病例3　病毒性肝炎（慢性、重型、乙型）

【病歷匯報】

病情　患者男性，44歲，自覺“感冒”后出現皮膚和鞏膜黃染、乏力、食欲下降、腹脹病程19天，神志模糊1天入院。外院抗感染及護肝治療，病情未見明顯緩解，黃疸進行性加深。既往有吸煙史十余年，否認結核等病史。患者13歲時發現乙肝，未予重視，也未規范治療，住院前間斷服用阿德福韋酯抗病毒。

護理體查　體溫（T）36.4℃，脈搏（P）82次/分，血壓（BP）123/83mmHg，呼吸（R）18次/分。神志模糊，全身淺表淋巴結無腫大，可見肝掌及蜘蛛痣。皮膚、鞏膜重度黃染，雙肺聽診呼吸音清，可聞及散在的濕啰音，腹部稍隆起，有明顯壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫。定向力異常，計算力下降，撲翼樣震顫陽性。

輔助檢查　主要實驗室陽性檢查結果見表1-5。

入院診斷　病毒性肝炎（慢性、重型、乙型），肝性腦病，自發性腹膜炎。

目前主要的治療措施　抗感染：亞胺培南靜脈滴注；抗病毒：恩替卡韋片口服；保護胃黏膜：泮托拉唑靜脈滴注；支持治療：人血白蛋白、新鮮血漿支持治療，行結腸透析術、血漿置換術與分子吸附再循環系統（MARS）交替進行治療；心電監護，準確記錄24h尿量。

護士長提問

什么是重型肝炎肝衰竭？應如何分類？

答：重型肝炎是病毒性肝炎中最嚴重的一種類型，病死率高。根據病理組織學特征和病情發展速度，重型肝炎肝衰竭可分為四類。

（1）急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）　起病急，發病2周內出現以Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。

（2）亞急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）　起病較急，發病15天至26周內出現肝衰竭癥候群。首先出現Ⅱ度以上肝性腦病者，稱為腦病型；首先出現腹水及其相關癥候（包括胸水等）者，稱為腹水型。晚期可有難治性并發癥，如腦水腫、消化道大出血、嚴重感染、電解質紊亂及酸堿平衡失調。白細胞升高，血紅蛋白下降，低血糖，低膽固醇，低膽堿酯酶。一旦出現肝腎綜合征，預后極差。本型病程較長，常超過3周至數月。容易轉化為慢性肝炎或肝硬化。

（3）慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）　是在慢性肝病基礎上出現的急性肝功能失代償。

（4）慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）　是在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退導致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現的慢性肝功能失代償。

患者發現乙肝31年，皮膚、鞏膜嚴重黃染，可見蜘蛛痣、肝掌，入院時已發生肝性腦病，診斷為慢加急性肝衰竭。

慢性重型肝炎可分為幾期？患者屬于哪一期？

答：慢性重型肝炎分為早期、中期和晚期。

（1）早期　符合急性肝衰竭的基本條件，如嚴重的全身及消化道癥狀，皮膚、鞏膜黃疸，迅速加深，病程持續半年以上，肝脾腫大，并有蜘蛛痣及肝掌。但未發生明顯的腦病，亦未出現腹水。血清膽紅素>171μmol/L，凝血酶原活動度為40%～30%，或經病理證實。

（2）中期　有Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向（出血點或瘀斑），凝血酶原活動度為20%～30%。

（3）晚期　有難治性并發癥如肝腎綜合征、消化道出血、嚴重出血傾向（注射部位瘀斑）、嚴重感染、難以糾正的電解質紊亂或Ⅱ度以上肝性腦病、腦水腫，凝血酶原活動度低于20%。

患者皮膚、鞏膜重度黃染，蜘蛛痣，有肝掌，伴肝性腦病、明顯腹水、出血傾向，凝血酶原活動度低于30%，屬于慢性重型肝炎中期。

什么是肝性腦病？如何分期？患者屬于哪一期？

答：肝性腦病又稱肝昏迷，是由嚴重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎，中樞神經系統功能失調的綜合征，主要臨床表現是意識障礙、行為失常和昏迷。按照昏迷深淺程度，通常將肝昏迷分為四度。

