第一章　病毒感染性疾病

病例1　病毒性肝炎（急性甲型）

【病歷匯報(bào)】

病情　患者女性，47歲，因尿渾黃15天、皮膚、鞏膜黃染10天于2011年5月4日步行住院。患者2011年4月20日開始無明顯誘因出現(xiàn)尿黃、稍感乏力、進(jìn)食后感惡心，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢、腹痛及陶土樣大便，當(dāng)時未予以重視，未行診治。2011年4月26日開始，患者開始出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，癥狀基本同前。遂入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查肝功能：總膽紅素（TBIL）153.3μmol/L，直接膽紅素（DBIL）125.7μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）430U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）441U/L，肝炎標(biāo)志物檢測抗HAV-IgM（+），診斷為“病毒性肝炎（甲型）”，予以相關(guān)治療后（具體藥物不詳），病情未見明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為求進(jìn)一步治療，遂入院就診。起病以來，無醬油樣小便，無陶土樣大便，精神、睡眠可，食欲欠佳，體重?zé)o明顯減輕。既往史：原籍出生，無外地久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，無地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活較規(guī)律，無吸煙史，無飲酒史。無冶游史，無性病史。患者半月前曾進(jìn)食生毛蚶。月經(jīng)史：既往月經(jīng)規(guī)律，已停經(jīng)半年。婚育史：適齡結(jié)婚，育有一子，家人均體健。

護(hù)理體查　體溫（T）36.7℃，脈搏（P）68次/分，呼吸（R）16次/分，血壓（BP）128/66mmHg（1mmHg=0.133kPa）。皮膚黏膜輕度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，無出血點(diǎn)，無瘀斑，無皮疹。鞏膜輕度黃染。腹部平坦，無腸型，無蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹壁柔軟，無壓痛、反跳痛。腹部未捫及包塊。膽囊未觸及，墨菲（Murphy）征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，無氣過水聲。

輔助檢查

（1）主要實(shí)驗(yàn)室陽性檢查結(jié)果　見表1-1。

（2）B超示肝臟彌漫性腫大。

入院診斷　病毒性肝炎（急性甲型）。

目前主要的治療措施　臥床休息；護(hù)肝（谷胱甘肽）；保護(hù)胃黏膜（泮托拉唑）；營養(yǎng)支持治療。

護(hù)士長提問

甲型肝炎病毒的特點(diǎn)有哪些？

答：甲型肝炎病毒（HAV）屬小核糖核酸病毒科嗜肝病毒屬，無包膜，呈球形二十面體，含單股正鏈RNA。負(fù)染后鏡下可見病毒有實(shí)心和空心顆粒兩種形態(tài)，實(shí)心者為完整病毒，具有傳染性；空心者則無傳染性，但具有抗原性。甲型肝炎病毒在體外抵抗力較強(qiáng)，耐酸、堿、乙醚和熱，60℃ 6h才能完全滅活，100℃ 5min可全部滅活。貝類（如牡蠣）中的甲型肝炎病毒在水中能存活數(shù)天至數(shù)月，置于4℃冰箱中，24～48h仍保持穩(wěn)定；在余氯含量1.5mg/L的水中1h仍存活，5%～8%甲醛和70%乙醇能迅速將其滅活。

甲型肝炎的流行病學(xué)特點(diǎn)有哪些？

答：（1）傳染源

①糞便：包括急性臨床患者和亞臨床感染者。急性患者在起病前2周和起病后1周從糞便中排出甲型肝炎病毒的數(shù)量最多，此時傳染性最強(qiáng)，至起病后30天仍有少部分患者從糞便中排出甲型肝炎病毒。

②血液：血液中甲型肝炎病毒主要出現(xiàn)在黃疸發(fā)生前14～21天，此期患者的血液有傳染性，有報(bào)道其可通過輸血傳播，但黃疸發(fā)生后患者血液通常無傳染性。

（2）傳播途徑　糞-口傳播是其主要傳播途徑，通過日常生活接觸、水和食物三種方式傳播。一般情況下，日常生活接觸傳播是散發(fā)性發(fā)病的主要傳播方式，因此在集體單位如托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校和部隊(duì)中甲型肝炎的發(fā)病率高。水和食物的傳播，特別是食用水生貝類（如毛蚶等）是甲型肝炎暴發(fā)流行的主要原因。

