病例4　病毒性肝炎（慢性丙型）

【病歷匯報】

病情　患者男性，40歲。因乏力、腹脹、肝區疼痛4周入院?；颊?6年前因乏力、食欲下降，谷丙轉氨酶異常住院治療，診斷為丙型肝炎。近15年肝功能反復異常，肝臟呈進行性腫大。無藥物過敏史，有輸血史。已婚，育有一子一女。

護理體查　體溫（T）36.5℃，脈搏（P）110次/分，血壓（BP）110/72mmHg，呼吸（R）18次/分。慢性肝病面容，右頸部及胸前見大片蜘蛛痣。肝臟肋下捫及3cm。心律齊，左肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，腎區無叩擊痛，全腹部無壓痛及反跳痛，四肢活動正常，雙膝反射正常，神經系統檢查正常。

輔助檢查

（1）主要實驗室檢查　見表1-6。

（2）肝膽脾B超　肝硬化、脾大、病理膽囊；腹部CT：①右肝后葉上段病灶：肝癌？②肝硬化、巨脾、食管-胃底靜脈曲張；③肝內多發囊腫。

入院診斷　病毒性肝炎（慢性丙型）、肝炎肝硬化（失代償期）、肝癌？

目前主要的治療措施　抗病毒：普通干擾素（IFN-α）3mU，隔日1次肌內或皮下注射，療程為24周，同時服用利巴韋林800～1000mg/d；護肝：谷胱甘肽靜滴；保護胃黏膜：泮托拉唑40mg靜滴；支持治療：白蛋白靜滴。

護士長提問

丙型肝炎病毒的特點有哪些？

答：丙型肝炎病毒是1989年經分子克隆技術發現的，1991年國際病毒命名委員會將其歸為黃病毒科丙型肝炎病毒屬。丙型肝炎病毒呈球形，其直徑為30～60nm，外有脂蛋白包膜。在病毒分類上屬于正鏈RNA病毒。丙型肝炎病毒對氯仿、乙醚等有機溶劑敏感，紫外線照射、100℃ 5min或60℃ 10h、20%次氯酸、35%甲醛（福爾馬林）（1∶1000）均可使丙型肝炎病毒失活。

丙型肝炎的流行病學特征有哪些？

答：（1）傳染源　急、慢性患者和無癥狀病毒攜帶者。

（2）傳播途徑

①經輸血和血制品傳播：曾是最主要的傳播途徑，輸血后肝炎70%以上是丙型肝炎。因抗-HCV陰性的丙型肝炎病毒攜帶供血員尚不能篩查，輸血仍有傳播丙型肝炎的可能，特別是反復輸血及血制品者。

②性傳播：與HCV感染者性交及有性亂行為者感染HCV的危險性較高。

③母嬰傳播：嬰兒感染HCV的概率明顯低于HBV。母親的IgG型抗-HCV可以通過胎盤進入到胎兒體內，因此6個月以內的嬰兒抗-HCV陽性并不一定代表HCV感染。應以HCV RNA陽性作為其HCV感染的依據。

④注射、針刺、器官移植、骨髓移植、血液透析：使用非一次性的注射器和針頭等。在某些地區，因靜脈注射毒品導致HCV傳播占60%～90%。

⑤生活密切接觸傳播：散發的HCV感染者中有40%無明確的輸血及血制品注射史，稱為社區獲得性，大部分由生活密切接觸傳播。

（3）易感人群　人類普遍易感?？?HCV并非保護性抗體。

（4）流行特征　全世界HCV感染者約1.7億人，平均感染率約3%，我國抗-HCV流行率為3.2%。其地區分布為，北方高于南方，中部高于東西部，最高省份為遼寧省，最低為上海市，農村略高于城市；其性別分布為，女性略高于男性；其年齡分布為，抗-HCV陽性率高峰區集中在15歲以上。獻血及單獻血漿人員抗-HCV陽性率常高于其他人群。丙肝有家庭聚集現象；多為散發，無明顯季節性和周期性，但可通過獻血員傳播造成暴發流行。