①Ⅰ度：輕度性格改變，欣快，激動或淡漠少言，舉止反常，應答尚正確，有時吐字不清。

②Ⅱ度：精神錯亂，意識模糊，定向力、理解力、計算力減退，出現撲翼樣震顫，腱反射亢進，肌張力增加。

③Ⅲ度：以昏迷和嚴重的精神錯亂為主，并有幻覺，仍有撲翼樣震顫，四肢被動運動，常有抗力，腦電圖明顯改變。

④Ⅳ度：昏迷，神志完全喪失，不能喚醒，深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔散大。

患者入院時意識模糊，定向力、理解力、計算力減退，撲翼樣震顫陽性，屬于Ⅱ度肝昏迷，經積極抗肝昏迷治療后恢復。

如何檢查撲翼樣震顫？

答：撲翼樣震顫又稱肝震顫，囑患者雙臂平伸，肘關節固定，手牚向背側伸展，手指分開時，可見到雙手向外側偏斜，掌指關節、腕關節，甚至肘關節與肩關節出現急促而不規則的撲翼樣抖動，可囑患者握醫師手1min，可感到患者手的抖動。

什么是肝臭？

答：肝病患者呼出的氣體或尿液散發的一種爛蘋果和臭雞蛋的混合氣味或為魚腥樣帶有芳香甜味的臭氣即是肝臭。肝臭是嚴重肝病患者，特別是肝昏迷患者在肝功能衰竭時的一種特征。

因肝功能嚴重損害，蛋氨酸經消化和細菌作用后，除釋放氨以外，還可生成二甲基硫化物與甲基硫醇，后兩者在體內潴留，并通過呼吸或排尿散發出一種特殊氣味。由于體內硫醇類物質從肺內排出所致，所以肝病患者呼氣時呈特殊甜酸味。

什么是人工肝治療？

答：（1）定義　人工肝是借助體外機械、化學或生物性裝置，暫時及部分替代肝臟功能，從而協助治療肝功能不全、肝衰竭或相關疾病的方法。它與一般內科藥物治療的主要區別在于，前者主要通過“功能替代”治病，后者主要通過“功能加強”治病。由于人工肝以體外支持和功能替代為主，故又稱人工肝支持系統（artificial liver support system，ALSS）。

（2）分型　人工肝目前根據其組成和性質主要分為三型。

①非生物型：又稱物理型，主要通過物理或機械的方法和（或）借助化學方法進行治療，包括血漿置換（plasma exchange，PE）、血液/血漿灌流、血液濾過（HF）、分子吸附再循環系統（MARS）。

②生物型：指將同種或異種動物的肝臟、組織或細胞置入生物反應器內與其他一些特殊材料共同構筑人工肝支持系統。但由于生物性人工肝問題多，遠沒有達到臨床的需要。

③混合型：是由生物型和非生物型人工肝共同組合的混合型支持系統。目前人工肝的治療仍以物理性為主。

（3）人工肝臨床意義

①提高重型肝病患者的生存率與臨床治療效果。

②控制病情進展，促進肝細胞的再生。

③內科、外科之間的橋梁作用：等待供肝，實現肝移植（肝移植手術前后的過渡）。

什么是血漿置換治療？有什么特點？

答：（1）定義　血漿置換為一種常用的人工肝技術。經典的方法是將患者的血液抽出來，分離血漿和細胞成分，棄去血漿，而把細胞成分以及所補充的白蛋白、血漿及平衡液等回輸體內，以達到清除致病介質的治療目的（圖1-3）。

（2）特點　

①可以清除小分子、中分子及大分子物質，特別對與蛋白結合的毒素有顯著作用。

②對肝功能衰竭中常見的電解質紊亂和酸堿平衡失調有一定糾正作用，但遠不及血液透析和血液濾過。對水負荷過重的情況無改善作用。

③采用這種方法需要大量血漿，能補充人體必要的大量蛋白、凝血因子等必需物質，但多次大量輸入血漿等血制品，有感染各種新的病毒性疾病的可能。

④適用于各種重型肝炎患者。

⑤置換液以新鮮冷凍血漿（FFP）為主，可加部分代替物如右旋糖酐-40、羥乙基淀粉等。

什么是MARS治療？有什么優點？

答：（1）定義　分子吸附再循環系統（MARS）由白蛋白再循環系統、活性炭、樹脂和透析等部分組成，能清除脂溶性毒素、水溶性毒素及與白蛋白結合的大分子、中分子、小分子毒素，同時對水、電解質和酸堿失衡有較好的調節作用（圖1-4）。分子吸附再循環系統包括三個循環：血液循環、白蛋白循環和透析循環。

