8）為避免排斥反應發(fā)生，術后常規(guī)給予免疫抑制劑，如硫唑嘌呤口服，并監(jiān)測血象，如白細胞降低，應立即停藥觀察。

9）避免彎腰低頭，必要時可戴眼罩。

10）保持大便通暢，不要用力排便。

11）進食應易消化飲食，多食蔬菜水果，忌食辛辣刺激之品。

（三）癥狀和證候施護

（1）內熱挾風型：多見有畏光，流淚，眼磨疼痛，角膜潰瘍前房積膿。胃納尚可，口干不欲飲，大便潤，小便黃，舌質潤，苔薄或無苔，脈浮數(shù)或弦細數(shù)。

證候施護：①保持室內干燥通風，溫度適宜，避免潮濕。②飲食富有營養(yǎng)，如米湯、藕粉等。忌食油膩之品。

（2）陰虛內熱型：多見有畏光，流淚，眼磨疼痛。結膜充血，角膜潰瘍，前房積膿。口渴欲飲，或口干唇裂，咽喉疼痛，鼻內生瘡，納可，舌質紅，苔薄黃，脈弦細數(shù)。

證候施護：①注意保暖，避免感冒咳嗽，以免病情加重或反復。②注意身心休息，少用目力。

（3）肝胃實熱型：多見有眼部疼痛較為劇烈，流淚，畏光、生眵，頭痛，結膜充血，角膜潰瘍，前房積膿。

證候施護：①做好情志護理，消除煩躁宜怒情緒。②保持大便通暢，必要使給予潤腸劑。③眼痛劇者，可配合太陽穴放血。

（四）健康教育

1.一般指導

（1）注意眼部衛(wèi)生，不與其他人共用洗臉毛巾和臉盆，避免交叉感染。不用臟手或臟手絹擦眼，預防沙眼及紅眼病。

（2）眼睛進了沙子，千萬不能用手揉眼，特別是角膜異物，應當?shù)结t(yī)院請眼科醫(yī)生取出，以防止角膜擦傷及細菌感染。

（3）角膜異物取出后，常有角膜上皮損傷，應當點抗生素眼藥水或涂抗生素眼膏3日以上。如損傷范圍大，涂眼藥膏后應加蓋眼墊，每日到醫(yī)院檢查，以防止感染。

（4）患有結膜炎、沙眼、瞼內翻倒睫、慢性淚囊炎者，應及早治療。

（5）凡在感冒、發(fā)熱時，眼部出現(xiàn)刺激癥狀，如怕光、流淚、疼痛、睜不開眼等，應到醫(yī)院檢查，注意有無早期角膜炎改變。

（6）點眼藥水時，切忌使瓶口接觸眼瞼，以防細菌污染，造成感染。

（7）平時應注意鍛煉身體，增強體質，避免感冒及其他發(fā)熱性疾病。

2.角膜移植術的健康指導

（1）出院時向病人解釋清楚，角膜植片需經過1年左右時間才能恢復知覺，應注意保護術眼，戴防護鏡。

（2）勿用力擠眼及低頭彎腰，防止碰傷。

（3）堅持按醫(yī)囑滴用抗生素眼藥水及防止排斥反應的眼藥水。

（4）保持大便通暢，多食水果、蔬菜，避免因便秘而造成傷口裂開和植片移位。

（5）如發(fā)現(xiàn)眼部充血、視力模糊、角膜混濁霧視應及時就醫(yī)。

對實行眼內容物剜除術的患者，術后恢復期講解安裝義眼的有關知識，指導安裝的最佳時機，并鼓勵患者增強生活的信心和勇氣。角膜植片需經過1年左右時間才能恢復知覺，注意保護術眼，戴防護鏡。

