病例2　病毒性肝炎（慢性、輕度、乙型）

【病歷匯報】

病情　患者女性，22歲，因發現乙肝標志物陽性6年，乏力、食欲下降5天入院。患者起病以來無醬油樣小便，無陶土樣大便，精神睡眠尚可，食欲欠佳，由原來每餐2兩減至每餐半兩，體重減少1kg。既往史：原籍出生，無外地久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，無地方病或傳染病流行區居住史，無毒物、粉塵及放射性物質接觸史，生活較規律，無吸煙史，無飲酒史。無冶游史，無性病史。月經史：月經規律?；橛罚阂鸦椋瓷?，父母及愛人均體健。

護理體查　體溫（T）36.4℃，脈搏（P）82次/分，呼吸（R）22次/分，血壓（BP）123/83mmHg。發育正常，營養良好，神志清楚，平臥位，全身淺表淋巴結無腫大，未見肝掌及蜘蛛痣。皮膚、鞏膜黃染，聽診無雜音，腹部平軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未見觸及。

輔助檢查?。?）主要實驗室檢查陽性結果　見表1-2。

（2）胸部X線片　無異常。

（3）肝臟B超　無異常。

入院診斷　病毒性肝炎（慢性、輕度、乙型）。

目前主要的治療措施　

（1）抗病毒　恩替卡韋片口服。

（2）護肝　谷胱甘肽靜脈滴注。

（3）保護胃黏膜　泮托拉唑靜脈推注。

護士長提問

什么是乙型肝炎Dane顆粒？它有哪些特點？

答：Dane顆粒是乙型肝炎病毒大球形顆粒，乙型肝炎患者血清中存在的三種病毒顆粒（大球形顆粒、小球形顆粒和管形顆粒）之一，因1970年Dane首先在乙型肝炎患者血清中發現而得名。Dane顆粒是具有感染性的完整的乙型肝炎病毒顆粒，呈球形，直徑為42nm，具有雙層衣殼。其外衣殼相當于一般病毒的包膜，由脂質雙層與蛋白質組成，乙型肝炎病毒的表面抗原即鑲嵌于此脂質雙層中。用去垢劑去除病毒的外衣殼后，可暴露直徑為27nm的二十面體核心結構，核心的表面為病毒的內衣殼，內衣殼蛋白為乙型肝炎病毒核心抗原（hepatitis B core antigen，HBcAg）。HBcAg經酶或去垢劑作用后，可暴露出e抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）。HBeAg可經肝細胞分泌而存在于血清中，而HBcAg僅存在于感染的肝細胞內，一般不存在于血液循環中。病毒核心內部含病毒的雙鏈DNA分子、DNA聚合酶等。目前認為Dane顆粒即為完整的HBV。

乙型肝炎的流行病學特點有哪些？

答：（1）傳染源　乙肝的傳染源主要是乙肝病人和HBsAg攜帶者，其中以慢性乙肝肝炎病毒和HBsAg攜帶者最為重要。動物作為傳染源的意義不大。

（2）傳播途徑

①母嬰傳播：即母親在妊娠、分娩，以及分娩后的密切接觸等將疾病傳給小兒，我國人群中有40%～50%乙肝患者是因為母嬰傳播而感染。

②血液、體液傳播：即通過輸血、注射、共用剃須刀、血液透析、共用注射器吸毒等感染疾病。

③生活密切接觸、性接觸傳播：現已證實唾液、汗液、精液、陰道分泌物、乳汁等體液含有乙型肝炎病毒，通過生活密切接觸、性接觸導致的體液傳播亦是獲得乙型肝炎病毒感染的可能途徑。

（3）易感人群　人群對乙型肝炎病毒普遍易感，我國主要易感人群是全體新生兒和約40%的未感染者。人感染乙型肝炎病毒后可獲得持久的免疫力，其標志是血清中出現抗-HBs，免疫力的大小和持續性與抗-HBs滴度成正比。乙型肝炎病毒不同血清亞型之間可有交叉免疫，免疫后各亞型都能交叉保護，但與其他各型病毒性肝炎之間無交叉免疫。