（2）MARS的優點　其優點在于中間蛋白、血漿不與活性炭及陰離子樹脂接觸，不會發生凝血因子和蛋白質的吸附和破壞，不會丟失肝細胞生長因子及其他營養成分，具有血液動力學穩定、持續去除中小分子毒素及糾正電解質紊亂的優點。MARS人工肝主要用于改善重型肝炎肝性腦病的肝功能，改善血液動力學及肝臟的合成功能，對于肝腎綜合征有較好的治療效果。

肝性腦病患者性格、行為異常具體有哪些表現？存在哪些風險？

答：肝性腦病前驅期患者常表現輕度性格改變和行為異常，存在患者走失、傷人、自傷、跌倒/墜床等風險。

輕度性格改變一般表現為欣快激動或淡漠少言。接診重型肝炎患者時，護理人員應與家屬多溝通，了解患者性格特征，起病以來的精神狀況、心理狀態。護理過程中關注細節表現，由沉默內向型突然轉變為外向喜言、興奮或由外向熱情開朗型轉為內向淡漠，伴有吐詞不清、言語遲緩等，均提示患者可能進入肝性腦病前驅期。行為異常表現為衣冠不整或隨地便溺，舉止反常，嚴重者可出現傷人或自傷，護理人員應立即通知醫師進行抗肝昏迷治療，同時需加強安全護理。

患者入院時給予單間隔離，避免傷及其他患者，醫務人員守護床旁，經積極抗肝昏迷處理后患者神智轉清，性格行為恢復正常。

患者入院時的首要護理問題是什么？目標是什么？采取了哪些護理措施？

答：（1）首要護理問題　即抗肝昏迷。

（2）護理的目標　減輕患者痛苦，預防墜床、傷人、走失等并發癥，提高患者舒適度。

（3）具體護理措施

①防治腦水腫，嚴格按照醫囑甘露醇和甘油果糖交替執行，采用加壓方式加快甘露醇輸注速度。該患者入院時躁動明顯，為了保障輸液通暢，給予右上肢貴要靜脈導管置管，確保甘露醇流速。

②躁動時專人護理，24h陪伴，防墜床，防走失。躁動明顯時使用約束帶，每小時巡視，觀察肢端血運，防勒傷。

③遵醫囑暫禁食蛋白，給予稀飯、青菜湯等流質、半流質飲食。

④抗感染。醫囑使用亞胺培南每8h 1次靜滴抗感染治療，遵醫囑按時執行，現配現用，密切觀察是否出現口腔真菌等二重感染。

⑤注意保持大便通暢，促進毒素排出。若患者躁動厲害，給予保留灌腸，灌腸時勿用堿性液（如肥皂水），而應使用酸性液，灌腸液中加入食醋30～50mg或乳果糖加以保留。服用乳酸菌沖劑時必須用低于60℃的溫開水沖服（以免高溫殺死乳酸菌）。

⑥根據醫囑及時復查電解質，了解患者血鈉濃度、鉀濃度，注意補鉀原則，特別是有低鉀而小便少的患者，切勿盲目執行醫囑。

⑦保持呼吸道通暢。患者有上消化道出血時，應將頭側向一邊，并及時清除口腔內積血。每班要更換鼻導管，預防醫院感染。

⑧患者嚴重低蛋白血癥，營養差，應協助其翻身，做好壓瘡高危護理，預防壓瘡。

（4）效果評價　通過配合醫師積極抗肝昏迷治療，患者神志轉清，未發生墜床等并發癥。

重型肝炎有哪些發病誘因？護理目標是什么？出院時如何指導患者預防重型肝炎發病？

答：（1）誘因　過度勞累、精神刺激、營養不良、妊娠、突然停用抗病毒藥等均是重型肝炎的發病誘因或加重因素。

（2）護理目標　患者堅持規范抗病毒治療，養成良好的飲食習慣，避免過度勞累，生活規律，保持情緒穩定。

（3）詳細指導

①避免過度勞累：了解患者工作性質、生活習慣、業余愛好等，指導患者待各項檢測指標完全正常后才能嘗試工作，首先采取半日工作形式，逐步適應后過渡到全日工作，避免重體力、高強度工作如建筑工、長途司機等。生活作息規律，每日午休30min至1h，避免熬夜。

