1）玻璃體積血伴B超發現視網膜脫離或裂孔；對于不明原因的玻璃體積血，且不能排除因視網膜裂孔引起的出血，需盡快行玻璃體切除術，同時尋找及封閉視網膜裂孔，防止發生視網膜脫離和增殖性玻璃體視網膜病變。

2）大量及屢次發生的玻璃體積血經3～6個月治療無吸收希望，或者有發展為增殖性玻璃體視網膜病變者，需盡早做玻璃體切除。

3）虹膜新生血管形成。

4）溶血性或血影細胞性青光眼。

2.中醫

本病病因復雜，因瞳神屬腎，若腎陰虛，虛火上炎，灼傷脈絡，血溢脈外，注入神膏而致本病。肝腎同源，若肝氣郁結，氣滯血瘀，脈絡阻滯，血運不暢，破脈而出，溢于神膏；或肝郁日久化熱，或外邪入里化熱，迫血妄行，血溢神膏：或腎水不足，水不涵木，肝陽上亢，血不循經，破脈而溢于神膏：或外傷后損傷脈絡，血從破脈而出，溢于神膏等均可導致本病的發生。眼玻璃體積血的治療應血水同治，注重調氣。眼科血證應分為出血期、瘀血期、死血期和干血期。出血期應止血活血，瘀血期應活血化瘀，死血期應痰瘀同治，干血期應扶正散結。發病初期可涼血止血：血止后，采用活血化瘀，行血抗凝，促進積血吸收；當玻璃體內出現凝血團或機化條索物時，以破血消瘀、軟堅散結之法，抗凝祛瘀，最后是治病護體。

二、護理

（一）評估

（1）健康史：評估病人有無視網膜血管性疾病，有無外傷及手術史，近來有無劇烈震動、咳嗽、重體力勞動、酗酒或熱浴等。有無高血壓、糖尿病史。

（2）身體狀況：少量積血時，病人僅有飛蚊癥狀，或不同程度的視力障礙，眼底檢查可見玻璃體內點狀、塵狀、絮狀物漂浮。大量積血時，病人突感眼前一片漆黑，視力僅存手動或光感。裂隙燈下，在前部玻璃體內可見大量紅細胞或棕色塵狀混濁或鮮紅色凝血塊。眼底檢查見微弱的紅光反射，甚至紅光反射也消失。積血形成的機化物條索牽拉視網膜，可導致牽拉性視網膜脫落，還可繼發青光眼等。