（4）流行特征

①地區差異：按流行的嚴重程度分為低度、中度、高度三種流行地區。低度流行區乙型肝炎病毒攜帶率在0.2%～0.5%，以北美、西歐、澳大利亞為代表。中度流行區乙型肝炎病毒攜帶率在2%～7%，以東歐、地中海、日本、俄羅斯為代表。高度流行區乙型肝炎病毒攜帶率在8%～20%，以熱帶非洲、東南亞和中國為代表。我國乙型肝炎病毒總感染率為57.6%，鄉村高于城市，南部高于北部，西部高于東部。

②性別差異：男性高于女性。男女比值約為1.4∶1。

③無明顯季節性。

④以散發為主。

⑤有家族聚集現象。

⑥嬰幼兒感染多見。

如何分析乙肝六項化驗結果？

答：乙肝六項包括HBsAg和抗-HBs（HBsAb）、HBeAg和抗-HBe（HBeAb）、HBcAg和抗-HBc（HBcAb）。

（1）HBsAg和HBsAb　HBsAg陽性：表示HBV感染。HBsAb：為保護性抗體（表1-3）。

（2）HBeAg和HBeAb　HBeAg陽性：一般情況下意味著乙型肝炎病毒復制活躍。HBeAb陽性：意味著HBV大部分已被清除或抑制，傳染性隨之降低。

但是，因為病毒變異的原因，也有部分患者HBeAg始終不會出現陽性，因此，需要綜合乙肝病毒DNA載量等結果來判斷。

（3）HBcAg與HBcAb　見表1-4。

什么是黃疸？臨床上黃疸可分為哪幾類？

答：（1）定義　黃疸是指因膽紅素代謝障礙，致使血清膽紅素升高且大于34.2μmol/L，引起皮膚、鞏膜黃染。人的紅細胞壽命一般為120天。紅細胞死亡后變成間接膽紅素（IBIL），經肝臟轉化為直接膽紅素（DBIL），組成膽汁，排入膽道，最后經大便排出。間接膽紅素與直接膽紅素之和就是總膽紅素（TBIL）。上述任何一個環節出現障礙，均可導致膽紅素升高。

（2）分類

①按照血清膽紅素升高程度，黃疸分為輕度、中度、重度三類。

a.輕度黃疸：34.2～170μmol/L。

b.中度黃疸：170～340μmol/L。

c.重度黃疸：大于340μmol/L。

②按照黃疸發病機制分為溶血性黃疸、肝細胞性黃疸和阻塞性黃疸三類。

a.溶血性黃疸：由于紅細胞在短時間內大量破壞，釋放的膽紅素大大超過肝細胞的處理能力而出現黃疸。血清中膽紅素的增高以間接膽紅素為主。如新生兒黃疸、惡性瘧疾或因輸血不當引起的黃疸，都屬于這一類。

b.肝細胞性黃疸：由于肝細胞廣泛損害，處理膽紅素的能力下降，結果造成間接膽紅素在血中堆積；同時由于膽汁排泄受阻，致使血流中直接膽紅素也增加。肝炎、肝硬化引起的黃疸屬于這類。

c.阻塞性黃疸：膽汁排泄發生梗阻（可因肝內或肝外病變所致，常見的為膽道梗阻），膽中的直接膽紅素反流入血而出現黃疸。膽石癥、腫瘤等壓迫膽道導致的黃疸屬于這類?；颊咴V皮膚瘙癢，常見于此類。

慢性乙型肝炎的治療目標是什么？

答：醫學界對慢性乙肝防治總體目標的共識是：最大限度地長期抑制或清除乙肝病毒，以減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，延緩和阻止乙肝向肝硬化、肝癌等嚴重并發癥發展，從而改善乙肝患者的生命質量。

乙肝表面抗原（HBsAg）清除一直以來都被作為乙型肝炎抗病毒治療的最終目標及“治愈”標志。但是，由于乙肝病毒不只存在于肝臟，也存在于血液、骨髓以及其他臟器中?，F有的乙肝病毒藥物不能直接清除cccDNA，而須依賴機體的免疫系統，故目前乙肝抗病毒治療藥物的乙肝表面抗原清除率均不理想。有部分患者經積極抗病毒治療后，血清乙肝表面抗原檢測已呈現陰性，但接受化療或者肝臟移植后，乙肝出現復發，證實乙肝病毒難以被清除。全球權威專家達成共識：乙肝病毒難以清除，實現對病毒的控制才是符合臨床實踐的做法。

