第一章　病毒感染性疾病

病例1　病毒性肝炎（急性甲型）

【病歷匯報】

病情　患者女性，47歲，因尿渾黃15天、皮膚、鞏膜黃染10天于2011年5月4日步行住院。患者2011年4月20日開始無明顯誘因出現尿黃、稍感乏力、進食后感惡心，無發熱、寒戰、皮膚瘙癢、腹痛及陶土樣大便，當時未予以重視，未行診治。2011年4月26日開始，患者開始出現皮膚、鞏膜黃染，癥狀基本同前。遂入當地醫院就診，查肝功能：總膽紅素（TBIL）153.3μmol/L，直接膽紅素（DBIL）125.7μmol/L，谷丙轉氨酶（ALT）430U/L，谷草轉氨酶（AST）441U/L，肝炎標志物檢測抗HAV-IgM（+），診斷為“病毒性肝炎（甲型）”，予以相關治療后（具體藥物不詳），病情未見明顯好轉，現為求進一步治療，遂入院就診。起病以來，無醬油樣小便，無陶土樣大便，精神、睡眠可，食欲欠佳，體重無明顯減輕。既往史：原籍出生，無外地久居史，無血吸蟲病疫水接觸史，無地方病或傳染病流行區居住史，無毒物、粉塵及放射性物質接觸史，生活較規律，無吸煙史，無飲酒史。無冶游史，無性病史。患者半月前曾進食生毛蚶。月經史：既往月經規律，已停經半年?；橛罚哼m齡結婚，育有一子，家人均體健。

護理體查　體溫（T）36.7℃，脈搏（P）68次/分，呼吸（R）16次/分，血壓（BP）128/66mmHg（1mmHg=0.133kPa）。皮膚黏膜輕度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，無出血點，無瘀斑，無皮疹。鞏膜輕度黃染。腹部平坦，無腸型，無蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹壁柔軟，無壓痛、反跳痛。腹部未捫及包塊。膽囊未觸及，墨菲（Murphy）征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，無氣過水聲。

輔助檢查

（1）主要實驗室陽性檢查結果　見表1-1。

（2）B超示肝臟彌漫性腫大。

入院診斷　病毒性肝炎（急性甲型）。

目前主要的治療措施　臥床休息；護肝（谷胱甘肽）；保護胃黏膜（泮托拉唑）；營養支持治療。

護士長提問

甲型肝炎病毒的特點有哪些？

答：甲型肝炎病毒（HAV）屬小核糖核酸病毒科嗜肝病毒屬，無包膜，呈球形二十面體，含單股正鏈RNA。負染后鏡下可見病毒有實心和空心顆粒兩種形態，實心者為完整病毒，具有傳染性；空心者則無傳染性，但具有抗原性。甲型肝炎病毒在體外抵抗力較強，耐酸、堿、乙醚和熱，60℃ 6h才能完全滅活，100℃ 5min可全部滅活。貝類（如牡蠣）中的甲型肝炎病毒在水中能存活數天至數月，置于4℃冰箱中，24～48h仍保持穩定；在余氯含量1.5mg/L的水中1h仍存活，5%～8%甲醛和70%乙醇能迅速將其滅活。

甲型肝炎的流行病學特點有哪些？

答：（1）傳染源

①糞便：包括急性臨床患者和亞臨床感染者。急性患者在起病前2周和起病后1周從糞便中排出甲型肝炎病毒的數量最多，此時傳染性最強，至起病后30天仍有少部分患者從糞便中排出甲型肝炎病毒。

②血液：血液中甲型肝炎病毒主要出現在黃疸發生前14～21天，此期患者的血液有傳染性，有報道其可通過輸血傳播，但黃疸發生后患者血液通常無傳染性。

（2）傳播途徑　糞-口傳播是其主要傳播途徑，通過日常生活接觸、水和食物三種方式傳播。一般情況下，日常生活接觸傳播是散發性發病的主要傳播方式，因此在集體單位如托幼機構、學校和部隊中甲型肝炎的發病率高。水和食物的傳播，特別是食用水生貝類（如毛蚶等）是甲型肝炎暴發流行的主要原因。