（3）易感性與免疫力　人群對甲型肝炎病毒普遍易感，兒童的亞臨床型感染病例比例要比成年人高。甲型肝炎病毒感染后可獲得持久免疫力。

（4）流行特征　甲型肝炎呈世界范圍內(nèi)分布，非洲、南美洲、中東、東南亞及我國發(fā)病率高，北美和北歐等發(fā)達(dá)國家發(fā)病率低。我國甲型肝炎流行區(qū)呈北高南低、西高東低、農(nóng)村高城市低的特點(diǎn)。時間分布上呈周期性、季節(jié)性，秋末冬初發(fā)病率高。人群分布方面，高流行區(qū)以低齡人群為主，其中嬰幼兒較多，5～14歲發(fā)病率高，14歲以后隨年齡增長而降低。低流行區(qū)發(fā)病年齡后移，成人發(fā)病比例高。

甲型肝炎的臨床癥狀有哪些？有哪些分型？

答：甲型肝炎初期，患者會出現(xiàn)疲乏無力、不思飲食，小便顏色加深，有時伴有發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重時鞏膜、皮膚發(fā)黃。臨床分為顯性感染和無臨床癥狀的隱性感染兩種類型。成人多表現(xiàn)為顯性感染，兒童或老年人隱性感染多見。

（1）急性黃疸型

①潛伏期：甲型肝炎潛伏期為14～49天，平均30天。患者在此期常無自覺癥狀，但潛伏期后期，大約感染25天后，糞便中有大量甲型肝炎病毒排出。潛伏期患者傳染性最強(qiáng)。

②黃疸前期：起病急，急性患者發(fā)熱畏寒，體溫在38～39℃。平均熱程3天，少數(shù)達(dá)5日，全身乏力，食欲缺乏，厭油，惡心，嘔吐，上腹部飽脹感或輕度腹瀉。少數(shù)患者以上呼吸道感染癥狀為主要表現(xiàn)，尿色逐漸加深呈濃茶色。本期持續(xù)5～7天。

③黃疸期：自覺癥狀好轉(zhuǎn)，熱退后黃疸出現(xiàn)，可見鞏膜、皮膚不同程度黃染，肝區(qū)痛，肝臟腫大，有壓痛和叩擊痛，部分患者有脾腫大。本期可有短期糞便顏色變淺，皮膚瘙癢。肝功能明顯異常。本期持續(xù)2～6周。

④恢復(fù)期：黃疸逐漸消退，癥狀好轉(zhuǎn)以至消失，肝脾回縮到正常，肝功能逐漸恢復(fù)正常。本期持續(xù)2周至4個月，平均1個月。

（2）急性無黃疸型　較黃疸型少見。起病較緩，臨床癥狀較輕，僅表現(xiàn)乏力、食欲減退、肝區(qū)痛和腹脹等。體征多有肝腫大、輕壓痛和叩擊痛，脾腫大少見。轉(zhuǎn)氨酶升高。一般在3個月內(nèi)恢復(fù)。

（3）瘀膽型　主要是急性甲型肝炎引起的肝細(xì)胞裂解導(dǎo)致膽汁分泌下降，血液中膽紅素水平上升和膽酸濃度增加，引起黃疸和全身皮膚瘙癢。起病類似于急性黃疸型肝炎，但消化道癥狀較輕。該病病程較長，黃疸持續(xù)2～4個月。

本型為黃疸型肝炎的一種特殊表現(xiàn)，臨床特點(diǎn)是胃腸道癥狀較輕，發(fā)熱時間較長，肝內(nèi)梗阻性黃疸持續(xù)較久（數(shù)周至數(shù)個月），可有腹脹、皮膚瘙癢、一過性糞便顏色變淺，尿色深呈濃茶色，肝腫大、有壓痛。需與其他肝內(nèi)、肝外梗阻性黃疸鑒別。

（4）亞臨床型　部分患者無明顯臨床癥狀，但肝功能輕度異常。

（5）重型肝炎　該型較少見。成人感染甲型肝炎病毒者年齡越大，重型肝炎發(fā)病比例越高。

（6）暴發(fā)型甲型肝炎　本型占全部病例的0.1%～0.8%，病死率甚高，達(dá)50%。本型起病甚急，有發(fā)熱、食欲缺乏、惡心、頻繁嘔吐、極度乏力等明顯的消化道及全身中毒癥狀；黃疸逐漸加深，肝臟進(jìn)行性縮小，有出血傾向，中毒性鼓腸，肝臭，腹腔積液，急性腎功能衰竭，以及不同程度的肝性腦病表現(xiàn)，直至出現(xiàn)深度昏迷、抽搐。患者多因腦水腫、腦疝、消化道出血、肝腎功能衰竭等死亡，病程不超過3周。