（3）心理-社會狀況：玻璃體少量積血，視力障礙程度不重的病人，心理癥狀不突出；玻璃體大量出血，視力障礙明顯的病人焦慮、恐懼的心理問題比較明顯。

（4）中醫臨床辨證，舌象、脈象，情緒狀態。

（二）一般護理

（1）保持病室安靜、整潔、舒適，空氣流通、光線不宜太暗。調節相宜的溫濕度。

（2）根據病情要求臥床或適當下床活動，減少頭部活動，避免加重出血。

（3）少吃辛辣食物，忌酒，飲食要清淡，常吃新鮮的蔬菜，多吃含粗纖維素的食物，保持大便通暢，預防便秘。

（4）密切觀察眼部情況：敷料有無松脫及滲出、術眼疼痛程度等；并監測體溫變化，注意其有無其他全身癥狀，必要時遵醫囑應用鎮靜藥或鎮痛藥鎮痛。

（5）按時點抗生素眼藥水，以免感染。避免碰撞術眼，以免傷口愈合不良而裂開。不可過度用眼，注意用眼衛生，勿用力揉擦雙眼，不在暗處逗留過久。

（6）向病人講解本病的相關知識，少量積血可以迅速吸收，中等量積血數月吸收，如3～6個月不能吸收，則行玻璃體切割術，使病人消除焦慮心理，密切配合治療。

（三）癥狀和證候施護

（1）濕熱蘊蒸：自覺視物昏朦，眼前黑影游動如蚊蠅飛舞。檢視眼內，玻璃體有塵狀或點狀混濁。頭重胸悶，心煩口苦，苔黃脈濡數。

證候施護：①保持周圍環境安靜，控制探視人數，減少外界干擾。②飲食宜清淡，多食水果、蔬菜，忌辛辣炙煿之品。保持大便通暢。

（2）脾虛濕困：自覺視物昏朦，黑花飛舞。檢視玻璃體可見塵狀或點狀混濁。面白或萎黃，食少痰多，神倦乏力，舌質淡嫩，苔白脈濡。

證候施護：①注意休息，適當活動，避免低頭彎腰等動作。②注意節氣變化，及時添加衣服，預防感冒。

（3）虛火傷絡：自覺眼前黑花飛舞，視力緩降或急降。檢視玻璃體，可見點狀或絮狀、團塊狀混濁，或見眼底有出血性病變。全身常見頭暈耳鳴，心煩少寐，口燥咽干，舌紅少苔，脈弦細數。

證候施護：①保持環境清靜舒適。②保持心情愉快，避免情緒緊張或急躁。

（4）氣滯血瘀：眼前自見黑花，視力下降，玻璃體渾濁呈點狀、絮狀或團塊狀，或可見眼底靜脈迂曲擴張，視網膜上有片狀出血。其人情志不舒，胸悶肋脹，口苦舌苔黃，或舌上有瘀斑，脈弦緊或澀。

證候施護：①避免抑郁情緒，積極配合治療。②頭目脹痛，可按摩太陽穴、睛明穴等。

（5）肝腎虧損：視物昏朦，或能近怯遠，眼前黑花飛舞。檢視眼內，玻璃體渾濁，或眼動時玻璃體動蕩明顯。全身可見頭暈耳鳴，腰酸遺泄，口燥咽干，脈細無力。

證候施護：①平素宜食補肝腎之品，如豬肝、豬腰、胡桃、木耳等。②失眠者可針刺太陽、合谷、睛明穴，必要時輔用安定劑，以保證睡眠時間。

（四）健康教育

（1）根據病情要求臥床或適當下床活動，減少頭部活動，避免損害眼球組織影響手術后視力恢復。

（2）按時點抗生素眼藥水，以免感染。避免碰撞術眼，以免傷口愈合不良而裂開。不可過度用眼，注意用眼衛生，勿用力揉擦雙眼，不在暗處逗留過久。

（3）少吃辛辣食物，忌酒，飲食要清淡，常吃新鮮的蔬菜，多吃含粗纖維素的食物，保持大便通暢，預防便秘。

（4）眼內注入硅油的患者，在硅油未取出前保持俯臥位（臉朝下即可），也可根據醫生要求改變臥位，眼內注入氣體或硅油的患者盡量避免坐飛機。

（5）糖尿病患者應注意監測血糖的變化。

（6）告知患者復診時間，利于了解病情，便于隨訪。出院后，發現眼睛劇烈的脹痛，請立即到就近的醫院測眼壓。

（7）在公共場合時，注意保護術眼。洗澡及洗漱時，應遮擋術眼。

（五）藥膳食療方

飲食治療應遵循的原則：飲食治療宜健脾胃、除痰濕、消瘀滯，以祛邪；補肝腎、養精血以扶正。為加強體質和促進瘀血吸收，宜多食富碘食品、富鈣食品。治療飲食在口味上忌辣忌咸；在烹調方法上，忌油炸。

（1）患者自覺視物昏朦，眼前黑影游動如蚊蠅飛舞。檢視眼內，可見玻璃體有塵狀或點狀混濁。頭重胸悶，心煩口苦，苔黃脈濡數，歸因于濕濁上泛，濕熱蘊蒸。食療當宣化暢中，清熱利濕。常用食療原料如蔻仁、厚樸、苡仁、竹葉等。常用食療方如寇仁厚樸煲雞湯、竹葉飲、苡仁粥等。

