3）局部熱敷常用熱水或內(nèi)服藥渣煎水濾液作濕熱敷，以退赤止痛。

（3）針刺療法

1）體針：常用穴：睛明、攢竹、瞳子寥、絲竹空、肝俞、足三里、合谷。每次局部取2穴，遠(yuǎn)端配1～2穴。

2）耳針可取耳尖、神門、眼等穴。

二、護(hù)理

（一）護(hù)理評(píng)估

（1）焦慮與恐懼程度。

（2）視覺障礙的程度和安全的需要。

（3）疼痛不適的程度。

（4）中醫(yī)臨床辯證，舌象，脈象，情緒狀態(tài)。

（二）一般護(hù)理

（1）室內(nèi)環(huán)境整潔安靜，光線宜暗。外出戴有色眼鏡，避免強(qiáng)光刺激。

（2）保證充分睡眠與休息，注意保暖，防止外感風(fēng)寒。

（3）飲食宜清淡，多食新鮮蔬菜和水果，多飲水，少食葷腥，辛辣之品，戒煙酒。保持大便通暢。

（4）長期服用皮質(zhì)激素的病人，每周測血壓1～2次，并注意體重、血糖的改變，老年人應(yīng)注意精神、情緒變化。

（5）觀察患眼畏光疼痛程度，有無睫狀體壓痛，做好記錄。

（6）滴阿托品眼藥水散瞳后，須按壓淚囊部3～5分鐘，以防吸收中毒。

（三）常見癥狀與證候施護(hù)

常見癥狀：急性炎癥者可出現(xiàn)眼痛、畏光、流淚、視物模糊，前房出現(xiàn)大量纖維蛋白滲出或反應(yīng)性黃斑水腫或視盤水腫時(shí)，可出現(xiàn)視力下降或明顯下降，慢性炎癥者癥狀可不明顯，但易發(fā)生并發(fā)性白內(nèi)障或繼發(fā)性青光眼，可導(dǎo)致視力嚴(yán)重下降。

1.肝經(jīng)風(fēng)熱

（1）因其熱郁陽盛，畏光疼痛較重，在強(qiáng)光下尤甚，故病室內(nèi)光線宜暗，白天掛有色窗簾，晚上燈泡用黑紙加罩，減少強(qiáng)光刺激，外出戴有色眼鏡。

（2）飲食忌腥發(fā)、煙酒等助熱之品。

（3）復(fù)方熊膽眼藥水，每日3～4次。

（4）針刺神門、內(nèi)分泌、腎上腺、肝俞等穴，以減輕疼痛畏光流淚癥狀。

2.肝膽濕熱

（1）做好情志護(hù)理，消除煩躁宜怒情緒。

（2）保持大便通暢，必要時(shí)給予潤腸劑。

（3）用野菊花、蒲公英、黃芪等分煎水熏蒸患眼，或濕熱敷，每日2～3次。

（4）注意觀察視力及眼壓的變化。

（5）前房積膿、出血、眼痛劇者，可配合太陽穴放血。

3.風(fēng)濕夾熱

（1）保持室內(nèi)干燥通風(fēng)，溫度適宜，避免潮濕。

（2）飲食富有營養(yǎng)，如米湯、藕粉等。忌食油膩之品。

（3）大清葉、野菊花煎水熏蒸患眼或濕熱敷，每日2～3次。

（4）有黃液上沖者，頻點(diǎn)散瞳劑，并取頭高位，使膿液下沉。

4.陰虛火旺

（1）注意保暖，勿受風(fēng)寒，以免病情加重或反復(fù)。

（2）多食豬肝、牛肉、羊肉等補(bǔ)肝腎之品，忌食生冷。

（3）注意身心休息，少用目力。

（四）健康指導(dǎo)

