏感的抗菌藥物。

4.抗病原治療可選用以下藥物。

慶大霉素［保甲］　成人160～320mg/d，分2～3次，療程7～10d。

鏈霉素［保甲］　宜用于腺鼠疫等較輕癥病例，成人2g/d，分2～4次；退熱后1g/d，療程7～10d。

多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）［保甲］　成人口服，首次0.2g，以后每次0.1g，每日1～2次。8歲以上兒童，首劑4mg/kg，以后2～4mg/kg，每日1～2次，療程7～10d。亦可選用四環(huán)素3～4g，分4次口服，或1.5～2g，分2次靜滴。或遵醫(yī)囑。

磺胺嘧啶聯(lián)合甲氧芐啶［保甲］　磺胺嘧啶（SD）［保甲］400mg＋甲氧芐啶（TMP）50mg，每日3～4次；或SD 2～4g首次口服，繼后每4h 2g；或復(fù)方磺胺甲唑［保甲］每日口服2次，每次1.0g；均可與等量碳酸氫鈉同服，體溫正常3～5d后停藥。可酌情增減劑量。

重癥鼠疫宜聯(lián)合用藥　如鏈霉素＋氯霉素或四環(huán)素（多西環(huán)素）［保甲］、慶大霉素＋氯霉素或四環(huán)素（多西環(huán)素）［保甲］等。在抗菌治療的重癥患者，可短期（3～5d）聯(lián)用糖皮質(zhì)激素，如靜滴氫化可的松100～300mg/d。

5.對(duì)癥支持治療。急性期絕對(duì)臥床，流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。按需靜脈補(bǔ)液；煩躁不安，局部淋巴結(jié)疼痛者，給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥；呼吸困難者給氧；出現(xiàn)休克、DIC、心力衰竭等應(yīng)按感染性休克處理。

腫大淋巴結(jié)可用抗菌藥物外敷，其周圍組織內(nèi)注入鏈霉素0.5g（或慶大霉素8萬(wàn)U）。已化膿者應(yīng)切開(kāi)排膿（宜在應(yīng)用足量抗生素24h以上才施行）。眼鼠疫可用四環(huán)素眼膏、金霉素眼膏、氯霉素眼藥水滴眼。皮膚鼠疫可用抗菌藥液濕敷、沖洗或抗菌藥膏外敷。

6.預(yù)防　凍干鼠疫活菌苗在上臂外側(cè)劃痕接種。用乙醇消毒待乙醇干后滴上菌液（每人份滴0.05ml），用消毒針劃成“＃”字。劃痕長(zhǎng)度為1～1.5cm，應(yīng)以劃破表皮稍見(jiàn)血跡為宜。劃痕處用針涂壓10余次，使菌液充分進(jìn)入劃痕內(nèi)。接種后局部至少應(yīng)裸露5min。

土拉菌病（兔熱病）

土拉菌病是土拉桿菌感染所致急性自然疫源性傳染病。主要宿主是野兔，其次是鼠類和羊。傳播途徑：①直接接觸（狩獵、加工及病死動(dòng)物的血、肉、排泄物污染皮膚、黏膜、結(jié)膜而侵入人體）；②吸血昆蟲(chóng)叮咬，或昆蟲(chóng)壓碎后體液沾染皮膚及黏膜；③食用污染的食物和飲水；④染菌飛沫吸入或侵入眼結(jié)膜、皮膚創(chuàng)口而發(fā)病。易感人群：獵人、屠宰工、肉類加工和皮毛加工工人、農(nóng)牧民及實(shí)驗(yàn)室工作人員。

【臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)　潛伏期1～10d，一般3～4d。起病急驟，多數(shù)持續(xù)高熱可達(dá)39～40℃，寒戰(zhàn)；毒血癥癥狀，如頭痛、肌肉酸痛、出汗、乏力等；少數(shù)高熱呈弛張型或間歇型，未治療者發(fā)熱可持續(xù)1～3周，甚至遷延數(shù)月。臨床分型為：①潰瘍病型和腺型；②肺型；③胃腸型；④傷寒型或中毒型；⑤眼腺型；⑥咽腺型或混合型。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常，偶達(dá)13×109/L者，血沉常增快。

（2）病原標(biāo)本分離出病原菌或細(xì)菌培養(yǎng)出病原菌可明確診斷。

（3）血清免疫學(xué)試驗(yàn)抗體陽(yáng)性。

【防治措施與用藥】

1.對(duì)癥支持治療　①飲食應(yīng)含足量蛋白質(zhì)和熱量；②腫大淋巴結(jié)若無(wú)膿腫形成，宜用硫酸鎂溶液局部濕敷；③局部潰瘍清洗消毒。