（五）藥膳食療

1.銀花復明湯

銀花、蒲公英各30g，炙桑皮、黃芩、龍膽草、黃連、蔓荊子、大黃、玄明粉各9g，花粉、生地、知母各12g，枳殼6g，木通、甘草各3g。

2.杞菊決明子茶

杞子10g，菊花10g，炒決明子10g。

3.拌黃花菜

將新鮮黃花菜15g洗凈，入沸水中約煮5分鐘，撈出瀝水切段，酌加食鹽、味精、芝麻油拌勻即成。

4.青魚膽汁飲

取青魚膽汁10滴，放入黃酒50毫升中混勻即成。

5.荷藕粳米粥

取鮮荷葉1張、嫩藕1節(jié)，水煎取汁去荷葉后與粳米100g共煨粥。

6.蓮子百合湯

取蓮子（干品，去心）、百合各15g，加水浸泡去皮。

7.蛤蜊雞蛋湯

將蛤蜊肉250g洗凈，加水煮熟后放入1枚雞蛋的蛋清、蔥末少許，沸后加食鹽調味佐餐。

8.西紅柿牛肉

牛肉1000g，番茄黃豆425g1罐，西紅柿4個，洋蔥1個，番茄醬300g，鹽10g。牛肉沸水，再用熱水沖干凈。倒入一罐番茄黃豆，牛肉、洋蔥、西紅柿切塊，淋入番茄醬。一次加足熱水，大火熬開后保持10分鐘，轉小火熬50分鐘。最后加鹽調味，就可以喝了。

第九節(jié) 前葡萄膜炎（瞳神緊小）

一、概述

（一）定義

西醫(yī)定義：前葡萄膜炎是指虹膜和睫狀體炎癥，又稱為虹膜睫狀體炎。本病在葡萄膜炎中最常見，約占內因性葡萄膜炎中的一半，是臨床上的常見病。可單眼患病，亦可雙眼同時或先后患病。其病因復雜，病程長且反復發(fā)作。若治療不及時或治療不當，常可引起并發(fā)癥和后遺癥而導致失明。

中醫(yī)定義：瞳神緊小指瞳神失去正常之展縮功能，持續(xù)縮小，甚至縮小如針孔，并伴抱輪紅赤，黑睛后壁有沉著物，神水混濁，視力下降的眼病。若瞳神失去正圓，邊緣參差不齊，黃仁干枯不榮，則稱瞳神干缺。

（二）病因和病機

前葡萄膜炎的病因和類型有許多種，如與HLA-B27抗原相關的急性前葡萄膜炎、伴有全身性疾病的前葡萄膜炎、全身感染性疾病所致的前葡萄膜炎、局部感染性疾病所致的前葡萄膜炎、免疫應答所致的前葡萄膜炎、與交感神經和血管功能紊亂有關的前葡萄膜炎、眼內腫瘤所致的偽裝綜合征以及特發(fā)性前葡萄膜炎等。

（三）臨床表現(xiàn)

1.西醫(yī)癥狀

虹膜睫狀體的三叉神經末梢受到毒性刺激，睫狀肌的收縮和腫脹組織的壓迫產生的疼痛，可反射到眉弓及頰部，睫狀體部有明顯的壓痛，夜間疼痛加劇。急性期常伴有角膜炎癥反應而有畏光、流淚，視力可突然下降，此因角膜內水腫，角膜后沉著物以及炎性滲出影響光線的進入，睫狀體受炎癥刺激發(fā)生反射痙攣而造成假性近視。晚期可合并黃斑水腫及視神經視網膜炎。

2.中醫(yī)辨證分型

（1）肝經風熱發(fā)病急劇，視力速降，畏光流淚，眼球及眼眶疼痛，睫狀充血，房水混濁，虹膜腫脹，角膜后壁附有炎性滲出物。舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。

（2）肝膽濕熱發(fā)病急劇，眼痛拒按，畏光流淚，結膜混合充血嚴重，瞳孔縮小，房水混濁，虹膜腫脹，角膜后沉著物較多。舌紅，舌黃膩，脈弦數(shù)。

（3）風濕夾熱發(fā)病或急或緩，眼痛畏光，視力下降，結膜混濁充血，虹膜腫脹暗濁，瞳孔縮小或瞳孔不圓，伴頭重悶痛，肢節(jié)酸痛。舌苔黃膩，脈弦數(shù)或濡數(shù)。

（4）陰虛火旺患病日久，反復發(fā)作，視物模糊，眼澀不適，睫狀充血，虹膜后粘連，角膜后沉著物不消退，心煩失眠，手足濕熱。舌紅，少苔，脈細數(shù)。

（四）診斷與鑒別診斷

1.診斷

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)可做出診斷，由于多種全身性疾病都可引起或伴發(fā)此種葡萄膜炎癥，確定病因和伴隨對指導治療、判斷預后有重要的價值。因此對急性前葡萄膜炎應詳細詢問病史，特別是要詢問骶髂有無關節(jié)疼痛、關節(jié)紅腫、尿道炎、消化道異常、呼吸系統(tǒng)異常、牛皮癬、皮膚病變等，以確定是否伴有強直性脊椎炎、Reiter綜合征、炎癥性腸道疾病、癬性關節(jié)炎、結合、梅毒等疾病。實驗室檢查包括血常規(guī)、血沉、HLA-B27抗原分型等，對懷疑病原體感染所致者，進行相應的病原學檢查，類風濕因子檢查對葡萄膜炎診斷一般無臨床價值。