（1）情志失度常發(fā)此病，故要保持心情平和，避免煩躁易怒，并關(guān)心體貼安慰，消除不良顧慮。

（2）起居有常，不妄作勞，慎于房事，保存陰精充養(yǎng)眼目，注意保暖，防止外感風(fēng)寒。

（3）注意用眼衛(wèi)生，不致視力疲勞，不熬夜，勞逸結(jié)合，睡眠充足。

（4）飲食宜清淡，富于營養(yǎng)，易消化食物，不可暴飲暴食，禁煙酒等刺激性食物。

（5）可進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育活動(dòng)，鍛煉身體，增強(qiáng)自身抗病能力。

（五）藥膳食療方

1.銀花菊花茶

銀花50g，菊花50g，綠茶20g。上苭混合共為粗末，用紗布分裝成袋，每袋15g。

2.蔓荊子粥

蔓荊子15g，粳米50g。將蔓荊子搗碎，加水500ml，浸泡后煎取汁，入粳米煮粥，空腹食用。

3.青葙子茶

青葙子15g，綠茶5g。將青葙子和綠茶置于紗布袋中，沸水泡10分鐘飲用。

4.石膏粥

生石膏50g，粳米100g。先將石膏水煎半小時(shí)，去渣后放入粳米熬粥。

5.綠豆藕羹

藕1節(jié)，綠豆30g。將藕洗凈切成小塊，與綠豆同煮至熟爛后食用。

6.二仁粥

生薏仁30g，杏仁6g（搗碎），粳米100g。三物共用水煮，至米開粥稠即可食用。

7.香菇燒冬瓜

冬瓜300g，香菇20g，調(diào)料適量。冬瓜去皮瓤、洗凈、切片。香菇浸泡透，洗凈。二味用油炒后，燒熟。

第十節(jié) 玻璃體積血（血灌瞳神）

一、概述

（一）定義

西醫(yī)定義：玻璃體積血是極為常見的玻璃體病變，由各種原因，如鄰近組織病變或外傷、手術(shù)使血液進(jìn)入玻璃體引起的。玻璃體積血不僅使屈光間質(zhì)混濁，影響光線抵達(dá)視網(wǎng)膜，使視力減退；而且出血長期不吸收，會(huì)導(dǎo)致玻璃體變性、后脫離及增殖性病變等。

中醫(yī)定義：患者自覺眼前紅光滿目，甚或一片烏黑，輕者如隔云霧視物，重者僅辨明睹。本病因眼內(nèi)出血，血液灌入瞳神之內(nèi)，障蔽瞳神，故名血灌瞳神。常因眼部病變致眼內(nèi)出血，或外傷損絡(luò)致眼內(nèi)出血，也有因手術(shù)損傷色素膜組織所致者。

（二）病因和病機(jī)

1.病因

（1）眼外傷及內(nèi)眼手術(shù)可致玻璃體積血：角鞏膜穿通傷、鞏膜破裂和眼后節(jié)的異物滯留傷所致的玻璃體積血發(fā)生率都很高。

（2）非外傷致玻璃體積血的常見原因如下：①糖尿病性視網(wǎng)膜病變（39%～54%）對(duì)側(cè)眼長有明顯糖尿病性視網(wǎng)膜病變。增生性糖尿病性視網(wǎng)膜病變引起的玻璃體積血。②視網(wǎng)膜裂孔無視網(wǎng)膜脫離（12%～17%）通常在上方，導(dǎo)致致密的玻璃體積血。③玻璃體后脫離（7.5%～12%）中老年常見，患者常注意到眼前漂浮物和閃光感。④孔源性視網(wǎng)膜脫離（7%～10%），可行B超診斷。⑤視網(wǎng)膜中央或分支靜脈阻塞（3.5%～10%），分支靜脈阻塞多見，常見于有高血壓的老年人。數(shù)月至數(shù)年前該眼曾有靜脈阻塞或突然視力喪失的病史。⑥任何原因所致視網(wǎng)膜新生血管均可導(dǎo)致玻璃體積血，如：視網(wǎng)膜靜脈周圍炎（Eales病）、急性視網(wǎng)膜壞死、風(fēng)濕類病如紅斑狼瘡等、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、Coats病、血紅蛋白異常與鐮刀細(xì)胞病、老年黃斑變性。

