30．高血壓危重癥有何臨床表現(xiàn)？

（1）高血壓危象：在高血壓病的進(jìn)程中，如全身小動(dòng)脈發(fā)生暫時(shí)性強(qiáng)烈痙攣，周圍血管阻力明顯上升，致使血壓急驟上升而出現(xiàn)一系列臨床癥狀時(shí)稱為高血壓危象。這是高血壓時(shí)的急重癥，可見于緩進(jìn)型高血壓各期和急進(jìn)型高血壓，血壓改變以收縮壓突然明顯升高為主，舒張壓也可升高，常在誘發(fā)因素作用下出現(xiàn)，如強(qiáng)烈的情緒變化、精神創(chuàng)傷、心身過勞、寒冷的刺激和內(nèi)分泌失調(diào)（如經(jīng)期和絕經(jīng)）等。患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、眩暈，亦可有惡心、嘔吐、胸悶、心悸、氣急、視力模糊、腹痛、尿頻、尿少、排尿困難等。有的伴隨植物神經(jīng)紊亂癥狀，如發(fā)熱、口干、出汗、興奮、皮膚潮紅或面色蒼白、手足發(fā)抖等；嚴(yán)重者，尤其在伴有靶器官病變時(shí)，可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫、腎功能衰弱、高血壓腦病等。發(fā)作時(shí)尿中出現(xiàn)少量蛋白和紅細(xì)胞，血尿素氮、肌酐、腎上腺素、去甲腎上腺素可增加，血糖也可升高、眼底檢查小動(dòng)脈痙攣、可伴出血、滲出或視神經(jīng)乳頭水腫。發(fā)作一般歷時(shí)短暫，控制血壓后，病情可迅速好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)。在有效降壓藥普遍應(yīng)用的人群，此危象已很少發(fā)生。

（2）高血壓腦病：在急進(jìn)型或嚴(yán)重的緩進(jìn)型高血壓病患者，尤其是伴有明顯腦動(dòng)脈硬化者時(shí)，可出現(xiàn)腦部小動(dòng)脈先持久而明顯的痙攣，繼之被動(dòng)性或強(qiáng)制性擴(kuò)張，急性的腦循環(huán)障礙導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高從而出現(xiàn)了一系列臨床表現(xiàn)，在臨床上稱為高血壓腦病。發(fā)病時(shí)常先有血壓突然升高，收縮壓、舒張壓均高，以舒張壓升高為主，患者出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、煩躁不安、脈搏多慢而有力，可有呼吸困難或減慢、視力障礙、黑蒙、抽搐、意識(shí)模糊、甚至昏迷，也可出現(xiàn)暫時(shí)性偏癱、失語、偏身感覺障礙等。檢查可見視神經(jīng)乳頭水腫，腦脊液壓力增高、蛋白含量增高。發(fā)作短暫者歷時(shí)數(shù)分鐘，長者可數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天。妊娠高血壓綜合征、腎小球腎炎、腎血管性高血壓和嗜鉻細(xì)胞瘤的患者，也可能發(fā)生高血壓腦病這一危急病癥。

31．高血壓病患者的眼底有什么變化？

應(yīng)用檢眼鏡可以觀察高血壓病患者的眼底情況，包括視神經(jīng)、眼底血管和視網(wǎng)膜變化。

（1）視網(wǎng)膜的血液供應(yīng)主要來自視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈和中央靜脈，高血壓早期視網(wǎng)膜動(dòng)脈功能性收縮變細(xì)，從原來正常的動(dòng)靜脈橫徑比2∶3或3∶4變?yōu)?∶3或1∶4，如果此時(shí)血壓得到控制血管即可恢復(fù)正常。長期血壓升高能使血管硬化，管壁增厚，此時(shí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈失去透明性，動(dòng)脈呈黃紅色反光，像銅絲一樣，稱為銅絲動(dòng)脈；如果病情繼續(xù)發(fā)展則血管呈白色銀絲狀，稱為銀絲動(dòng)脈。

（2）血壓的長期升高使得動(dòng)脈管壁硬化增厚失去透明性，位于動(dòng)脈之下的靜脈也就看不清楚了，如果病情嚴(yán)重就有可能完全看不到靜脈，好像被動(dòng)脈壓斷，稱為Cunn征。

（3）如果發(fā)生血壓急劇升高就有可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管破裂，血液成分滲出造成視網(wǎng)膜水腫、出血似白霧狀，出血斑呈火焰狀。如果出血量或滲出量較多可造成視網(wǎng)膜剝離。

（4）血壓未得到及時(shí)有效地控制可能會(huì)造成顱內(nèi)高壓或眼底動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致視乳頭缺血，眼底鏡觀察會(huì)發(fā)現(xiàn)視乳頭邊界模糊，稱為視乳頭水腫。

