第五節 冠心病的臨床類型及臨床表現
一、冠心病的臨床類型
目前，一般根據冠狀動脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度以及心肌供血不足的發展速度、程度和范圍的不同，而將冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，分為下列5種臨床類型（圖1-15）。
圖1-15 冠心病
（1）隱匿型冠心病（也稱無癥狀型冠心病）：患者沒有臨床癥狀，但在靜息時或者在負荷運動試驗后有心電圖的ST段壓低，T波低平或倒置等心肌缺血的心電圖的變化；病理學檢查無明顯心肌組織的形態學改變。
（2）心絞痛型冠心病：患者有發作性胸骨后疼痛，為一過性心肌供血不足引起。心肌無明顯組織形態學改變。
（3）心肌梗死型冠心病：患者癥狀嚴重，有胸骨后劇烈而又持久的疼痛，嚴重者可出現休克、心力衰竭或嚴重的心律失常，為冠狀動脈閉塞致心肌急性缺血性壞死引起。病理學可見冠狀動脈有廣泛的粥樣硬化病變，顯微鏡下可見心肌細胞的凝固性壞死。
（4）缺血性心肌病型冠心病：患者表現為心臟增大、心力衰竭以及心律失常，為長期心肌缺血導致心肌纖維化所致。
（5）猝死型冠心病：因為原發性心搏驟停而猝然死亡，大多是心肌局部發生電生理紊亂，引起嚴重的室性心律失常所致。
近年來，有學者提出“急性冠狀動脈綜合征”的概念。認為其是因為冠狀動脈內粥樣斑塊破裂，表面破損或出現裂紋，隨后出血和血栓形成，造成冠狀動脈不完全或完全性阻塞。其臨床表現可以為不穩定型心絞痛、急性心肌梗死或者心源性猝死，約為所有冠心病患者的30%。另外，冠狀動脈無論有無病變，均可發生嚴重痙攣，引起心絞痛、心肌梗死甚至猝死，但有粥樣硬化病變的冠狀動脈更容易發生痙攣。
二、心絞痛的分類與臨床表現
心絞痛是指冠狀動脈供血不足，心肌發生急劇的、暫時的缺血以及缺氧所引起的臨床綜合征。其特點是陣發性的前胸壓榨性疼痛感，主要位于胸骨后部，可放射至心前區及左上肢，常發生在情緒激動或勞動時，持續數分鐘，經過休息或用硝酸酯制劑后消失。本病多見于40歲以上的男性，勞累、飽食、情緒激動等為常見誘因。
（一）心絞痛的分型診斷
近年來，主張對確診的心絞痛患者進行認真的分型診斷。參照世界衛生組織的“缺血性心臟病的命名及診斷標準”的意見，可將心絞痛進行下列分類。
（1）勞累性心絞痛：其特點為疼痛由體力勞累、情緒激動或其他可能增加心肌需氧量的情況所誘發，經過休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。又包括下列三種類型。
① 穩定型心絞痛：最常見，是指勞累性心絞痛發作的性質在1～3個月內并沒有改變，即每天和每周的心絞痛發作次數大體相同，誘發疼痛的勞累和情緒激動的程度接近，每次疼痛發作的性質和部位沒有改變，疼痛持續的時間相仿，用硝酸甘油后，也在相同的時間內產生作用。
② 初發型心絞痛：過去沒有發生過心絞痛或心肌梗死，初次發生勞累性心絞痛時間不到1個月。
③ 惡化型心絞痛：原來是穩定型心絞痛的患者，在3個月內疼痛的頻率、程度、時限、誘發因素經常變化，進行性惡化，可發展為心肌梗死。
（2）自發性心絞痛：其特點為疼痛發作和體力或腦力活動引起心肌需氧量增加沒有明顯關系，與冠狀動脈血流儲備量減少有關。疼痛程度較嚴重，時限較長，不易因含服硝酸甘油而緩解，包括如下四種類型。
① 臥位型心絞痛：休息或熟睡時發生，往往在半夜，偶爾在午睡時發作，不易因含服硝酸甘油而緩解。本型也可進展為心肌梗死或猝死（圖1-16）。
圖1-16 臥位型心絞痛
② 變異型心絞痛：臨床表現與臥位型心絞痛類似，但發作時心電圖顯示有關的導聯ST段抬高。發生機制為冠狀動脈突然痙攣引起。
③ 中間綜合征：又稱急性冠狀動脈功能不全，疼痛在休息或睡眠時產生，疼痛時間持續長達30分鐘至1小時或以上，通常為心肌梗死的前奏。
④ 梗死后心絞痛：是指急性心肌梗死發生后1個月內又出現的心絞痛。因為供血的冠狀動脈阻塞，發生心肌梗死，一部分未壞死的心肌處于嚴重缺血狀態下又產生疼痛，隨時有可能再發生心肌梗死。
（3）混合性心絞痛：其特點是患者既在心肌需氧量增加時出現心絞痛，又可以在心肌需氧量無明顯增加時出現心絞痛。為冠狀動脈狹窄使冠狀動脈血流儲備量減少所致。