（2）患者自己感覺視物昏朦，黑花飛舞。檢視玻璃體可見塵狀或點狀混濁。面白而萎黃，食少痰多，神倦乏力，舌質淡嫩，苔白脈濡。歸因于濕濁上泛，脾虛濕困。食療當健脾益氣，滲濕化痰。常用食療原料如黨參、茯苓、甘草、陳皮、山藥、苡仁、白扁豆。常用食療方如參草飲、皮苡粥、清炒三寶蔬、白扁豆粥、山藥茯苓包子等。

（3）患者自己感覺眼前黑花飛舞，視力緩降或急降。檢視玻璃體，可見點狀或絮狀混濁，或見眼底有出血性病變。全身常見頭暈耳鳴，心煩少寐，口燥咽干，舌紅少苔，脈弦細數。歸因于虛火傷絡。食療當滋陰涼血，止血化瘀。常用食療原料如阿膠、白茅根、丹參、山藥、黨參等。常用食療方如山藥粥、茅丹鴨肉湯、黨參茶、阿膠灌湯包等。

第十一節 老年性白內障（圓翳內障）

一、概述

（一）定義

西醫定義：老年性白內障是指多發生于45歲以后，又無糖尿病、外傷、其他眼病、皮膚病、內分泌障礙、中毒等原因的后天性白內障。是白內障中最多見的一種，年齡越大發病率越高，其致盲率居老年眼病之首。常為雙眼發病，但兩眼的發病時間及進展程度常不相等。隨著年齡的增長，晶狀體混濁程度逐漸加重，視力呈進行性減退，終至晶狀體完全混濁，視力僅存光感。

中醫定義：本病一般屬于中醫的“圓翳內障”“胎患內障”“驚震內障”范疇。因年老體弱氣血不足，晶珠失養所致。以視力緩慢下降終致失明為主要臨床表現。病位在晶珠與肝、腎、脾有關。

（二）病因和病機

（1）病因：病因較為復雜，可能是環境、營養、代謝和遺傳等多種因素對晶狀體長期綜合作用的結果。一般認為氧化作用是導致白內障的最早期變化。紫外線照射過多、飲酒過多、吸煙多、婦女生育多、心血管疾病、高血壓、精神病、機體外傷等與白內障的形成有關。

（2）病機：編輯本段發病機制一般認為，自由基損傷是引起各種致白內障因素作用的共同途徑，晶狀體上皮細胞過度凋亡及晶狀體蛋白損傷也是白內障發生機制中的重要因素。

（三）臨床表現

1.老年人白內障的癥狀

白內障常雙眼發病，但發病可有先后，嚴重程度也不一樣。主要癥狀為，眼前陰影和漸進性、無痛性視力減退?；鞚岵课徊煌?，臨床表現多樣。

（1）皮質性白內障早期不影響視力；發展后查視力較好，要在強光下看書報。有些人暗光下看書清，中央混濁。

（2）核性白內障如高度近視眼，在視力減退的過程中可能出現屈光力增強，既原有的近視增加或原有的老花減輕，有些平時需戴老花鏡的人甚至去掉眼鏡也能看清報紙書籍。

（3）看到的東西發生重疊。強光下對比敏感度下降，夜間車燈照射下產生眩光。

（4）還可出現單眼復視或多視、虹視、畏光和眩光等癥狀。一般而言癥狀發展過程緩慢，但患者如伴有全身疾病如糖尿病或伴有眼局部疾病如高度近視、青光眼術后、視網膜色素變性、葡萄膜炎等，白內障的發生就會較早，進展較快。

2.中醫癥型

（1）肝腎兩虧癥候：睛珠漸混，視物模糊，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌淡脈細，或面色蒼白，畏冷，小便清長。舌淡，脈沉弱。