②保持情緒穩定：評估患者性格特征、家庭社會關系處理狀況，內向型、暴躁型性格應強化教育，指導患者采取向好友、家人傾吐等適當方式說出顧慮，暴力、吵架或悶在心里等方式均對肝病不利。指導家屬關注患者情緒，正確引導其適度表達悲傷或激動、興奮等感情。

③養成良好的飲食習慣：以低脂、適量蛋白質、糖和豐富的維生素為基本原則，注意均衡飲食。飲食應清淡易消化，少用動物油，禁食肥肉，多吃植物蛋白如豆類。不要在食物中摻加調味劑、香料，禁食太冷、太熱的食物。肝硬化患者飲食應細膩，以免誘發胃腸道出血。

④規范抗病毒治療：患者住院前四處求醫，經常漏服抗病毒藥物，抗病毒治療不規范是其發病原因之一。出院時需再次強調規范抗病毒治療的重要性，出院后以長期電話、短信等形式隨訪，必要時可家訪，提高其治療依從性。

為什么入院時禁蛋白質飲食？要一直禁食蛋白質嗎？

答：肝臟具有代謝、合成、解毒、排泄等重要功能，是重要的消化臟器，當肝臟出現病變、功能明顯受損時，機體的代謝廢物會大量蓄積，使人體產生“中毒”癥狀，嚴重者出現意識障礙，即所謂的肝昏迷（又稱肝性腦病），而引起肝昏迷最重要的一種毒性物質稱為“氨”。

蛋白質在胃腸道內的消化過程中，總有一小部分未被消化，也有一小部分消化產物（如氨基酸）未被吸收，這部分物質在腸道菌的作用下產生一系列對人體有害的物質，如胺類、酚類、吲哚、硫化氫、氨和甲烷等，未吸收的氨基酸可發生還原性脫氨基作用，生成氨。患者入院時出現肝性腦病，如果繼續食用蛋白質飲食，將導致血氨濃度迅速增高，加重肝昏迷。因此，入院時醫囑飲食為禁蛋白質。通過一段時間治療后，患者神志轉清，肝功能較前好轉，給予優質低蛋白質飲食，滿足機體需要量，更有利于肝臟修復。

為什么醫囑用大量血漿靜脈輸注？輸注時需要重點觀察哪些內容？

答：重型肝炎患者因肝細胞大量壞死，肝臟合成凝血因子的功能顯著降低，出現凝血功能低下。患者入院時凝血酶原時間延長達24.23s，凝血酶原活動度僅24.81%，新鮮冰凍血漿中含有正常人幾乎所有的凝血因子，輸入血漿的目的是為了改善凝血功能，維持血漿膠體滲透壓、血容量、酸堿度的恒定，完成白蛋白運輸功能，促進肝臟修復。

輸注血漿時需注意如下幾點。

①血液領回病房后，須盡快輸注，不得退回。遇特殊情況，暫時不能輸注者，應立即送回輸血科寄存（15min內），標明寄存開始時間。切忌用非儲血冰箱存儲血液。

②嚴格執行輸血操作規范，輸血前再次由2人核對，確保輸血正確無誤。

③輸入之前后需用0.9%氯化鈉溶液（生理鹽水）沖管，用專用輸血器。

④對有過敏史的受血者，輸血前遵醫囑使用抗過敏藥物。

⑤輸血速度適宜。開始輸血時速度宜慢，15min后無不良反應可根據需要調整速度。

⑥加強巡視，保證輸血安全。輸注后的30min內嚴密觀察受血者生命體征和病情變化，仔細詢問和傾聽患者主訴，觀察有無輸血反應，有無皮膚瘙癢、發熱、呼吸困難等癥狀。

⑦發生輸血反應后，立即減慢或停止輸血，報告醫師、護士長及科主任，迅速查明原因，對癥處理，盡量避免對患者身體造成損害，將損害降至最低限度。

⑧如發生發熱反應，反應輕者，減慢輸血速度。若癥狀呈進行性加重，應停止輸血，保留輸血器、剩余血液備查。遵醫囑進行對癥處理：畏寒、發冷時，注意保暖；高熱時給予物理降溫或遵醫囑使用藥物治療。