什么是乙型肝炎抗病毒治療的復發？

答：復發（relapse）指治療結束時出現病毒學應答，但停藥后HBV DNA重新升高或陽轉，伴有谷丙轉氨酶（ALT）和谷草轉氨酶（AST）升高，但應排除由其他因素引起的谷丙轉氨酶（ALT）和谷草轉氨酶（AST）升高。

什么是乙型肝炎抗病毒治療的耐藥？

答：耐藥（drug resistance）指在抗病毒治療過程中，檢測到和HBV耐藥相關的基因突變，稱為基因型耐藥（genotypic resistance）。體外實驗顯示抗病毒藥物敏感性降低，并和基因耐藥相關，稱為表型耐藥（phenotypic resistance）。針對一種抗病毒藥物出現的耐藥突變對另外一種或幾種抗病毒藥物也出現耐藥，稱為交叉耐藥（cross resistance）。

接診乙型肝炎患者該落實何種隔離措施？

答：在落實標準預防的基礎上實施接觸隔離。

為什么醫師診斷患者是慢性乙型肝炎而不是急性乙型肝炎？

答：判斷急性或慢性感染主要從兩方面進行區別：一是病程；二是臨床癥狀和體征。急性肝炎病程一般不超過半年，臨床表現為起病急、食欲減退、厭油、乏力、上腹部不適、肝區隱痛、惡心、嘔吐，部分患者畏寒發熱，繼而尿色加深，鞏膜、皮膚等出現黃疸。慢性肝炎是指病程超過半年或發病日期不明確而臨床有慢性肝炎表現者。患者雖然以前沒有發病，但是在6年前已經發現乙肝病毒標志物陽性，因此醫師診斷為慢性乙型肝炎。乙肝和丙肝可能發展為慢性肝炎，一般甲肝和戊肝極少發展為慢性肝炎。臨床表現為：乏力、畏食、惡心、腹脹、肝區疼痛等癥狀。病情較重者可伴有慢性肝病面容、蜘蛛痣、肝掌、脾大，肝功能可反復異?；虺掷m異常。

患者的首要護理問題是什么？目標是什么？采取了哪些護理措施？

答：（1）首要護理問題　遵醫行為差。

（2）護理目標　提升患者依從性，使其自覺遵從醫囑，按要求服用抗病毒藥物。

（3）護理措施　通過醫護合作指導教育后，目前患者表示準備堅持長期隨訪，遵醫囑接受抗病毒治療。主要護理措施如下。

①提供慢性乙型肝炎疾病宣教資料。

②介紹最新診療知識，介紹抗病毒治療的重要性。

③聘請感染病?？平淌谂e辦健康教育講座，現場答疑。

④提供醫院健康教育網，指導患者了解相關知識。

⑤請堅持長期抗病毒治療病情穩定的病友（自愿的前提下）開導患者及家屬。

⑥提供醫院長期隨訪聯系方式，方便患者隨訪。

目前醫師為患者選擇的抗病毒藥是什么？如何落實用藥護理？

答：患者HBeAg陽性，HBV DNA定量5.50×106  copies/ml，總膽紅素110.6μmol/L，醫囑予恩替卡韋0.5mg口服，每日1次。該藥是鳥嘌呤核苷類似物，對乙肝病毒多聚酶具有抑制作用。它能夠通過磷酸化成為具有活性的三磷酸鹽，三磷酸鹽在細胞內的半衰期為15h。通過與乙肝病毒多聚酶的天然底物三磷酸脫氧鳥嘌呤核苷競爭。恩替卡韋三磷酸鹽能抑制病毒多聚酶（逆轉錄酶）的所有活性：①乙肝病毒多聚酶的啟動；②前基因組mRNA逆轉錄負鏈的形成；③HBV DNA正鏈的合成?？诜盟幒螅撈繁谎杆傥?，0.5～1.5h達到峰濃度（C max）。每天給藥1次，6～10天后可達穩態，累積量約為2倍。