干擾素抗病毒治療的不良反應及處理方法如何？

答：干擾素（IFN-α）的主要不良反應有：流感樣癥候群、骨髓抑制、精神異常、甲狀腺疾病、食欲減退、體重減輕、腹瀉、皮疹、脫發和注射部位無菌性炎癥等。

（1）流感樣癥候群　表現為發熱、寒戰、頭痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射IFN-α，或在注射IFN-α的同時服用非甾體類消炎鎮痛藥，以減輕流感樣癥狀。隨療程進展，此類癥狀逐漸減輕或消失。

（2）骨髓抑制　如粒細胞絕對數≤0.50×109/L，血小板<30×109/L，則應停藥。對于中性粒細胞明顯降低者，可用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）或粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）治療。

（3）精神異常　可表現為抑郁、妄想癥、重度焦慮和精神病。其中抑郁是IFN-α治療過程中常見的不良反應，癥狀可從煩躁不安到嚴重的抑郁癥。因此，使用IFN-α前應評估患者的精神狀況，治療過程中也要密切觀察?？挂钟羲幙删徑獯祟惒涣挤磻ΠY狀嚴重者，應及時停用IFN-α。

干擾素治療的絕對禁忌證和相對禁忌證有哪些？

答：（1）絕對禁忌證　妊娠、有精神病史如嚴重抑郁癥、未能控制的癲、未戒斷的酗酒或吸毒者、未經控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病、治療前粒細胞<1.0×109/L、治療前血小板<50×109/L、器官移植者急性期（肝移植除外）。

（2）相對禁忌證　甲狀腺疾病、視網膜疾病、銀屑病、既往抑郁病史、未控制的糖尿病、未控制的高血壓病。

接診慢性丙型肝炎患者該落實何種隔離措施？

答：在標準預防基礎上落實接觸隔離。

為什么患者使用干擾素后出現了發熱？如何護理？

答：干擾素是人體受各種誘導物刺激而產生的一類具有多種生物活性的糖蛋白，是內源性致熱源的一種，具有抗病毒、免疫調節及抗增殖等作用。臨床用干擾素如聚乙二醇（PEG）干擾素α-2a，系通過DNA重組技術由含有高效表達人干擾素α-2a基因的大腸桿菌經發酵、分離和高度純化，并與聚乙二醇復合而成。絕大部分患者初次接受注射后，因干擾素作用于體溫調節中樞的體溫調定點，使調定點（溫閾）上升，體溫調節中樞必須對體溫加以重新調節發出沖動，并通過垂體內分泌因素使代謝增加或通過運動神經使骨骼肌陣縮，臨床表現為寒戰，產熱增多；另外可通過交感神經使皮膚血管及豎毛肌收縮，停止排汗，散熱減少。這一綜合調節作用使產熱大于散熱，體溫升高引起發熱。

注射干擾素后出現的發熱癥狀具有自限性。如體溫達39.5℃以上，給予藥物及物理降溫處理，如體溫低于39℃者應臥床、多飲水，體溫一般于5～7h后自行降至正常。

臨床常用的干擾素有哪些？使用干擾素時該采取哪些護理措施？

答：包括長效干擾素普通IFN-α、復合IFN和聚乙二醇（PEG）干擾素-α（PEG-IFNα）。干擾素抗病毒治療能清除或持續抑制體內的丙肝病毒，從而改善或減輕肝臟損傷，阻止其進展為肝硬化、肝衰竭或肝癌等。但開始治療期間患者會出現一系列流感樣不適癥狀，針對可能出現的不適反應做好以下措施。

（1）發熱　第1次注射后5～6h出現發熱，體溫>39℃時囑患者臥床休息，減少活動，注意觀察血壓、心率，鼓勵患者多飲水，并給予物理降溫（如冰袋降溫、乙醇擦?。?，降溫后30min復測體溫。保持床單位干燥、舒適，及時更換病員服及床單，避免著涼。