患者入院后應(yīng)采取怎樣的消毒隔離措施？

答：應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上進(jìn)行接觸隔離（圖1-1）。

主要隔離措施如下。

①安置患者于單間病房或同種疾病患者同室。

②嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生制度。

③患者專碗、專筷，其他生活用品專用，避免到公共場所進(jìn)餐。

④患者排泄物、嘔吐物及吃剩的食物等，可用1200mg/L有效氯消毒液加蓋浸泡30min后傾倒，或倒入由次氯酸鈉機(jī)攪拌消毒的獨(dú)立化糞池。

⑤落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一級預(yù)防感染措施，包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是基于患者血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。

患者皮膚黃染應(yīng)采取哪些皮膚護(hù)理措施？

答：患者由于膽鹽沉著，刺激皮膚神經(jīng)末梢可引起瘙癢，應(yīng)穿著布質(zhì)、柔軟、寬松的內(nèi)衣褲，經(jīng)常換洗，保持床單清潔、干燥。可用溫水擦拭全身皮膚，不用有刺激性的肥皂。及時修剪指甲，避免搔抓，防止皮膚損害。如已破損，注意保持局部清潔、干燥，預(yù)防感染。瘙癢重者局部涂擦止癢劑，也可根據(jù)喜好，轉(zhuǎn)移注意力，減輕瘙癢。

住院期間應(yīng)如何指導(dǎo)患者進(jìn)食？

答：指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)高蛋白、高熱量、高維生素、清淡易消化飲食，有利于肝臟修復(fù)，避免飲酒。

住院期間如何指導(dǎo)患者活動？

答：癥狀明顯及有黃疸者應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期可逐漸增加活動量，但要避免過勞，活動宜循序漸進(jìn)。

護(hù)士如何做出院指導(dǎo)？

答：（1）休息指導(dǎo)　甲型肝炎患者出院后一般需要1～3個月的恢復(fù)時間，患者應(yīng)經(jīng)過全休、半休、輕工作這樣一個逐步過渡階段，以鞏固療效，防止病情反復(fù)。

（2）飲食指導(dǎo)　指導(dǎo)患者根據(jù)食欲、病情、病期適當(dāng)進(jìn)食。一般要多吃容易消化、富于營養(yǎng)、色香味俱全的食物及新鮮蔬菜、水果等。攝入足夠熱量及適量蛋白質(zhì)，應(yīng)減少脂肪的攝入。

患者家屬怎樣預(yù)防甲型肝炎？

答：患者家屬預(yù)防甲型肝炎應(yīng)采取如下措施。

①養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，把好“病從口入”關(guān)。

②對一些自身易攜帶致病菌的食物，如螺螄、貝類、螃蟹，尤其是能富集甲型肝炎病毒的毛蚶等產(chǎn)品，食用時一定要煮熟蒸透，杜絕生吃、半生吃以及腌制后直接食用等不良飲食習(xí)慣。一般情況下，加熱100℃ 1min就可使甲型肝炎病毒失去活性。

③加強(qiáng)營養(yǎng)，加強(qiáng)鍛煉，規(guī)律作息，提高機(jī)體免疫力。

④在醫(yī)師指導(dǎo)下可注射丙種球蛋白。注射時間越早越好，最遲不超過接觸感染后7～10天，免疫效果可以維持35天。

⑤在醫(yī)師指導(dǎo)下接種甲型肝炎疫苗，提高機(jī)體特異性免疫力，預(yù)防感染甲型肝炎。

⑥密切接觸的家屬應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察45天，如出現(xiàn)厭油、食欲下降、皮膚、鞏膜黃染等癥狀立即就診。

【護(hù)理查房總結(jié)】

甲型肝炎是由甲型肝炎病毒引起的一種腸道傳染病，在我國各地區(qū)發(fā)病存在差異，生活、衛(wèi)生條件較差的農(nóng)村地區(qū)為甲型肝炎高流行區(qū)，存在明顯的季節(jié)性和周期性。

（1）甲型肝炎主要經(jīng)糞-口傳播途徑感染，不發(fā)生母嬰垂直傳播，抗HAV-IgM（+）是甲型肝炎早期診斷的重要指標(biāo)。養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后要洗手，不喝生水，不吃或少吃生冷食物，食用水果、生菜等果蔬類食品時清洗干凈是預(yù)防甲型肝炎的關(guān)鍵。

（2）甲型肝炎臨床上可分為潛伏期、黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期。臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱、嘔吐和乏力、皮膚、鞏膜黃染、肝功能異常等。主要治療措施是護(hù)肝、對癥支持治療。

（3）甲型肝炎為自限性疾病，恢復(fù)快，病程一般在3～4周，大多于3個月內(nèi)恢復(fù)健康，一般不轉(zhuǎn)為慢性，個別免疫力低下或服用免疫抑制藥的甲型肝炎患者，其病程可延長至半年甚至1年以上。