用藥護理重點強調以下幾點。

①服用劑量：每次0.5mg，每天1次。

②服用時間：空腹服用（餐前或餐后至少2h）。因為進食標準高脂餐或低脂餐的同時口服0.5mg恩替卡韋會導致藥物吸收的輕微延遲（從原來的0.75h變為1.0～1.5h），C max降低44%～46%，藥時曲線下面積（AUC）降低18%～20%。

③觀察不良反應：最常見的不良反應有頭痛、疲勞、眩暈、惡心。

④強調不能隨意停藥、改藥、更改劑量，否則可能會導致病情迅速惡化。

⑤強調在?？漆t師指導下服用，及時了解任何新出現的癥狀及合并用藥情況，即使出現耐藥現象，應在?？漆t師指導下更改治療方案，告知患者堅持長期隨訪管理，觀察疾病進展，觀察藥物療效、副作用及是否發生耐藥。

⑥告知服用恩替卡韋治療，并不能完全消除乙肝病毒的經性接觸或血液傳播的危險，仍需采取必要防護措施，如安全性行為、家屬接種乙肝疫苗等。

患者行肝臟B超檢查前后，護士如何進行檢查指導？

答：（1）首先告知B超檢查的意義　B超可以了解肝臟的大小、形態、結節，甚至血流情況。了解肝、脾的形狀、結構等是否有變化及門靜脈內徑寬度及有無肝纖維化、肝硬化、脂肪肝、肝臟實質性腫瘤、脾腫大等，為醫師決定治療方案提供依據。

（2）其次告知B超檢查的注意事項

①B超檢查前要空腹，并做好檢查前的腸道準備。腹腔的肝、膽、胰的B超檢查應空腹，避免胃腸食物和氣體對超聲波的干擾，保證膽囊及膽管等器官內有足夠的膽汁充盈，從而確保診斷的準確性。

②患者在做B超檢查前3日禁食牛奶、豆制品、糖類等易于發酵產氣食物，檢查前1天晚上吃清淡少渣飲食，食后禁食一夜，注意休息，檢查當日早晨需空腹禁食、禁水。另外，有些患者雖然沒有吃早餐，但在凌晨2～3時吃過東西，同樣會影響B超檢查效果。

③B超檢查中按醫師要求，積極配合。醫師常會要求患者“吸氣”，促使肺部氣體充滿，使膈肌向下移動，這樣才能更好地顯示肝臟、膽囊。

如何指導患者配合肝穿刺檢查？

答：為了解肝臟病變的程度和活動性，提供各型病毒性肝炎的病原學診斷依據，發現早期、靜止期或尚在代償期的肝硬化，判別臨床療效，醫師下一步準備進行肝穿刺檢查（圖1-2），檢查指導包括以下幾方面。

（1）首先，告知患者肝穿刺的方式、意義　肝臟穿刺活檢術是在B超或CT的定位和引導下，用細針穿刺病變部位吸取組織進行病理學檢查。主要用于各種肝臟疾病的鑒別診斷，如鑒別黃疸的性質和產生的原因，了解肝臟病變的程度和活動性，提供各型病毒性肝炎的病原學診斷依據，發現早期、靜止期或尚在代償期的肝硬化，判別臨床療效，尤其在確定肝纖維化嚴重程度方面是國際公認的“金標準”。此外，肝穿刺還可以用于診斷性治療，如肝膿腫穿刺排膿、肝囊腫抽液、肝癌瘤內注射藥物或無水乙醇等。現在普遍采用的Menghini一秒鐘肝穿刺法，方便安全，成功率高，且無明顯不良反應。

（2）告知患者肝穿刺術前的注意事項

①心理護理：告知患者不必緊張，肝穿刺用于臨床已有一百余年的歷史。近年來，由于穿刺器械和操作方法的改進，并制定了嚴格的適應證和禁忌證，使經皮肝穿刺活檢可取得較好的標本，安全性好。