⑨如果發生可疑溶血反應時立即停止輸血，更換輸血器，輸注生理鹽水；抽取患者血標本與血袋剩余血一并送輸血科檢驗；密切觀察腎區癥狀及尿液變化，遵醫囑給予吸氧、堿化尿液等對癥處理；對尿少、尿閉者，按急性腎衰竭處理，必要時行透析療法。

⑩患者或家屬有異議時，按有關程序對剩余血液、輸血器進行封存、送檢。

為什么醫師非常關注患者的凝血酶原活動度？

答：凝血酶原活動度（PTA）是反映肝臟損害程度最有價值的指標。凝血酶原活動度正常值為80%～100%，可以判斷肝細胞壞死的嚴重程度，PTA<40%是判斷重癥肝炎和肝硬化的主要指標。PTA<20%者提示預后不良。患者PTA為15.33%，病情危重，預后差。

患者的AFP高于正常值，為什么醫師認為該結果比較好？

答：AFP正常值為0～13.6ng/ml。肝炎活動和肝細胞修復時AFP有不同程度的升高。急性重型肝炎AFP升高時，提示有肝細胞再生，對判斷肝臟再生能力有幫助。所以醫師認為結果比較好，并非所有AFP升高者就認為是癌癥，但當AFP穩定持續升高，膽紅素正常，則要高度警惕肝癌的發生。應注意AFP升高的幅度、動態變化及其與ALT、AST的消長關系，并結合臨床及影像學檢查。

甘露醇與甘油果糖脫水治療，為什么甘露醇與甘油果糖交替進行？如何做好用藥護理？

答：甘露醇是單糖，在體內不被吸收，無代謝活性，絕大多數以原形從腎臟排出，是滲透性利尿藥。甘露醇降顱壓速度快，快速靜滴15min內出現降壓作用，30～60min達到高峰期，半衰期100min，最大副作用是腎功能損傷，大量電解質從尿液丟失，使血、電解質紊亂，停藥后會出現反彈，需要重復使用。甘油果糖為高滲性脫水劑，與甘露醇相比，本藥起效慢，不增加腎臟負擔，一般無腎臟損傷作用，緊急需要降顱壓的情況下其難以奏效，但它作用時間長，無反跳現象，可以與甘露醇交替使用。

應從以下幾個方面做好用藥護理。

①甘露醇需要快速靜滴，15min滴完125ml，如滴注速度慢，確認靜脈通暢，可以行加壓保證輸液速度，對長期需要脫水的患者可以行深靜脈置管保證輸液速度。

②確保輸液通路暢通，無外滲。患者如有疼痛、輸液不暢等應立即更換輸液部位。

③遵醫囑按時用藥，交替進行。

④密切監測生命體征，觀察病情變化。

⑤密切觀察尿量。留置導尿管者輸注結束及時打開引流，觀察腹部膨隆情況，避免膀胱過度充盈。

醫囑使用乳果糖溶液口服，如何做好用藥指導？

答：乳果糖口服溶液是治療肝性腦病的主要藥物，其主要作用是：抑制蛋白分解菌；促進腸內容物的酸化，從而使氨轉變成離子狀態；降低結腸pH并發揮滲透效應以導瀉；刺激細菌利用氨進行蛋白合成，改善氨代謝。可以通過多方面作用使血氨減少，從而起到治療肝性腦病的作用。用藥指導如下。

①乳果糖口服溶液預防肝昏迷的用量，口服，成人一次10ml，一日3次。可用于阻斷氨的吸收，減少內毒素的蓄積和吸收，使患者血氨降低。

②如服用過程中，出現腹瀉或者大便明顯較以往增多，告知醫師是否需要減量或者換用其他類藥物。

③乳果糖口服溶液用于治療肝昏迷及昏迷前期的劑量較高，糖尿病患者應慎用。

患者排便正常，為什么醫囑有結腸透析治療？如何進行治療指導？

答：結腸透析不只是清除積存在腸道壁上的宿便，還可將腸源性內毒素等有害物質清除出人體，建立起一個清潔、有效的結腸內環境，避免口服抗生素所引起的腸道菌群失調，調整機體水、電解質和酸堿平衡。重型肝硬化腹水患者通過高滲性透析液進行透析，利用超濾脫水的方式，可逆向排除體內多余的水分，減緩腹水及水腫。