2.鑒別診斷

（1）急性結膜炎：呈現(xiàn)急性發(fā)病，有異物感、燒灼感，分泌物多，檢查見眼瞼腫脹，結膜充血，這些表現(xiàn)與急性前葡萄炎的畏光、流淚、視力模糊、睫狀充血及前房反應有明顯不同。

（2）急性閉角型青光眼：呈急性發(fā)病，視力突然下降，頭痛、惡心、嘔吐、角膜上皮水腫、前房淺、前房閃輝等，但無前房炎癥細胞，瞳孔呈橢圓形散布大，眼壓增高，與急性前葡萄膜炎癥的角膜透明、大量沉著物、前房深度正常、房水大量炎癥細胞、瞳孔縮小，眼壓力征正常或偏低等易于鑒別。

（3）與眼內腫瘤等相鑒別：一些原發(fā)性眼內腫瘤或腫瘤的眼內轉移可引起房積膿等改變，但從病史、全身病變的臨床檢查、X線、超聲波、CT等核磁共振檢查等方面可以將二者區(qū)別開來。

（4）與能引起前葡萄膜炎癥的全葡萄膜炎癥相鑒別一些類型的葡萄膜炎，如Behcet病性葡萄膜炎癥、Vogt-小柳原田病等均可表現(xiàn)為全葡萄膜炎，因此在診斷時要注意鑒別。

（五）常見并發(fā)癥

（1）角膜混濁：后彈力層皺褶和角膜上皮水泡樣角膜炎病變，晚期發(fā)生角膜帶狀皰前。

（2）虹膜后粘連：虹膜炎時，由于纖維素性滲出，使虹膜的瞳孔緣與晶體前囊之間產生粘連。早期粘連可用擴瞳劑拉開。如果滲出物已機化，粘連牢固，用擴瞳劑不易拉開，或拉開部分粘連瞳孔呈花瓣狀邊緣不整。

（3）瞳孔閉鎖：虹膜后粘連全部纖維化后永遠拉不開，且瞳孔一周的虹膜，后面與晶體前表面完全粘連，前后房水循環(huán)中斷。

（4）虹膜周邊前粘連或房角粘連：由于后房壓增加或滲出物蓄積使周邊虹膜或虹膜根部與角膜后面粘連。

（5）瞳孔膜閉：瞳孔區(qū)內沉積大量滲出物形成薄膜覆蓋在晶體前表面。

（6）虹膜膨隆：由于房水不能從后房向前流通，受阻在后房，使后房壓力增加，房水蓄積使虹膜向前推移而呈膨隆狀態(tài)。

（7）并發(fā)白內障：虹膜炎癥時，房水性質改變，房水中的炎癥毒改變了晶體外在環(huán)境，從而也改變了晶體正常的生理代謝，導致晶體前后皮質都混濁，并很快形成完全性白內障。

（8）繼發(fā)性青光眼：由于房角粘連，瞳孔閉鎖，加上急性炎癥期血管擴張、血漿漏出，前房水黏稠度增高導致眼壓升高，繼發(fā)青光眼。

（9）眼底病變：病變后期或嚴重病例可并發(fā)有黃斑水腫或囊樣變性，或伴有視盤血管炎。

（10）眼球萎縮：睫狀體附近滲出性機化組織形成纖維膜牽引視網膜脫離，破壞睫狀體使房水分泌減少，眼壓減低。加上睫狀體本身反復發(fā)炎變成壞死組織，導致眼球縮小而萎縮。