2.抗病原治療　可選用以下敏感抗生素。

慶大霉素［保甲］　肌注或靜滴80mg，每日2～3次（間隔8h），療程7～10d。氨基糖苷類藥物均有效。

四環(huán)素［保甲］　口服2～4g/d，分3～4次，療程10～14d。四環(huán)素類藥物均敏感，可選用。

氯霉素［保甲］　療效良好，體重在50kg以下又合并腦膜炎者劑量為50mg/（kg·d）；成人1.5～2.0g/d，分1～2次靜脈給藥療效好；成人口服0.25～0.5g，每日3～4次。或遵醫(yī)囑。

3.預(yù)防　強(qiáng)調(diào)個(gè)人防護(hù)、預(yù)防接種，一般采用減毒活菌苗皮下劃痕法。疫區(qū)居民（西藏、青海、內(nèi)蒙古、黑龍江、山東等地區(qū)）每5年接種1次，每次均為0.1ml。亦可服用減毒活疫苗及氣溶膠吸入法，均有良好預(yù)防效果。

鼻疽

鼻疽是由馬鼻疽假單胞菌屬引起的感染性疾病，屬自然疫源性人畜共患病。馬鼻疽假單胞菌為革蘭陰性需氧菌。其主要宿主為馬、騾、驢，次為山羊、綿羊、狗、貓和駱駝，人也可被感染，但較少見(jiàn)，一旦發(fā)生將非常嚴(yán)重。病人也可成為傳染源。以接觸傳染為主。易感人群為獸醫(yī)、飼養(yǎng)員、騎兵、屠宰工人和農(nóng)民。

【臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)　大多數(shù)人因接觸病畜（獸）而感染。潛伏期1～5d（局部化膿性感染）或10～14d（急性肺部感染）。急性型表現(xiàn)為高熱、多處蜂窩織炎或膿腫；慢性型常遷延數(shù)月至數(shù)年，伴不規(guī)則低熱、多處膿腫和瘺管。由于感染途徑不同，臨床表現(xiàn)分為4型：

（1）急性局部化膿性感染　細(xì)菌從破損皮膚侵入，形成小結(jié)節(jié)，伴局部淋巴管和全身癥狀，包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，繼而進(jìn)展為感染部位皮膚呈蜂窩織炎、壞死、潰瘍，并沿淋巴管出現(xiàn)成串結(jié)節(jié)性膿腫，甚至瘺管，排出紅色或灰白色膿液。可累及眼、鼻、口腔，產(chǎn)生黏液性分泌物，繼而出現(xiàn)潰瘍和肉芽腫等。可伴有全身癥狀。

（2）急性肺部感染　病菌由呼吸道或繼發(fā)于其他部位感染侵入肺部發(fā)病，表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、頭痛和胸膜炎等，可伴淋巴結(jié)、脾大。X線診斷為大葉性肺炎、支氣管肺炎、早期肺膿腫。

（3）敗血癥型　病菌廣泛侵入全身，表現(xiàn)為全身性丘疹、膿皰，內(nèi)臟器官?gòu)V泛受累，常在7～10d內(nèi)死亡。

（4）慢性化膿型感染　多發(fā)性皮下或肌內(nèi)膿腫，可伴發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、黏膜潰瘍，可累及肺、胸膜、骨骼、眼、肝、脾及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。少數(shù)呈惡病質(zhì)，內(nèi)臟器官可呈淀粉樣變性。病程可達(dá)數(shù)月至數(shù)年，有自限愈合傾向和復(fù)發(fā)性。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）白細(xì)胞總數(shù)輕度增多，也可減少或正常。淋巴細(xì)胞數(shù)相對(duì)增多。

（2）病原標(biāo)本涂片或細(xì)菌培養(yǎng)出致病菌，或血清學(xué)檢查陽(yáng)性，可明確診斷。

【防治措施與用藥】

鼻疽假單胞菌對(duì)氟喹諾酮類、頭孢他啶［保乙］、亞胺培南西司他丁［保乙］、氯唑西林（氟氯西林）［保甲］等體外高度敏感。以往人類鼻疽一般用鏈霉素［保甲］（成人1g/d，分2次肌注）、磺胺嘧啶［保甲］［50～100mg/（kg·d），分3～4次口服］、四環(huán)素（成人2g/d，分4次口服）的聯(lián)合用藥，療程4周以上。