（3）易感性與免疫力　人群對甲型肝炎病毒普遍易感，兒童的亞臨床型感染病例比例要比成年人高。甲型肝炎病毒感染后可獲得持久免疫力。

（4）流行特征　甲型肝炎呈世界范圍內分布，非洲、南美洲、中東、東南亞及我國發病率高，北美和北歐等發達國家發病率低。我國甲型肝炎流行區呈北高南低、西高東低、農村高城市低的特點。時間分布上呈周期性、季節性，秋末冬初發病率高。人群分布方面，高流行區以低齡人群為主，其中嬰幼兒較多，5～14歲發病率高，14歲以后隨年齡增長而降低。低流行區發病年齡后移，成人發病比例高。

甲型肝炎的臨床癥狀有哪些？有哪些分型？

答：甲型肝炎初期，患者會出現疲乏無力、不思飲食，小便顏色加深，有時伴有發熱等癥狀，嚴重時鞏膜、皮膚發黃。臨床分為顯性感染和無臨床癥狀的隱性感染兩種類型。成人多表現為顯性感染，兒童或老年人隱性感染多見。

（1）急性黃疸型

①潛伏期：甲型肝炎潛伏期為14～49天，平均30天。患者在此期常無自覺癥狀，但潛伏期后期，大約感染25天后，糞便中有大量甲型肝炎病毒排出。潛伏期患者傳染性最強。

②黃疸前期：起病急，急性患者發熱畏寒，體溫在38～39℃。平均熱程3天，少數達5日，全身乏力，食欲缺乏，厭油，惡心，嘔吐，上腹部飽脹感或輕度腹瀉。少數患者以上呼吸道感染癥狀為主要表現，尿色逐漸加深呈濃茶色。本期持續5～7天。

③黃疸期：自覺癥狀好轉，熱退后黃疸出現，可見鞏膜、皮膚不同程度黃染，肝區痛，肝臟腫大，有壓痛和叩擊痛，部分患者有脾腫大。本期可有短期糞便顏色變淺，皮膚瘙癢。肝功能明顯異常。本期持續2～6周。

④恢復期：黃疸逐漸消退，癥狀好轉以至消失，肝脾回縮到正常，肝功能逐漸恢復正常。本期持續2周至4個月，平均1個月。

（2）急性無黃疸型　較黃疸型少見。起病較緩，臨床癥狀較輕，僅表現乏力、食欲減退、肝區痛和腹脹等。體征多有肝腫大、輕壓痛和叩擊痛，脾腫大少見。轉氨酶升高。一般在3個月內恢復。

（3）瘀膽型　主要是急性甲型肝炎引起的肝細胞裂解導致膽汁分泌下降，血液中膽紅素水平上升和膽酸濃度增加，引起黃疸和全身皮膚瘙癢。起病類似于急性黃疸型肝炎，但消化道癥狀較輕。該病病程較長，黃疸持續2～4個月。

本型為黃疸型肝炎的一種特殊表現，臨床特點是胃腸道癥狀較輕，發熱時間較長，肝內梗阻性黃疸持續較久（數周至數個月），可有腹脹、皮膚瘙癢、一過性糞便顏色變淺，尿色深呈濃茶色，肝腫大、有壓痛。需與其他肝內、肝外梗阻性黃疸鑒別。

（4）亞臨床型　部分患者無明顯臨床癥狀，但肝功能輕度異常。

（5）重型肝炎　該型較少見。成人感染甲型肝炎病毒者年齡越大，重型肝炎發病比例越高。

（6）暴發型甲型肝炎　本型占全部病例的0.1%～0.8%，病死率甚高，達50%。本型起病甚急，有發熱、食欲缺乏、惡心、頻繁嘔吐、極度乏力等明顯的消化道及全身中毒癥狀；黃疸逐漸加深，肝臟進行性縮小，有出血傾向，中毒性鼓腸，肝臭，腹腔積液，急性腎功能衰竭，以及不同程度的肝性腦病表現，直至出現深度昏迷、抽搐?；颊叨嘁蚰X水腫、腦疝、消化道出血、肝腎功能衰竭等死亡，病程不超過3周。