結腸透析治療前，做好解釋工作，告知患者結腸透析的目的、原理、治療過程中的配合技巧等。熟悉儀器性能，掌握操作技術，傾聽患者的主訴，觀察并發癥和不良反應。治療結束觀察患者排便情況，記錄生命體征。

患者已行一次MARS治療，治療前后落實了哪些護理措施？

答：（1）治療前護理

①患者及用物準備：告知患者MARS治療目的，指導患者治療過程中的配合技巧，邀請治療成功的患者進行現身說法，增強患者的信心，消除顧慮。做好儀器自檢、物資、材料、藥品、急救物品器械等的相應準備。

②上機前正確評估患者的病情：監測生命體征，了解心率、血壓、呼吸是否平穩，如果有心動過速、血壓偏低等低血容量表現，則需先擴容，糾正低血容量后再上機。躁動患者應考慮肌緊張、肢體運動等因素對無創血壓結果的影響，建議先鎮靜，待安靜后復測血壓。使用了甘露醇等脫水劑的患者應增加監測的頻率，待血壓平穩后上機會更安全。了解是否有消化道出血征兆，如黑糞、腹痛、腹瀉等。伴有活動性出血者原則上應先止血。

③術前了解各項檢查化驗指標，例如：a.凝血指標，尤其是凝血酶原時間（ACT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原活動度（PTA）以及彌散性血管內凝血（DIC）相關指標，以指導術中抗凝血藥的使用；b.了解出入水量，包括患者的尿量、進食進水量，以確定脫水量。

（2）治療后護理

①病情觀察：與病房護士嚴格交接班，持續心電監護，觀察生命體征、患者神志變化。

②人工肝留置臨時導管護理：觀察導管處是否妥善固定，穿刺點有無暴露，有無局部滲血及血腫形成，以及肢體是否有疼痛、腫脹等異常。指導患者取平臥位，限制導管側肢體活動，指導患者床上大小便，并保持不被尿液等污染。如發生污染需立即消毒更換敷料，如發生插管處滲血，需報告醫師緊急處理，根據滲血量選擇加壓包扎、局部或靜脈使用止血藥物等措施。

③飲食指導：指導患者合理飲食。MARS術后患者血液膽紅素、內毒素等有毒物質可暫時下降，全身中毒癥狀及食欲有不同程度的改善，突然進食過多，攝入過多的蛋白質可引起血氨升高、肝昏迷及消化道出血。指導家屬限制其飲食入量，控制蛋白質攝入，進高維生素的清淡易消化飲食，少量多餐，溫度適宜。

患者神志轉清后擬進行一次血漿置換治療，治療前后有哪些護理措施？

答：（1）治療前護理

①心理護理：患者病情危重，治療前與患者家屬進行有效溝通，告知病情、治療方法、目的、治療中可能出現的不良反應及處理、后預期效果等，取得家屬理解和配合。

②飲食護理：神志轉清后應當進食低蛋白飲食，每日蛋白攝入量<30g，治療當天予高熱量、高維生素、易消化的早餐。盡量鼓勵清醒的患者進食早餐以提高術前應激能力，避免低血糖、低血壓的發生。

③置管處的觀察：定期查看股靜脈置管是否通暢固定、有無感染征象。肝性腦病者為防止患者治療過程中出現躁動，穿刺側肢體需做好約束。

（2）治療后的觀察及護理

①病情觀察：與人工肝治療醫師床頭交接，查看生命體征，密切觀察患者意識變化，注意患者是否轉清醒或肝性腦病加重。注意觀察穿刺部位滲血情況、口腔牙齦有無出血及有無皮下瘀斑、血尿、血便等，及時發現出血傾向，避免消化道大出血等嚴重并發癥的發生。

②飲食與休息指導：患者血漿置換治療后食欲好轉，指導患者少量多餐，限制蛋白質攝入，進食清淡、易消化的適口飲食。切忌暴飲暴食。絕對臥床休息，限制活動，減輕肝臟負擔，以利肝細胞的修復。