近年來，不穩定型心絞痛的概念被廣泛應用于臨床，被認為是穩定型勞累性心絞痛與心肌梗死之間的中間狀態。它包括了除穩定型勞累性心絞痛之外的以上所有類型的心絞痛，還包括冠狀動脈成形術后心絞痛、冠狀動脈旁路術后心絞痛等最近提出的心絞痛類型。
（二）心絞痛的臨床表現
（1）臨床癥狀：心絞痛以發作性胸痛為主要臨床表現，疼痛特點有以下幾點。
① 發作誘因：疼痛發生在勞累或情緒激動的當時，而不是在一天勞累之后。疼痛發作經常因體力勞動或情緒激動，如焦急、生氣、過度興奮等所誘發，也可因為飽食、吸煙、寒冷、心動過速、休克等所誘發。
② 疼痛部位：主要在胸骨體上段或中段之后可累及心前區，有手掌般大小，經常放射至左肩、左臂內側達環指和小指或至頸、咽及下頜部。
③ 疼痛性質：胸痛通常為壓迫、發悶或緊縮感，也可有燒灼感，偶爾具有瀕死的恐懼感覺。
④ 持續時間：疼痛出現后常逐步加重，然后在3～5分鐘內慢慢消失，一般在停止原來誘發癥狀的活動后即緩解。舌下含服硝酸甘油可以在數分鐘內緩解。
（2）體征：心絞痛患者平常沒有異常體征。心絞痛發作時常見心率增快，血壓升高，表情焦慮或出冷汗，有時可有第三心音或第四心音奔馬律。
（三）心絞痛嚴重度的分級
根據加拿大心血管病學會分類分為4級。
Ⅰ級：一般體力活動不受限，只在強、快或長時間勞累時發生心絞痛。
Ⅱ級：一般體力活動輕度受限，快步走、登樓一層以上或爬山，都可引起心絞痛。
Ⅲ級：一般體力活動明顯受限，步行1個街區、登樓一層可引起心絞痛。
Ⅳ級：一切體力活動均引起不適，靜息時可發生心絞痛。
三、心肌梗死的概念與臨床表現
（一）心肌梗死的概念
心肌梗死是指心肌的缺血性壞死，是在冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌發生嚴重而持久的急性缺血。臨床表現有持久的胸骨后劇烈疼痛、發熱，白細胞計數與血清心肌酶增高及心電圖進行性改變；可發生休克、心律失常或心力衰竭，屬于冠心病的嚴重類型。
（二）心肌梗死的臨床表現
心肌梗死的臨床表現和心肌梗死的大小、部位、側支循環情況密切相關。
心肌梗死發生前通常有先兆。有50%～81.2%的患者在發病前數日有乏力、胸部不適，活動時出現心悸、氣急、煩躁、心絞痛（圖1-17）等前驅癥狀，其中以新發生心絞痛或者原有心絞痛加劇最為突出。心絞痛發作較以往頻繁、持續時間長，服用硝酸甘油效果差。疼痛時常伴有惡心、嘔吐、大汗和心動過速，嚴重心律失常，血壓大幅度波動等。
圖1-17 心絞痛
（1）臨床癥狀
① 疼痛：是最先出現的癥狀，多發生在早晨，疼痛部位和性質與心絞痛相同，但通常無明顯誘因，持續時間長，程度較重，可達數小時或數天，休息或含用硝酸甘油片大多不能緩解。患者常有煩躁不安、出汗、恐懼或伴有瀕死感。
② 全身癥狀：有發熱、心動過速、白細胞計數升高以及血沉增快等，常由壞死物質吸收所致。通常在疼痛發生后24～48小時內出現，程度與梗死范圍常呈正相關。
③ 胃腸道癥狀：疼痛劇烈時往往伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，和迷走神經受壞死心肌刺激以及心排血量降低而致胃腸道組織血液供應不足有關。
④ 心律失常：有75%～95%的患者出現心律失常，多發生在發病1～2周內，而且以24小時以內最為常見。可伴有乏力、頭暈、昏厥等癥狀。心律失常以室性心律失常最為多見，其次為房室傳導阻滯和束支傳導阻滯。
⑤ 低血壓和休克：休克多在發病后數小時至1周內發生，大約見于20%的患者，主要是心源性，為心肌廣泛（40%以上）壞死，心排血量急劇降低導致。患者主要表現為煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快，大汗淋漓，尿量減少（每小時少于20毫升），收縮壓低于80mmHg，神志遲鈍，甚至昏厥。
⑥ 心力衰竭：主要是急性左心衰竭，發生率為32%～48%，通常發生在最初幾天內。患者可出現呼吸困難、咳嗽、發紺、煩躁等癥狀，嚴重者可出現肺水腫，隨后可發生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭的表現。
（2）體征：心肌梗死患者的心臟濁音界可輕度至中度增大，心率多加快；心尖區第一心音減弱，心尖區可出現粗糙的收縮期雜音或伴有收縮期中、晚期喀喇音；可發生各種心律失常。也可以出現休克或心力衰竭等相關的體征。幾乎所有的心肌梗死患者都有血壓降低。