（六）治療

1.西醫(yī)治療

（1）散瞳：一旦診斷明確，立即進行散瞳，使瞳孔擴大，這是治療的首要關鍵性措施。若一拖延，必然造成難以挽回的后果。散瞳藥主要用阿托品類藥物，即1%阿托品眼藥水，每日3～6次，待瞳孔擴大，炎癥稍解后，每日1～2次，以保持擴大瞳孔至炎癥消退后半月至1月。以資鞏固。阿托品的作用主要是睫狀肌松弛減輕對動脈的壓力，以增強色素膜的血液循環(huán)，減低毛細血管的滲透性，使?jié)B出減少，起到消炎作用，促使炎癥吸收。使眼很好休息，達到止痛目的。滴用阿托品時，必須壓迫淚囊部，以免淚囊和鼻腔膜吸收后中毒，特別對小兒使用要慎重，對老年人尤其是前房狹窄伴有青光眼素質者也要慎之又慎。如阿托品不能擴大瞳孔時，可加用1%可卡因和0.1%腎上腺等量混合液0.3ml，在粘連附近的結膜下注射，即所謂強力擴瞳。

（2）皮質激素的應用：使用皮質類固醇可以減輕和控制炎癥，起到抗炎抗過敏作用，降低毛細血管通透性，減少組織水腫和滲出，減輕纖維組織增生和膠原沉積。抑制過敏反應。在用藥2周以上者不要突然停藥，酌情減量。

（3）非激素性消炎劑：水楊酸鈉保泰松及吲哚美辛有鎮(zhèn)痛及消炎作用。主要抑制葡萄膜炎時前房中前列腺素的增高，以達到抗炎或降壓的作用。

（4）抗生素：若系化膿性前葡萄膜炎可局部或全身應用廣譜抗生素。

（5）免疫治療：對嚴重的葡萄膜炎和交感性眼炎，使用激素無效時可考慮使用免疫抑制劑或免疫增強劑。

（6）熱敷或短波療法：擴張血管，促進血液循環(huán)，加強炎癥吸收。

（7）對癥治療

1）對繼發(fā)青光眼者可口服醋氨酰胺使眼壓下降。

2）對虹膜膨隆者可行虹膜穿刺或虹膜切除。

3）對虹膜周邊粘連引起繼發(fā)青光眼者可行虹膜周邊切除。

4）對并發(fā)白內障者可在炎癥控制下行白內障摘除術。

2.中醫(yī)治療

（1）內治

1）肝經風熱：治法：祛風清熱。

方藥：新制柴連湯加減。原方主要具有祛風散邪、清肝瀉熱的功效。若目珠赤痛較甚，可選加生地、丹皮、丹參、茺蔚子涼血活血，增強退赤止痛的作用。

2）肝膽濕熱：治法：清瀉肝膽。

方藥：龍膽瀉肝湯加減。原方重在直折肝膽實火。若眼赤痛較甚，或黑睛之后有血液沉積，可選加丹皮、赤芍、蒲黃以涼血活血或止血。若見口渴便秘，黃液上沖，宜加生石膏、知母、大黃等清瀉陽明之火。

3）風濕夾熱：治法：祛風除濕清熱。

方藥：抑陽酒連散加減。原方主要以獨活、羌活、防己、白芷、防風、蔓荊子祛風除濕；黃連、黃芩、梔子、質柏、寒水石清熱瀉火；生地、知母滋陰抑陽；甘草和中，調和諸藥，共奏祛風除濕、清熱抑陽之功。本方用于風熱偏重，赤痛較甚者，宜酌減獨活、羌活、白芷等辛溫發(fā)散藥物，加茺蔚子、赤芍清肝涼血，活血止痛。若用于風濕偏盛，熱邪不重，脘悶苔膩者，宜減去知母、黃柏、寒水石等寒涼瀉火藥物，酌加厚樸、白蔻、茯苓、苡仁寬中利濕，或改用三仁湯加減。

4）陰虛火旺：治法：滋養(yǎng)肝腎。

方藥：杞菊地黃丸加減。原方以六味地黃丸為基礎，滋養(yǎng)肝腎之陰，壯水制火；枸杞、菊花增強養(yǎng)陰補血、益精明目的作用。若用于陰虛火旺，眼部赤痛較重者，宜加苦寒泄熱之知母、黃柏，共奏滋陰降火之功。

（2）外治

1）局部使用擴瞳劑：發(fā)病之初即用藥物迅速充分擴瞳，既可防止瞳神干缺以及由此而引起的一系列嚴重并發(fā)癥，又有助于緩解眼部疼痛。常用藥物為百分之一阿托品眼液或眼膏，每日點眼1～3次（每次滴阿托品眼液后，應壓迫內眥部3～5分鐘），或視病情而定。

2）滴用清熱解毒眼液如黃芩、魚腥草、熊膽等眼液。