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，假單胞菌屬感染宜選用頭孢他啶［保乙］、頭孢哌酮/舒巴坦［保乙］、頭孢吡肟［保乙］、哌拉西林/舒巴坦［保乙］等抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類（慶大霉素、阿米卡星）；可選哌拉西林/三唑巴坦或環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類（阿米卡星、依替米星）；或選碳青霉烯類（亞胺培南/西司他丁、美羅培南等）聯(lián)合氨基糖苷類（同上）。一般應(yīng)聯(lián)合用藥。

慢性化膿性感染，應(yīng)做常規(guī)外科引流。一般對(duì)癥治療同其他傳染病。

類鼻疽

類鼻疽是類鼻疽假單胞菌引起的自然疫源性人畜共患病。類鼻疽假單胞菌屬革蘭陰性需氧菌，系自然腐生菌。

類鼻疽假單胞菌可經(jīng)破損皮膚、口腔、鼻孔滴入或吸入侵襲致病。在流行區(qū)人群隱性感染率為7%～10%，家畜馬、豬等隱性感染率分別達(dá)9%～18%、35%，人群中少有帶菌者。國(guó)外多見(jiàn)于東南亞、澳大利亞北部及其毗鄰地區(qū)。人群普遍易感。新進(jìn)疫區(qū)、糖尿病、酒精中毒、脾切除、獲得性免疫缺陷綜合征（簡(jiǎn)稱艾滋病）者容易感染。

【臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn)】

1.臨床表現(xiàn)　潛伏期多為4～5d。臨床表現(xiàn)多樣化，與鼻疽極為相似，可參閱“鼻疽”。類鼻疽可分為隱匿性感染、無(wú)癥狀肺浸潤(rùn)、急性局部化膿性感染、急性肺部感染、急性敗血癥、慢性化膿性感染和復(fù)發(fā)性感染7種類型，但各型間可重疊，難以區(qū)分。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血常規(guī)中可有貧血，中性粒細(xì)胞數(shù)增多，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常。

（2）病原標(biāo)本涂片或細(xì)菌培養(yǎng)可查出類鼻疽假單胞菌；血清學(xué)檢查陽(yáng)性；尿中類鼻疽假單胞菌抗原陽(yáng)性等均可明確診斷。

【防治措施與用藥】

1.對(duì)癥支持治療。

2.抗病原治療（參閱“鼻疽”）。

類鼻疽假單胞菌一般對(duì)四環(huán)素［保甲］、氯霉素［保甲］、丁胺卡那霉素［保乙］、阿米卡星［保甲］、復(fù)方磺胺異唑［保甲］敏感。90%以上類鼻疽菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素中的頭孢他啶［保乙］、頭孢噻肟［保甲］、頭孢哌酮［保乙］、哌拉西林［保甲］、氯唑西林［保甲］、氟氯西林［保乙］、阿莫西林/克拉維酸鉀［保乙］、替卡西林/克拉維酸鉀以及氨芐西林、氨芐西林鈉/舒巴坦鈉（優(yōu)立新）［保乙］等敏感。

（1）輕度感染　可給予四環(huán)素［保甲］［40mg/（kg·d）］，或多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）［保甲］、氯霉素［保甲］（40mg/kg），或復(fù)方磺胺甲唑［保甲］（每6h 2～4片），也可口服阿莫西林/克拉維酸鉀［保甲］（每8h 500mg），療程60～150d。

（2）中度感染者需聯(lián)合應(yīng)用兩種抗菌藥物，療程30d，然后單用復(fù)方磺胺甲唑（劑量同輕癥）30～120d。

（3）危重病人，如急性敗血癥或急性肺炎型，需靜脈使用抗生素，如頭孢他啶［100～120mg/（kg·d）］＋復(fù)方磺胺甲唑（口服2片，每日2次）。也可選用靜滴哌拉西林6～8g/d，重癥用8～18g/d（哌拉西林/他唑巴坦可按哌拉西林劑量折算，但作用更強(qiáng)，可適當(dāng)減少劑量）或亞胺培南/西司他丁靜滴500～700mg，每12h 1次，重癥可增至4g/d，分3～4次，療程30d；繼以口服復(fù)方磺胺甲唑（口服2片，每日2次）或阿莫西林/克拉維酸鉀（成人及40kg體重以上者按阿莫西林劑量計(jì)算，口服250～500mg，每日3～4次），療程6個(gè)月或更長(zhǎng)，以預(yù)防復(fù)發(fā)。

痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)間平均為6周。如痰培養(yǎng)陽(yáng)性持續(xù)6個(gè)月，應(yīng)考慮進(jìn)行肺切除術(shù)。有肺外化膿性病灶者，須連續(xù)抗菌治療6～12個(gè)月，同時(shí)輔以外科引流；做細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，及時(shí)調(diào)整用藥。