（5）高血壓早期血壓得到滿意控制，視網(wǎng)膜病變可完全恢復(fù)；已發(fā)生動(dòng)脈硬化者無法恢復(fù)正常，但視網(wǎng)膜水腫、出血和滲出能夠消退；血壓急劇升高或控制不良，可引起視乳頭缺血、水腫，視力下降，嚴(yán)重者可導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮。

32．怎樣根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)診斷高血壓？

近年來，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)已逐漸在臨床上推廣應(yīng)用。許多資料表明動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)24小時(shí)血壓平均讀數(shù)低于醫(yī)生直接測(cè)量的讀數(shù)，大約平均降低16毫米汞柱，可能與“白大褂效應(yīng)”及夜間生理性降低因素有關(guān)，這種情況在一期高血壓病患者中尤為常見。因此，用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)診斷高血壓沿用一般臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是不合理的，須建立適合于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的新標(biāo)準(zhǔn)。目前尚無統(tǒng)一公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，大致有下列幾種參數(shù)供參考：

（1）平均血壓是分析動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果最常用的參數(shù)之一。1999年中國高血壓防治指南規(guī)定24小時(shí)平均血壓高于130/80毫米汞柱，白天平均血壓超過135/85毫米汞柱作為動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。

（2）血壓讀數(shù)超過標(biāo)準(zhǔn)讀數(shù)的百分?jǐn)?shù)，即血壓負(fù)荷。有人建議，若白天（6∶00～22∶00）血壓讀數(shù)超過140/90毫米汞柱和夜晚（22∶00～次日6∶00）血壓超過120/80毫米汞柱的次數(shù)大于白天和（或）夜晚各自總次數(shù)的50%，作為診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。

（3）也有人建議24小時(shí)血壓讀數(shù)超過140/90毫米汞柱的百分率，大于20%者即可診斷為高血壓。該指標(biāo)在反映左室肥厚、右室峰值充盈率和左房指數(shù)等方面，比平均動(dòng)脈壓更有意義。

（4）2003年美國高血壓預(yù)防、診斷、評(píng)估與治療聯(lián)合委員會(huì)第7次報(bào)告認(rèn)為，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)白天平均血壓應(yīng)＜135/85毫米汞柱，夜間平均血壓應(yīng)＜120/75毫米汞柱。

33．診斷高血壓時(shí)應(yīng)注意哪些問題？

高血壓病是指發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，臨床上以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主要表現(xiàn)的一種獨(dú)立性疾病。由于動(dòng)脈血壓在一日之內(nèi)變化很大，而且在不同的生理情況下如休息和運(yùn)動(dòng)、安靜和激動(dòng)、空腹和飽餐、早晨和晚間的血壓數(shù)值常有一定的波動(dòng)，因此對(duì)高血壓的正確診斷應(yīng)注意如下問題：

（1）首先要嚴(yán)格按照規(guī)定的動(dòng)脈血壓測(cè)量方法進(jìn)行測(cè)量，嚴(yán)格按照高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，以避免漏診或誤診。

（2）其次注意與繼發(fā)性高血壓進(jìn)行鑒別。對(duì)于長期血壓偏高的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問患者的家族史，飲食習(xí)慣，有無肥胖、高脂血癥、精神心理及社會(huì)因素的影響，判斷患者的高血壓易患因素（危險(xiǎn)因子）有哪些，從而作出正確的診斷。引起繼發(fā)性高血壓的常見疾病有：①腎臟疾病包括腎血管性高血壓如腎動(dòng)脈狹窄等，腎實(shí)質(zhì)性高血壓如腎小球腎炎等；②內(nèi)分泌疾病如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、庫欣綜合征、甲亢等；③血管疾病有動(dòng)脈狹窄、動(dòng)靜脈瘺、主動(dòng)脈硬化；④妊娠高血壓綜合征等。

34．高血壓治療前檢查的目的是什么？

高血壓病患者在進(jìn)行非藥物療法和降壓藥物治療前常需進(jìn)行一系列的檢查，這些檢查的目的主要是：①確定是原發(fā)性高血壓還是繼發(fā)性高血壓。②了解心、腦、腎等重要器官是否受到高血壓的損害。③了解高血壓病患者是否還合并有其他危險(xiǎn)因素，如冠心病、左心室肥厚、腦卒中、高血脂和糖尿病等。

35．高血壓病患者應(yīng)做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查？

高血壓病患者應(yīng)做如下實(shí)驗(yàn)室檢查：①全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；②尿常規(guī)；③血生化：鉀、肌酐、空腹血糖、總膽固醇；④心電圖；⑤其他：根據(jù)病史、體檢及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，需要時(shí)可進(jìn)一步選擇下列檢查，如高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、甘油三酯、尿酸、血漿腎素活性、血漿醛固酮、尿兒茶酚胺、胸片。若臨床疑及有靶器官損傷，提示左室肥厚或其他心血管病者，應(yīng)做超聲心動(dòng)圖，因?yàn)樽笫曳屎裾咝难懿∥ｋU(xiǎn)增高。掌握這方面情況有助于治療決策。同時(shí)，若疑及主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈及外周動(dòng)脈病，應(yīng)檢查血管超聲圖。若疑及腎臟疾病，應(yīng)做腎超聲圖。