如何護理股靜脈留置人工肝導管？

答：（1）股靜脈置管護理　根據患者情況，選擇了股靜脈留置單針雙腔中心靜脈導管，是人工肝治療專用通道，不可作為輸液通路（圖1-5）。治療結束人工肝室護士應向病室護士詳細交接患者治療中的情況，每日巡查帶管患者。囑患者減少活動，避免置管側肢體受力，避免彎曲、牽拉導管。病室護士需加強維護管理，每班密切觀察局部是否有敷料松脫、滲濕、污染、穿刺點暴露、管路固定不牢固、松動等現象，向患者及家屬詳細宣教有關導管相關感染知識，如有異常及時重新消毒、包扎，根據暴露程度可預防性應用抗菌藥物。部分患者因嚴重低蛋白血癥、凝血功能顯著降低，局部易滲血，建議局部應用凝血酶原粉劑等止血藥物，采用多層紗布覆蓋穿刺點，紗布四周均需用膠帶固定密閉，24h更敷料，如有滲濕及時更換。如滲液量仍較多，可建議拔管。如有發熱紅腫，需抽血培養，拔管導管做導管尖端培養。

（2）拔管后的護理

①拔管后局部加壓包扎，按壓部位要準確，用力稍大。

②絕對臥床休息，8h內減少穿刺側肢體活動，如凝血功能差的患者逐步延長時間，避免增加腹壓的動作，如用力咳嗽、排便等。定時觀察穿刺側肢體皮膚溫度，有無腫痛、足背動脈搏動，如有出血局部加壓包扎止血。如24h內仍然滲血，建議拔管。 

目前患者最可能發生的嚴重并發癥是什么？如何護理？

答：重癥肝炎病情復雜多變，其并發癥更是造成患者死亡的主要原因。及時發現其先兆癥狀以及采取有效的治療措施是提高重癥肝炎患者存活率的關鍵，重癥肝炎合并肝性腦病、消化道出血、電解質紊亂及酸堿平衡失調等為多見。

（1）肝性腦病

①對于重癥肝炎患者要加強巡視。嚴密觀察病情，注意神志、瞳孔、意識變化，測量生命體征及尿量。如出現高熱、抽搐、嘔吐等癥狀及時報告醫師并采取相應護理措施。

②對興奮、躁動不安患者設專人護理或加用安全床欄等保護措施，防止墜床等意外事故的發生。

③將昏迷患者的頭偏向一側，吸出口腔分泌物，保持口腔清潔。

④飲食護理：肝昏迷期嚴格限制蛋白質攝入，必要時禁食蛋白質，防止血氨增高以免加重病情。恢復期鼓勵患者進食高熱量、易消化、維生素豐富的清淡飲食。

⑤積極清除腸道內有毒物質，減少血氨的產生和吸收，改善肝昏迷。

⑥觀察用藥反應，準確記錄24h出入量。

⑦加強皮膚護理，由于重癥肝炎患者大多有皮膚干燥、瘙癢表現，保持床鋪平整、舒適。應給予翻身、防壓瘡等護理措施。

（2）消化道出血　可由于曲張的食管、胃底靜脈因食物粗糙、腹內壓增高或化學性刺激而突然破裂所致，也可由胃腸道黏膜廣泛出血引起。常表現為大量嘔血或黑糞。需采取的措施：①絕對臥床休息，穩定情緒，解除緊張恐懼心理；②準確測量血壓、脈搏，正確估計出血量及出血部位；③嚴密觀察出血傾向，注意嘔吐物、排泄物顏色、性質等，發現異常及時報告醫師并留取標本送檢；④保持呼吸道通暢，防止窒息發生；⑤迅速建立靜脈通道補充血容量并止血。

（3）電解質紊亂及酸堿平衡失調　肝病患者多數有厭食、嘔吐、腹瀉表現，腹水者使用利尿藥等而導致鉀、鈉、鈣、鎂等的濃度偏低。需采取的措施：①熟悉各項化驗結果，結合病情變化，發現異常及時報告醫師作出對癥處理；②指導患者正確調節飲食，控制電解質失調；③對嚴重酸堿平衡失調導致多臟器病變時，應密切觀察病情，及時記錄，為醫師提供信息，爭取及時、迅速、有效的搶救。