②術前用藥：遵醫囑術前靜脈注射或肌注止血藥如維生素K1，每天1次，連用3天，預防出血。

③練習屏氣技巧：穿刺時醫師會要求患者屏氣，以便手術順利進行，所以，患者術前應練習屏氣技巧以配合手術。

（3）落實肝穿刺術后觀察與指導

①生命體征監測：術后護士需要監測患者生命體征變化，按時測量血壓、脈搏、呼吸、心率等，以及時發現病情變化，如有不適請立即告知醫務人員。

②絕對臥床休息：術后肝穿刺處給予腹帶加壓包扎6h，患者要絕對臥床休息24h，以預防穿刺處出血。

③腹痛及腹脹觀察及護理：輕微的腹痛一般是由于過度緊張、手術時局部創傷，以及麻醉藥濃度逐漸遞減所致。通過分散注意力、保持適當體位、放松腹肌、收聽輕音樂等，大多數患者可得到緩解。如出現肝區脹痛、鈍痛，少數為劇烈腹痛，需要警惕是否發生出血和穿破膽道，需立即告知醫師處理。

④排尿困難護理：部分患者術后由于體位和日常習慣等問題，會出現排尿困難，可給予腹部熱敷或讓其聽流水聲，以誘導排尿；若以上措施未能奏效，可實施導尿術。

⑤傷口的護理：保持傷口敷料清潔、干燥，出現滲液、滲血等情況需要及時請醫務人員消毒、更換，以避免手術傷口被污染。手術后當天勿淋浴。

⑥術后活動指導：臥床24h后解除腹帶，可下床活動，禁止屏氣及扭動軀干，1周內禁止劇烈運動及用力提重物等增加腹壓的動作。

如何指導患者飲食？

答：目前患者營養狀況良好，血清蛋白在正常范圍，沒有肝硬化，凝血功能正常，不需要太多的飲食禁忌，指導患者注意營養均衡，食物中的蛋白質、碳水化合物、脂肪、維生素、礦物質等要保持適當的比例。另外，少吃辛辣食品，適量進食新鮮蔬果。進食以少量多次為宜。

患者提出她以后是否可以生育？如果可以，需要注意哪些問題？

答：乙肝病毒感染者能否懷孕，主要由肝臟本身能否承受整個孕期和分娩過程的負擔所決定。目前患者B超未提示肝硬化，經治療肝功能明顯好轉。待肝功能完全恢復正常，HBV DNA陰轉，患者可考慮懷孕。需注意下列問題。

①孕前咨詢：準備懷孕前，應到醫院產科和感染病?？齐S訪咨詢并進行有關項目的檢查，以確定病情是否適合妊娠，預防懷孕后病情惡化。

②孕期處理：孕期應定期到醫院檢查，除了產科常規檢查外，需監測肝功能、乙肝病毒標志物、HBV DNA等指標的變化。必要時遵醫囑使用抗病毒藥物，盡可能減少母嬰傳播。

③分娩期監測：如果沒有產科指征，可選擇從陰道分娩，但要盡可能避免產程延長；如果有肝功能異常，要注意水、電解質、酸堿平衡及凝血功能的改變，以防止肝功能惡化及產后出血。剖宮產術不能降低乙肝的母嬰傳播。

④分娩后寶寶的預防：新生兒出生后，即可取臍血檢測胎兒乙肝兩對半及HBV DNA，以明確是否存在宮內感染。同時，立即肌注乙肝免疫球蛋白100U，每月1次，共3次。出生后24h內注射乙肝疫苗，1個月、6個月大分別注射第2針和第3針。喂養問題：母乳喂養有一定的危險性，由于乙肝病毒主要通過血液傳播，如果嬰兒口腔、咽喉、食管、胃腸黏膜等處有破損、潰瘍，母乳中的乙肝病毒就會由此進入血液循環，并可能誘發乙肝病毒感染。因此，乙肝產婦能否母乳喂養目前尚有爭議。

