第五章 糖尿病移植手術治療

胰腺移植

胰腺移植是帶血管的整塊胰腺組織的移植，包括自體移植和同種異體移植，目前多采用同種異體移植。接受移植的病人可以獲得胰腺的內分泌功能。

1966年，世界首例糖尿病人胰腺移植手術成功完成，經過多年的發展，胰腺移植手術在全球范圍內得到了廣泛應用。20世紀70年代以來，各種新型免疫制劑不斷應用，胰腺移植的療效不斷提高，已有接受胰腎聯合移植的1型糖尿病人存活10年以上的實例。

但并不是所有的糖尿病人都適合進行胰腺移植，此手術的適應證主要有以下幾種：

（1）1型糖尿病患者。1型糖尿病是胰腺移植的最佳適應證。接受胰腺移植的病人絕大部分是1型糖尿病患者。如果糖尿病患者存在以下癥狀中一種或幾種，就可考慮實施胰腺移植手術：患有嚴重的糖尿病并發癥，如腎功能不全或衰竭、周圍神經病變等；血糖難以控制或反復出現低血糖意識障礙、嚴重酮癥酸中毒等；耐胰島素治療。

（2）2型糖尿病人。以前對這類患者不考慮實施胰腺移植，但隨著病情的發展，2型糖尿病晚期的藥物治療效果不明顯，并且伴有嚴重的并發癥。因此，近年來愈來愈多的有嚴重并發癥或血糖難以控制的2型糖尿病患者，接受了胰腺移植手術。

需要注意的是，進行胰腺移植要考慮是否聯合腎臟移植。胰腺移植按是否聯合腎臟移植，可分成三類：胰腎聯合移植（又分為分期胰腎移植和同期胰腎移植）、腎臟移植后胰腺移植、單純胰腺移植。據統計，世界上90%以上的胰腺移植是同期胰腎聯合移植。當糖尿病患者出現腎功能衰竭時，可進行胰腎聯合移植。已進行了腎臟移植的1型糖尿病患者，腎功能已經恢復，為防止糖尿病并發癥對腎臟造成再次傷害，可進行腎臟移植后胰腺移植。糖尿病患者的腎功能正常或腎功能損傷不大，出現了嚴重并發癥（如糖尿病周圍神經病變），以及糖尿病治療上出現難以控制的狀態（如胰島素不敏感）時，可進行單純胰腺移植。

隨著手術方式的改進和免疫抑制劑的應用，胰腺移植的成功率在逐年升高。統計顯示，術后1年存活率達91%,3年存活率達85%。胰腺移植后，移植物都有一個危險過渡期。一般情況下，腎臟移植后胰腺移植或單純胰腺移植，移植物功能出現喪失的癥狀發生在1年以內，而同期胰腎移植則多發生在6個月內。如果接受手術的患者渡過了這一危險時期，移植物就可比較穩定地存活3年以上。移植技術和急性排斥反應是移植物功能喪失的主要原因。

胰腺移植成功的糖尿病患者，可以恢復普通飲食，生活方式的限制也相對減少，是比較有前景的糖尿病治療方法之一。但胰腺移植后也常會發生并發癥，如吻合口形成血栓、胰腺炎、腹膜炎、胰瘺等。

糖尿病患者在接受胰腺移植手術的前1～2天就要開始接受免疫抑制劑治療，手術后還要繼續治療1年以上。常用的免疫抑制劑主要有環孢霉素A、硫唑嘌呤、類固醇激素等，既可以單獨服用其中一種，也可以聯合應用。目前，多是環孢霉素A與其他制劑聯合使用。

低尿淀粉酶、高血淀粉酶、高脂酶血癥、不明原因的高血糖、發熱、移植區出現壓痛是早期移植排斥的癥狀，應得到及時的治療。手術者及其家人要密切觀察以上早期排斥的現象。

胰島細胞移植

胰島細胞移植在實驗研究中取得了較大發展，但在臨床上的發展則比較緩慢，手術效果不明顯，手術后的大多數患者，僅可在較短的時間內維持使用較少的胰島素，只有極少數的糖尿病患者在手術后變成2型糖尿病。

胰島細胞移植手術的過程方便、安全，術后沒有嚴重的不良反應。有學者指出，如果能消除移植中的某些障礙，可以提高手術的療效，也有希望治愈糖尿病。胰島細胞移植根據細胞的來源，分為自體胰島移植、同種異體胰島移植、異種胰島移植和胚胎干細胞移植。

經實驗，成年動物和人的胰島獲得比較困難，胰島細胞短期培養后的存活率較低。而胚胎胰腺則克服了成年動物和人的胰島的缺點，具備較多優點。胚胎胰腺內的胰島組織豐富，外分泌組織含量少，分化差，即使不進行胰島分離純化也可進行移植；胚胎胰島細胞發育不成熟，可耐低溫，能進行長期儲藏，而且免疫原性低，移植后排斥反應弱；胚胎胰島可以在接受手術的患者體內繼續生長、分化，以及合成和分泌胰島素。比較重要的一點是，胚胎胰腺比較容易獲得。

經研究，治療糖尿病至少需要5～10萬個功能良好的胰島。一次胰島細胞移植，至少需要5～6個胚胎胰腺才能獲得足夠的胰島，而胚胎胰腺的獲得比較困難，尤其是人胎胰。因此，國內的胰島細胞移植較傾向于異種胰島移植的研究。研究的結果顯示，豬胰島能在新鮮的人血清組織培養中存活，豬胰島素與人胰島素的氨基酸排列最接近，并且豬胚胎胰島的來源比較豐富，所以普遍認為，豬胚胎胰島最適合應用在糖尿病患者胰島細胞移植的手術中。

胰島細胞移植的移植部位，要選擇那些操作簡單、安全可靠、易于移植物成活、能充分發揮胰島功能的免疫豁免部位。目前，常使用的移植方法主要有：腹腔內移植，多采用大網膜夾層或小網膜植入；肌內移植，包括經切口移植、經注射移植和經皮肝內注射移植；腦內移植，注射部位在耳前發際內顴弓上。

免疫排斥是臨床胰島細胞移植失敗的重要原因之一，而胰島細胞對免疫排斥又非常敏感，因此要提高此手術的成功率就要減少免疫排斥反應。目前實施的減少免疫排斥的方法包括：減少組織不相容性、減少所供胰島的致免疫性、采用免疫豁免部位、使用免疫制劑等。在移植前處理胰島組織，降低其免疫性的方法被廣泛使用。目前研制成功的多種新型免疫抑制劑，如脫氧精胍菌素、來氟米特、雷帕霉素等，安全、有效，且不影響胰島細胞，這將有助于提高移植的成功率。

預防排斥反應的另一種方法是免疫隔離技術，這種技術可以使胰島長期存活。它使異種移植成為可能，無需使用免疫隔離抑制劑，也可能是防止移植被排斥的最佳方法。