（3）下列疾病亦可致玻璃體積血：①蛛網(wǎng)膜下腔出血（Terson綜合征）。②視網(wǎng)膜血管瘤。③脈絡(luò)膜黑色素瘤。④青少年性視網(wǎng)膜劈裂。⑤脈絡(luò)膜出血。⑥合并嚴(yán)重貧血的血液病如鐮狀細(xì)胞貧血，對(duì)側(cè)眼可見周邊視網(wǎng)膜新生血管。⑦嬰兒和兒童玻璃體積血應(yīng)考慮產(chǎn)傷、嬰兒搖晃綜合征、先天性連鎖視網(wǎng)膜劈裂癥、中間葡萄膜炎等。

2.病機(jī)

（1）外傷性玻璃體積血：眼球鈍挫傷、眼球穿通傷、眼內(nèi)異物所致視網(wǎng)膜、葡萄膜或鞏膜血管破裂，血液流入玻璃體內(nèi)發(fā)生玻璃體積血。其中，眼球鈍挫傷造成的眼球瞬間變形可致視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管破裂而出血，而睫狀體部位損傷可致前部玻璃體積血。

（2）內(nèi)眼手術(shù)：各種內(nèi)眼手術(shù)、視網(wǎng)膜手術(shù)、眼內(nèi)注射、意外刺破眼球等因操作不當(dāng)對(duì)血管的損傷，或?qū)Τ鲅芑蚪M織處理不當(dāng)所致。

（3）視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜脫離：裂孔形成時(shí)撕破其表面較大血管所致。

（4）糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央或分支靜脈阻塞、老年黃斑變性、Eales病等可致視網(wǎng)膜新生血管，新生血管脆弱、不穩(wěn)定，容易發(fā)生破裂出血，引發(fā)玻璃體積血。

（三）臨床表現(xiàn)

1.癥狀體征

不同程度的玻璃體積血，臨床表現(xiàn)也不同。

（1）突然出現(xiàn)無痛性的視力下降或突然出現(xiàn)眼前黑影合并眼前閃光。

（2）當(dāng)出血進(jìn)入玻璃體凝膠主體后形成玻璃體混濁，少量出血表現(xiàn)為灰塵狀、條狀、絮塊狀及漂浮不定的黑影，視力有不同程度的減退；較多量出血可出現(xiàn)視野暗區(qū)和視物略發(fā)紅、模糊；大量玻璃體積血可使視力嚴(yán)重減退，甚至只有光感。

（3）體征

1）較多量出血時(shí)，玻璃體混濁增多，并有形狀不一的血凝塊。新鮮出血時(shí)血凝塊呈鮮紅，時(shí)間久則發(fā)暗，以后還可分解、吸收變成棕黃色或灰白色混濁。眼底檢查尚清楚或稍模糊看見視盤和視網(wǎng)膜血管。

2）大量出血時(shí)，玻璃體因濃厚出血所致混濁，眼底看不見視盤和視網(wǎng)膜血管，僅有紅光反射或紅光反射亦消失。

3）玻璃體出血若未突破玻璃體后皮質(zhì)形成的界層，很少侵入玻璃體，而停留在其后，即玻璃體后脫離的間隙內(nèi)，出血上方出現(xiàn)水平面，多見于后極部眼底。

4）隨時(shí)間推移，一般的玻璃體出血可逐漸溶解吸收，但嚴(yán)重的玻璃體積血吸收困難，玻璃體逐漸變成灰黃色或灰白色改變，并可形成增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（多見于糖尿病視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎等），而增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變伴有視網(wǎng)膜新生血管，可引起反復(fù)玻璃體積血，從而加重玻璃體增殖。