醫務人員發生乙肝病毒職業暴露后該如何處理？

答：應做好以下幾方面：局部傷口處理、醫院備案及咨詢上報、了解暴露源和暴露者化驗結果、預防用藥、癥狀觀察。

（1）局部傷口處理

①保持鎮靜。

②迅速、敏捷地按常規脫去手套。

③流動水沖洗。

④健側手立即從近心端向遠心端擠壓受傷部位，使部分血液排出，相對減少污染的程度，也可采取針刺處下垂利用重力排出少量血液的方式。注意：禁止對局部傷口擠壓。

⑤碘酊（碘酒）、乙醇消毒受傷部位。

（2）醫院備案及咨詢上報　按照醫院相關部門規定上報和咨詢，辦理工傷認定。

（3）了解暴露源和暴露者化驗結果　包括：乙肝全套或乙肝五項定量、HBV DNA定量、肝功能等指標。暴露者（醫務人員）要求在發生職業暴露后24h內進行乙肝全套或乙肝五項定量基線檢測。

（4）預防用藥

①如已知抗-HBs≥10mIU/ml者，可不進行特殊處理。

②如抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不詳，應立即注射乙肝免疫球蛋白（HBIg）200～400IU，并同時在不同部位（建議另一側上肢）接種乙肝疫苗（20μg），于1個月、6個月后分別接種第2針和第3針乙肝疫苗（各20mg）。

③如為HBsAg陽性，表明職業暴露前已感染乙肝病毒，需到感染病專科門診咨詢治療方案。

（5）癥狀觀察　需觀察是否有乏力、發熱，甚至皮膚、鞏膜黃染等癥狀，如出現以上癥狀立即到感染病科門診就診。

（6）隨訪監測　暴露后1個月、3個月、半年追蹤監測乙肝全套或乙肝五項定量。

家人有乙肝者，應如何做好家庭消毒隔離？

答：（1）用餐時使用公筷，患者的餐具定期消毒，可采取煮沸30min或者使用消毒柜消毒。

（2）如果患者有傷口，應及時包扎。被血液、體液污染的物品如果不需要重復利用，焚燒是最徹底的消毒方法，如果需要再利用，可采用1∶（100～200）含氯消毒液浸泡消毒30min。

（3）家人在接觸患者后用肥皂水洗手，如果有可能接觸到患者的血液、體液時應戴手套，操作完及時脫手套、洗手，不要戴著手套接觸其他地方，以免污染環境。

（4）地面、家具等物品一般情況下只需保持清潔，如果被患者的血液、體液等污染時需立即用1∶100含氯消毒液或者0.3%～0.5%過氧乙酸等消毒。

（5）患者的牙刷、剃須刀、指甲剪等有可能破壞皮膚、黏膜的用具，以及患者洗臉、沐浴的毛巾、面盆等洗漱用品需專用。

（6）乙肝病毒攜帶者和慢性乙型肝炎患者肝功能正常時期可以有性生活，但需要節制，并采用安全的方式，使用安全套。

（7）以下行為不會傳播乙肝病毒：同一辦公室工作（包括共用計算機等辦公用品）、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐、共用廁所，經吸血昆蟲（蚊、臭蟲等）傳播未被證實。

【護理查房總結】

乙型肝炎是感染科常見病，是可防可治性疾病。積極治療，及時長期抗病毒治療，能有效延緩或減少肝硬化、肝癌并發癥的出現，顯著提高患者的生活質量和延長壽命。

（1）抗病毒是最關鍵的治療，護理人員應鼓勵患者勇敢面對疾病，多與他們共同分享正面案例，提高患者治療信心?？剖铱赏ㄟ^定期電話或短信等隨訪方式，加強溝通，及時答疑，提高患者依從性。

（2）乙型肝炎是通過血液、體液傳播的傳染病，不是遺傳性疾病，在適宜時機懷孕，孕期密切觀察監測，必要時采取孕婦服用抗病毒藥、預防性注射乙肝免疫球蛋白、新生兒出生后立即接種乙型肝炎疫苗、注射免疫球蛋白等方式可有效阻斷母嬰傳播。對健康人群及時接種乙型肝炎疫苗，做好家庭消毒隔離，避免交叉感染對控制疾病傳播至關重要。

（3）做好患者宣教工作，提高長期自我管理意識，樹立正確對待該疾病意識。