患者入院后應采取怎樣的消毒隔離措施？

答：應在標準預防基礎上進行接觸隔離（圖1-1）。

主要隔離措施如下。

①安置患者于單間病房或同種疾病患者同室。

②嚴格落實手衛生制度。

③患者專碗、?？辏渌钣闷穼Ｓ?，避免到公共場所進餐。

④患者排泄物、嘔吐物及吃剩的食物等，可用1200mg/L有效氯消毒液加蓋浸泡30min后傾倒，或倒入由次氯酸鈉機攪拌消毒的獨立化糞池。

⑤落實標準預防。標準預防是針對醫院所有患者和醫務人員采取的一級預防感染措施，包括手衛生，根據預期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護用品處理患者環境中污染的物品與醫療器械。標準預防是基于患者血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。

患者皮膚黃染應采取哪些皮膚護理措施？

答：患者由于膽鹽沉著，刺激皮膚神經末梢可引起瘙癢，應穿著布質、柔軟、寬松的內衣褲，經常換洗，保持床單清潔、干燥?？捎脺厮潦萌砥つw，不用有刺激性的肥皂。及時修剪指甲，避免搔抓，防止皮膚損害。如已破損，注意保持局部清潔、干燥，預防感染。瘙癢重者局部涂擦止癢劑，也可根據喜好，轉移注意力，減輕瘙癢。

住院期間應如何指導患者進食？

答：指導患者進食優質高蛋白、高熱量、高維生素、清淡易消化飲食，有利于肝臟修復，避免飲酒。

住院期間如何指導患者活動？

答：癥狀明顯及有黃疸者應臥床休息，恢復期可逐漸增加活動量，但要避免過勞，活動宜循序漸進。

護士如何做出院指導？

答：（1）休息指導　甲型肝炎患者出院后一般需要1～3個月的恢復時間，患者應經過全休、半休、輕工作這樣一個逐步過渡階段，以鞏固療效，防止病情反復。

（2）飲食指導　指導患者根據食欲、病情、病期適當進食。一般要多吃容易消化、富于營養、色香味俱全的食物及新鮮蔬菜、水果等。攝入足夠熱量及適量蛋白質，應減少脂肪的攝入。

患者家屬怎樣預防甲型肝炎？

答：患者家屬預防甲型肝炎應采取如下措施。

①養成良好的衛生習慣，把好“病從口入”關。

②對一些自身易攜帶致病菌的食物，如螺螄、貝類、螃蟹，尤其是能富集甲型肝炎病毒的毛蚶等產品，食用時一定要煮熟蒸透，杜絕生吃、半生吃以及腌制后直接食用等不良飲食習慣。一般情況下，加熱100℃ 1min就可使甲型肝炎病毒失去活性。

③加強營養，加強鍛煉，規律作息，提高機體免疫力。

④在醫師指導下可注射丙種球蛋白。注射時間越早越好，最遲不超過接觸感染后7～10天，免疫效果可以維持35天。

⑤在醫師指導下接種甲型肝炎疫苗，提高機體特異性免疫力，預防感染甲型肝炎。

⑥密切接觸的家屬應進行醫學觀察45天，如出現厭油、食欲下降、皮膚、鞏膜黃染等癥狀立即就診。

【護理查房總結】

甲型肝炎是由甲型肝炎病毒引起的一種腸道傳染病，在我國各地區發病存在差異，生活、衛生條件較差的農村地區為甲型肝炎高流行區，存在明顯的季節性和周期性。

（1）甲型肝炎主要經糞-口傳播途徑感染，不發生母嬰垂直傳播，抗HAV-IgM（+）是甲型肝炎早期診斷的重要指標。養成良好衛生習慣，飯前便后要洗手，不喝生水，不吃或少吃生冷食物，食用水果、生菜等果蔬類食品時清洗干凈是預防甲型肝炎的關鍵。

（2）甲型肝炎臨床上可分為潛伏期、黃疸前期、黃疸期、恢復期。臨床表現為：發熱、嘔吐和乏力、皮膚、鞏膜黃染、肝功能異常等。主要治療措施是護肝、對癥支持治療。

（3）甲型肝炎為自限性疾病，恢復快，病程一般在3～4周，大多于3個月內恢復健康，一般不轉為慢性，個別免疫力低下或服用免疫抑制藥的甲型肝炎患者，其病程可延長至半年甚至1年以上。