第六節 冠心病的診斷方法

一、心絞痛的診斷標準與鑒別診斷

（一）心絞痛的診斷標準

若患者有典型的心絞痛發作特點，含服硝酸甘油片后在數分鐘內疼痛能夠緩解。結合患者的年齡和存在冠心病易患因素。除外其他原因導致的心絞痛，一般可做出冠心病心絞痛的診斷。發作時心電圖檢查可見以R波為主的導聯中，ST段壓低，T波平坦或倒置，發作過后數分鐘內慢慢恢復。

（二）心絞痛的鑒別診斷

在做出心絞痛的診斷時，應當與下列疾病相鑒別。

（1）急性心肌梗死：本病疼痛部位和心絞痛相似，但心肌梗死疼痛非常劇烈，持續時間可長達數小時，常伴有心力衰竭、心律失常以及休克、發熱。含服硝酸甘油無法緩解疼痛。實驗室檢查可見血沉增快，白細胞計數、血清心肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白T或I升高。心電圖中面向梗死部位的導聯ST段抬高，并且有異常Q波。

（2）心臟神經癥：本病患者經常胸痛，但與心絞痛患者的胸痛有下述4點不同。

① 胸痛的部位：心臟神經癥的胸痛部位通常在左胸乳房下心尖部附近或者胸痛的部位常變動。

② 胸痛持續的時間：心臟神經癥的胸痛經常短暫（幾秒鐘）的刺痛或者表現為持久（幾小時）的隱痛。

③ 胸痛的發作與終止：心臟神經癥的胸痛通常在疲勞后出現，但在做輕度體力活動時反覺舒服，在進行較重的體力活動時不出現胸痛或胸悶。

④ 其他：常伴有心悸、疲乏（圖1-18）及其他神經衰弱的癥狀。

（3）肋間神經痛：本病疼痛經常累及1～2個肋間，常為刺痛或灼痛，多為持續性而非發作性。咳嗽或用力呼吸可使疼痛加重。沿神經行經處有壓痛。

（4）其他疾病引起的心絞痛：其他可能引起心絞痛的疾病有肥厚型心肌病、X綜合征、風濕性冠狀動脈炎等，要注意鑒別。

二、急性心肌梗死（AMI）的診斷標準與鑒別診斷

（一）急性心肌梗死的診斷標準

嚴重而又持續的缺血性胸痛；特征性的心電圖變化；血清心肌酶的動態改變。上述3項中具備其中的2項即可診斷為急性心肌梗死。

對于老年患者，突然出現嚴重的心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或者突然發生較重而持久的胸悶或胸痛者，均需考慮本病的可能，并應當先按急性心肌梗死進行處理，在短期內進行心電圖和血清心肌酶測定、肌鈣蛋白測定等的動態觀察來確定診斷。

（二）急性心肌梗死的鑒別診斷

診斷急性心肌梗死應當與下列疾病相鑒別。

（1）不穩定型心絞痛：本病與缺血性胸痛類似，但持續時間小于30分鐘。發作時雖有ST-T波改變，但為一過性，不超過24小時，血清心肌酶也不上升。

（2）急性肺動脈栓塞：患者可突發胸痛、氣短、呼吸困難、咯血以及休克。常有急性右心室負荷急劇增加的表現，例如P2亢進，右心室增大，頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖表明，電軸右傾，順時針轉位，肺性P波，T波倒置等。放射性核素肺掃描可幫助診斷。

（3）急性心包炎：尤其是急性非特異性心包炎可有比較劇烈且又持久的心前區疼痛（圖1-19）。但心包炎的疼痛與發熱同時發生，呼吸和咳嗽時加重，早期即有心包摩擦音。心電圖除aVR導聯外，其他導聯均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，沒有異常Q波出現。

（4）急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等都有上腹部疼痛，可能伴有休克。但仔細詢問病史、進行體格檢查、心電圖檢查以及血清心肌酶測定可有助于鑒別。

（5）主動脈夾層：胸痛常為撕裂性，持續不緩解而且胸痛一開始即達高峰，往往放射至背、脅、腰和下肢。二維超聲心動圖檢查、X線或CT檢查可幫助鑒別。