36．高血壓病患者為什么要查血糖和尿糖？

糖尿病患者發(fā)生高血壓的概率較非糖尿病患者為高，而高血壓病患者并發(fā)糖尿病的概率也較非高血壓病患者為高，而且糖尿病和高血壓均是冠心病的危險(xiǎn)因素。無論是糖尿病合并高血壓還是高血壓合并糖尿病，對(duì)病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸均有不利的影響，測(cè)定血糖和尿糖有助于早期發(fā)現(xiàn)糖尿病。

測(cè)定血糖還能鑒別原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓，因?yàn)橛蓛?nèi)分泌疾病導(dǎo)致的高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤及庫欣綜合征等常伴有高血糖。

一部分降壓藥物對(duì)血糖的代謝有不利的影響，測(cè)定血糖的變化能夠監(jiān)控降壓藥所產(chǎn)生的副作用，避免產(chǎn)生不應(yīng)有的并發(fā)癥，測(cè)定血糖和尿糖還有助于高血壓病患者選擇降壓藥物，例如交感神經(jīng)阻滯劑對(duì)一部分糖尿病并發(fā)高血壓病的患者無效，而血管擴(kuò)張藥有效。

37．血鉀檢查對(duì)高血壓病患者有什么意義？

血鉀檢查對(duì)高血壓病患者的意義主要有兩點(diǎn)：①原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓的鑒別診斷：原發(fā)性醛固酮增多癥患者有兩大臨床特征，即高血壓和低血鉀；②降壓治療副作用的發(fā)現(xiàn)：高血壓病患者用降壓利尿劑如雙氫克尿噻、速尿等治療會(huì)導(dǎo)致較多的尿鉀排出，造成血鉀的降低，如果發(fā)現(xiàn)血鉀降低太多應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鉀，以免造成不應(yīng)有的并發(fā)癥。

38．高血壓病患者做心電圖有什么意義？

高血壓病患者做心電圖有很大意義，心電圖雖然對(duì)于測(cè)定高血壓伴左心室肥厚方面較超聲心動(dòng)圖大為遜色，但它能提供有關(guān)預(yù)后的信息，提供影響藥物治療的許多數(shù)據(jù)和對(duì)心律的記錄。例如：①ST段壓低＞1毫米，左心室導(dǎo)聯(lián)T波低平，或高血壓伴左心室肥厚，都提示高血壓病患者可能合并冠心病，應(yīng)進(jìn)一步檢查治療；②心電圖出現(xiàn)高血壓伴左心室肥厚加上ST, ST改變是最可靠的心血管危險(xiǎn)因子，有人稱之為“短命的不祥之兆”。可能反映心肌缺血和損傷，10年存活率僅32%; ③對(duì)藥物治療方面心電圖也可提供很多信息：如PR間期延長，不用維拉帕米、地爾硫卓；出現(xiàn)陳舊性心梗，可鼓勵(lì)患者長期（2～3年）服用β受體阻滯劑防止再梗塞和猝死；患者服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或保鉀利尿劑時(shí)出現(xiàn)高T波，要想到高鉀血癥；有房撲、房顫的高血壓病患者，可用地爾硫卓、維拉帕米及β受體阻滯劑。

高血壓在沒有引起心臟的器質(zhì)性損害時(shí)，常規(guī)心電圖檢查可以完全正常。但如長期的血壓升高使心臟負(fù)荷增大，而引起心肌肥厚、心臟擴(kuò)大、心力衰竭，其心電圖表現(xiàn)出相應(yīng)的異常變化。可出現(xiàn)單純左室肥大及（或）勞損；也可有雙側(cè)心室肥大及（或）勞損；并可出現(xiàn)各種心律失常，如房性或室性早搏、房顫、各種傳導(dǎo)阻滯；如果合并冠心病可出現(xiàn)ST-T段缺血性改變。

39．高血壓性心臟病的超聲心動(dòng)圖檢查有哪些特點(diǎn)？

由于長期高血壓導(dǎo)致左心室收縮期壓力負(fù)荷增高，超聲心動(dòng)圖上常見下列改變：①主動(dòng)脈根部內(nèi)徑增寬；②室間隔及左室后壁呈對(duì)稱性增厚，其厚度常≥13毫米，其中90%為對(duì)稱性，也有10%表現(xiàn)為不對(duì)稱性的，呈單純室間隔增厚，尤以室間隔上端增厚明顯，也有伴乳頭肌肥厚者；③左心室可增大，早期多數(shù)為左房增大，若長期高血壓可使左室增大，失代償時(shí)也可表現(xiàn)為全心增大，然而主要還是以左心室增大為顯著；④多普勒檢查可見主動(dòng)脈血流峰值速度增快，失代償期血流峰值降低，若合并有瓣膜關(guān)閉不全，則可有渦流頻譜。