2.中醫(yī)證型

（1）濕熱蘊(yùn)蒸主證：自覺視物昏朦，眼前黑影游動(dòng)如蚊蠅飛舞。檢視眼內(nèi)，玻璃體有塵狀或點(diǎn)狀混濁。頭重胸悶，心煩口苦，苔黃脈濡數(shù)。

（2）脾虛濕困主證：自覺視物昏朦，黑花飛舞。檢視玻璃體可見塵狀或點(diǎn)狀混濁。面白或萎黃，食少痰多，神倦乏力，舌質(zhì)淡嫩，苔白脈濡。

（3）虛火傷絡(luò)主證：自覺眼前黑花飛舞，視力緩降或急降。檢視玻璃體，可見點(diǎn)狀或絮狀、團(tuán)塊狀混濁，或見眼底有出血性病變。全身常見頭暈耳鳴，心煩少寐，口燥咽干，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。

（4）氣滯血瘀主證：眼前自見黑花，視力下降，玻璃體渾濁呈點(diǎn)狀、絮狀或團(tuán)塊狀，或可見眼底靜脈迂曲擴(kuò)張，視網(wǎng)膜上有片狀出血。其人情志不舒，胸悶脅脹，口苦舌苔黃，或舌上有瘀斑，脈弦緊或澀。

（5）肝腎虧損主證：視物昏朦，或能近怯遠(yuǎn)，眼前黑花飛舞。檢視眼內(nèi)，玻璃體渾濁，或眼動(dòng)時(shí)玻璃體動(dòng)蕩明顯。全身可見頭昏耳鳴，腰酸遺泄，口燥咽干，脈細(xì)無力。

（四）診斷與鑒別診斷

1.檢查診斷

（1）病史：有無眼部或全身病，特別是前述疾病，是否有外傷。

（2）眼科檢查：包括散瞳及裂隙燈檢查虹膜以排除虹膜新生血管，測量眼壓，雙眼散瞳間接眼底鏡檢查，如果眼底可見，可結(jié)合鞏膜壓迫器檢查。

（3）眼底不入時(shí)，可行B超檢查以排除視網(wǎng)膜脫離或眼內(nèi)腫瘤。

（4）如果眼底可見，F(xiàn)FA可有助于發(fā)現(xiàn)病因。

2.鑒別診斷

（1）玻璃體炎：玻璃體內(nèi)可見白細(xì)胞，存在葡萄膜炎。發(fā)病不像玻璃體積血那么突然，無紅色血細(xì)胞。

（2）視網(wǎng)膜脫離：可有類似的癥狀而不合并玻璃體積血，間接檢眼鏡下可觀察到脫離的視網(wǎng)膜，當(dāng)視網(wǎng)膜脫離很高時(shí)，裂隙燈下即可見到隆起的視網(wǎng)膜。

（五）并發(fā)癥

（1）玻璃體凝縮：玻璃體積血可破壞玻璃體凝膠狀體，是粘多糖分解，膠原纖維聚集，出現(xiàn)液化和凝縮，導(dǎo)致或加重玻璃體脫離。裂隙燈下可見凝縮的玻璃體密度增高，若有玻璃體后脫離，則有一明顯的界膜樣邊界與水樣的液化玻璃體相接觸，可見凝縮玻璃體界面如幔樣從上方呈波浪樣垂下。

（2）玻璃體炎癥：大量的玻璃體積血時(shí)，血液中炎性細(xì)胞可隨之進(jìn)入玻璃體內(nèi)，引起活化反應(yīng)，以致臨近組織血管擴(kuò)張，血漿成分滲出到眼內(nèi)，產(chǎn)生輕度炎癥反應(yīng)。臨床可見前房閃光，瞳孔輕度粘連。