患者有哪些潛在護理并發癥？如何預防？

答：（1）潛在護理并發癥　主要有壓瘡、墜床意外等。

（2）壓瘡的預防

①動態評估全身皮膚情況。高危患者懸掛“壓瘡高危”標識，開“防壓瘡危”囑。

②保持床單清潔，無潮濕、碎屑、皺褶。

③每班觀察壓瘡易患部位，如背部及骶尾部皮膚情況，如局部皮膚顏色、溫度、質地、清潔度、感知和完整性等。

④每日用溫水清潔背部及其他部位，用小毛巾依次擦凈患者頸部、肩部、背部、骶尾部及臀部，保持皮膚干燥清潔。

⑤擺放患者體位時，盡量避免紅斑區域受壓。也可使用減壓裝置，如充氣氣墊床，在骨隆凸處及易受壓部位墊水墊、枕芯、棉墊，使用減壓敷料。

⑥避免將患者直接放置在醫療器械上，如管路、引流設備或其他異物上。

⑦不要讓患者留在便盆上太久。

⑧指導患者及家屬有效預防壓瘡，如勤翻身，翻身時動作敏捷，避免拖、拉、拽。

⑨記錄體位變換的方案，明確記錄所采用的頻次和體位，評估體位變換方案的結果。

（3）墜床的預防

①定期檢查病房設施，保持設施完好，杜絕安全隱患。

②指導患者絕對臥床休息，使用床欄，護理人員協助其完成生活護理。

③懸掛“墜床高危”標識，提醒每班醫務人員加強安全管理。

④動態評估患者病情，出現神志異常應重點防范，24h守護。

⑤做好健康宣教，增強患者及家屬的防范意識。

患者是否需要進一步檢查？下一步的檢查有哪些？

答：為了解患者有無肝硬化及硬化程度，可行肝臟CT。患者飲食差，可行胃鏡，了解胃部情況，如有無胃炎等。患者抵抗力差，絕對臥床，可行胸部X線片，了解有無肺部感染。

如何做好患者的出院指導？

答：出院指導主要包括飲食、休息與活動、用藥、復診等。出院后可通過電話、信息、家訪等多種方式進行隨訪，提醒患者及時復診，協助解決疑難問題，督促患者按時服藥，提高患者治療的依從性。

（1）飲食　囑其飲食宜清淡，宜多進食富含纖維素和維生素的新鮮蔬菜，病情好轉，即應逐步增加蛋白質的攝入，高蛋白飲食包括植物蛋白和動物蛋白，如豆制品、牛肉、雞肉、魚肉等。應少食辣、咸食物，如豆腐乳、腌制品等亞硝酸含量高的食物，不宜多食用罐頭食品、油炸及油煎食物、方便面和香腸。罐頭食物中的防腐劑、食物色素等會加重肝臟負擔。油炸、油煎食物屬高脂肪食物，不易消化和吸收。

（2）活動　肝功能完全恢復正常前仍需多臥床休息。肝功能完全恢復后保持起居規律，避免熬夜，每日午休30min至1h。生活中可做些有氧運動，如打太極、步行。

（3）復查時間　囑出院后前3個月每月門診復查，以后逐漸延長為3個月，肝功能恢復較好，可逐漸延長復查時間，半年1次，不適隨診。

（4）抗病毒藥物服用指導　堅持規范抗病毒治療，堅持隨訪，切忌隨意更改劑量、換藥、停藥。

（5）復查項目　根據病情定期復查血常規、肝功能指標、凝血功能指標、病毒學指標等。

【護理查房總結】

病毒性肝炎（慢性、重型、乙型）是感染科常見病，治療時間長、費用高，具有傳染性，需長期抗病毒治療，護理人員正確掌握對這類慢性疾病的長期管理和護理，可有效降低復發率，減少并發癥，提高患者治療依從性，提高生活質量。

（1）指導患者及家屬掌握并采取有效措施，避免過度勞累、精神刺激、營養不良、突然停藥等重型肝炎的誘發因素，養成良好的飲食習慣，規范抗病毒治療，長期隨訪管理病情很重要。

（2）患者如出現食欲下降、乏力等不適時，告知家屬應考慮是否為肝病復發，應當及時就診，如誤認為是胃病發作、感冒等則可能延誤診治。