（2）脾虛氣弱癥候：視物昏花，精神倦怠，肢體乏力，面色萎黃，食少便溏。舌淡苔白，脈緩或細弱。

（3）陰虛夾濕熱癥候：目澀視昏，煩熱口臭，大便不暢。舌紅，苔黃膩。

（四）診斷與鑒別診斷

（1）檢查診斷：檢查診斷應在散大瞳孔后以檢眼鏡或裂隙燈顯微鏡檢查晶狀體，根據晶狀體混濁的形態和視力情況可明確診斷。

（2）疾病鑒別：核硬化：是生理現象，由于晶狀體終身生長，晶狀體核密度逐漸增加，顏色變深，透明度降低造成，但對視力無明顯影響。

（五）常見并發癥

（1）糖尿病性視網膜病變：糖尿病性視網膜病變是糖尿病常見而嚴重的并發癥之一。目前我國糖尿病發病率居高不下，糖尿病性視網膜病變的患病率在城市糖尿病患者中約為50%。影響因素主要是與糖尿病患病時間的長短和糖尿病控制的好壞有關。另外患有糖尿病的老年人，老年性白內障發病率較高，發生較早，進展相對較快。

（2）年齡相關性黃斑變性：也稱老年性黃斑變性。該病是西方國家老齡人最常見的致盲眼病之一。近年來由于我國人民生活條件改善，健康水平的提高，本病的發病率也逐年增高。一般認為該病與眼底黃斑長期慢性的光損傷、遺傳、代謝和營養等多種因素有關。多發生于50歲以上的老年人。多為雙眼，視力緩慢進行性下降。

（3）白內障的并發癥還包括青光眼，青光眼是我國主要致盲原因之一。其中慢性閉角型青光眼和開角型青光眼一般發病隱蔽，自覺癥狀可不明顯，眼前段組織也沒有明顯異常，不易引起病人的警惕，早期極易漏診，往往只是在做眼部檢查時或晚期視功能遭受嚴重損害，如視野明顯缺損時才被發現。

（六）治療

1.藥物治療

目前尚無療效肯定的藥物用于治療白內障。

2.手術治療

因白內障影響工作和日常生活時，可考慮手術治療。目前白內障手術主要包含：白內障囊內摘除術、白內障囊外摘除術加人工晶體植入術、超聲乳化白內障吸除術加人工晶體植入術、激光乳化白內障吸除術加人工晶體植入術，最常用的手術方式是超聲乳化白內障吸除術加人工晶體植入術。囊內摘出術后患者可以通過驗配框架眼鏡或角膜接觸鏡，或者通過角膜屈光手術提高視力。

3.中醫治療

（1）中藥眼藥水滴眼法。

（2）離子透入療法。

（3）針刺療法。本法亦只適用于早期患者，且宜與內服藥物配合使用。常用穴：睛明、球后、攢竹、魚腰、臂孺、合谷、足三里、三陰交。每日或隔日1次，每次2～3穴，8～10次為一療程。

（4）耳穴療法。

（5）穴位注射。

二、護理

（一）護理評估

（1）健康史：評估病人視力下降的時間、程度，發展的速度和治療經過等。了解有無糖尿病、營養不良等全身性疾病和疾病家族史。

（2）身體狀況：①雙眼呈漸進性無痛性視力下降，嚴重者只剩光感。早期病人常出現眼前固定不動的黑點，可有單眼復視或多視、屈光改變等表現。②根據晶狀體渾濁開始出現的部位，老年性白內障常分為3種類型：皮質性、核性以及囊膜下性，以皮質性白內障為最常見，根據病程可分為四期：初發期、未成熟期、成熟期和過熟期。

（3）心理-社會狀況：患者焦慮與恐懼的程度的心理狀態，視覺障礙及安全的需要及對治療的配合程度。

（4）中醫臨床辨證，舌象、脈象，情緒狀態。

（二）一般護理

（1）病室宜安靜，光線宜柔和，避免日光直射，保持適當暗度。

（2）注意休息，少用目力，加強身體鍛煉。

（3）飲食以清淡、營養豐富、易消化。多食梨、柑橘類水果?？墒滁S芪、黨參粥或百合、芍藥粥，忌油膩、煎炸、辛辣之食品。