（2）飲食　給予清淡、易消化、高蛋白、富含維生素的飲食，少食多餐，加強口腔護理，使患者舒適，促進食欲。嚴禁喝酒，禁食辛辣食物，不食加工食品。

（3）休息　勞逸結合，不要過于勞累，保證足夠的睡眠和休息，飯后盡量臥床靜養1h，以增加肝臟供血量，培養肝臟的增生能力。生活有規律，適量運動，早晚堅持打太極拳，做養生功和短距離散步，保持樂觀情緒。

（4）白細胞、中性粒細胞減少　采用注射用重組人粒細胞-巨噬細胞刺激因子150μg/ml皮下注射，口服利血生，白細胞<1×109/L時應實行保護性隔離。

（5）心理護理　慢性丙型肝炎患者病程長，病情常反復，治療費用高，患者經濟負擔較重，容易產生焦慮、恐懼心理，護士應加強心理護理。

如何提高丙型肝炎患者抗病毒治療的依從性？

答：抗病毒治療的依從性是影響丙肝治療療效的一個重要因素。治療開始前醫師應向患者詳細解釋本病的自然病程，并說明抗病毒治療的必要性、抗病毒治療的療程、療效及所需費用等；詳細介紹藥物的不良反應及其預防和減輕的方法；告知隨訪復診頻次及復診的重要性；多給患者關心、安慰和鼓勵；通過家訪、電話或信息等方式了解患者治療狀態、提醒患者復診，從而取得患者的積極配合。

對獻血員篩查抗-HCV后，輸血就不會傳染丙肝了嗎？

答：通過嚴格篩查獻血員后通過輸血途徑傳播丙肝得到了有效控制，但由于抗-HCV檢測存在窗口期、抗-HCV檢測試劑的質量不穩定及少數感染者不產生抗-HCV，因此，無法完全篩出丙肝陽性者，大量輸血仍有可能感染丙肝。

醫務人員發生丙型肝炎病毒職業暴露后該如何處理？

答：醫務人員發生丙型肝炎病毒職業暴露后應采取以下處理措施。

（1）局部處理措施　立即實施局部傷口處理，與乙型肝炎職業暴露相同。

（2）評估暴露源　抽血檢測暴露源HCV RNA病毒載量。

（3）接觸者基線檢測與追蹤隨訪　職業暴露后24h內抽血檢測接觸者HCV感染情況。如果接觸者抗-HCV陰性，暴露后1個月、3個月、6個月需進行血清學追蹤，動態監測HCV感染情況。如果基線檢測時HCV RNA呈陽性，提示接觸者發生職業暴露前已經感染丙型肝炎，根據?？漆t師指導進一步治療與隨訪。如果接觸者基線檢測抗-HCV陰性，動態監測過程中出現HCV RNA陽轉，排除輸血、高危性傳播等其他丙型肝炎感染的情況下，提示接觸者職業暴露后發生了急性丙型肝炎感染，根據專科醫師指導規范抗病毒治療。

（4）上報　一旦發生職業暴露，應在接觸者個人健康檔案中記錄職業暴露發生的時間、地點及經過、暴露方式、暴露的具體部位及損傷程度、暴露源血源性病原體感染監測結果、暴露后處理方法及處理經過、暴露后最終結果，是否感染丙型肝炎，以及整個職業暴露事件費用負擔等。

【護理查房總結】

丙型肝炎是感染病科常見病，此病主要通過血液、體液傳播，及時積極抗病毒治療部分患者可獲得痊愈。

（1）丙型肝炎抗病毒治療療程長，副作用較大，需要在有經驗的醫師評估指導下安全用藥；在治療期間需及時評估療效，根據應答指導治療，并同時密切監控藥物的不良反應，盡量避免嚴重不良反應的發生。

（2）目前尚無有效的疫苗預防丙型肝炎，因此嚴格篩選獻血員，預防經皮和黏膜途徑傳播、性傳播、母嬰傳播等，做好消毒隔離措施。

（3）醫務人員應采取綜合措施提高丙型肝炎患者對治療的依從性。