（3）玻璃體機(jī)化：玻璃體機(jī)化有兩方面原因：其一為大量玻璃體積血長期不吸收，血漿成分及血中炎性細(xì)胞刺激和轉(zhuǎn)化為纖維細(xì)胞，在玻璃體內(nèi)機(jī)化形成纖維膜。另一方面，由于視網(wǎng)膜前增殖膜收縮，牽拉視網(wǎng)膜血管或新生血管，使之破裂出血，并進(jìn)入玻璃體內(nèi)。玻璃體積血促進(jìn)增殖發(fā)展，形成或加重玻璃體機(jī)化。

（4）鐵血黃色素沉著：玻璃體積血逐漸分解，紅細(xì)胞破壞，其內(nèi)鐵離子大量游離出，并可沉積在臨近的組織，對(duì)視網(wǎng)膜產(chǎn)生毒性反應(yīng)。裂隙燈下可見玻璃體內(nèi)棕黃色顆粒樣混濁。

（5）溶血性青光眼：此病是一種急性、繼發(fā)性、開角型青光眼，是由于吞噬血紅蛋白的巨噬細(xì)胞、血紅蛋白、蛻變的紅細(xì)胞阻塞房角所致。通常發(fā)生在玻璃體積血后數(shù)天或數(shù)周。其臨床特征如下：眼壓增高，房角開放，濾簾呈紅色或棕紅色，房角無新生血管，前房可見紅細(xì)胞。治療首先給予抗青光眼藥物，如果藥物不能控制眼壓，可考慮前房沖洗或玻璃體切割術(shù)等手術(shù)治療。

（6）血影細(xì)胞性青光眼：由玻璃體積血后變形的紅細(xì)胞阻塞房角，是房水排出受阻，引起眼壓增高，變形的紅細(xì)胞呈球形凹陷，含有變性的血紅蛋白，常稱為血影細(xì)胞。這種細(xì)胞與正常的紅細(xì)胞相比變形能力差，故不能通過濾簾，從而阻塞房角，引起眼壓升高，治療同溶血性青光眼。

（7）手術(shù)并發(fā)癥：玻璃體置換液體進(jìn)入視網(wǎng)膜下、角膜上皮愈合不良、白內(nèi)障、玻璃體積血、視網(wǎng)膜裂孔和視網(wǎng)膜脫離、青光眼、眼球萎縮。

（六）治療

1.西醫(yī)

非外傷性玻璃體積血初發(fā)時(shí)可給予止血藥如止血敏、安絡(luò)血、中藥云南白藥，田七制劑等，數(shù)天后待玻璃體積血穩(wěn)定，不再有新鮮出血，可給予促進(jìn)血液分解吸收的藥如安妥碘，透明質(zhì)酸酶以及三七等藥。口服醋氮酰胺可能有利于玻璃體積血吸收。此外，亦可考慮理療、超聲波及激光治療。外傷性玻璃體積血?jiǎng)t要首先恰當(dāng)處理眼球外傷，臥床休息使眼球靜息。

（1）玻璃體積血原因不明，且不排除視網(wǎng)膜裂孔或脫離（如無前述病史，對(duì)側(cè)眼無異常，患眼因玻璃體積血遮擋影響觀察眼底）者，需密切觀察。

（2）一般少量的玻璃體積血不需任何治療可自行吸收。

（3）高枕位臥床休息，必要時(shí)包扎雙眼2～3日，以減少再次出血的機(jī)會(huì)，并使血液下沉，利于觀察上方周邊眼底。

（4）除非必需，停用阿司匹林、非甾體抗炎藥及其他抗凝劑。

（5）盡可能治療潛在病因（如視網(wǎng)膜冷凝或光凝封閉視網(wǎng)膜裂孔，眼底光凝治療增殖性視網(wǎng)膜血管疾病，手術(shù)治療視網(wǎng)膜脫離等）。

（6）下列情況可考慮行玻璃體切除術(shù)：是清除玻璃體積血、解除玻璃體牽拉的重要手段。