第八節 胎盤早期剝離

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。

【病因和發病機制】

胎盤早剝確切的病因及發病機制尚不清楚，可能與下述因素有關：

（1）孕婦血管病變；妊娠高血壓、腎臟疾病等導致全身血管病變的孕婦，主要由于底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠端毛細血管變性壞死甚至破裂出血，血液在底蛻膜與胎盤之間形成胎盤血腫，致使胎盤與子宮壁分離。妊娠晚期或臨床后，孕婦長時間仰臥位，妊娠子宮壓迫下腔靜脈，回心血量減少，血壓下降，子宮靜脈淤血，靜脈壓突然升高，蛻膜靜脈床淤血或破裂，形成胎盤后血腫，導致部分或全部胎盤剝離。

（2）機械性因素。

（3）宮腔內壓力驟減。

（4）子宮靜脈壓力突然升高。

（5）其他。

【臨床表現】

臨床分期：

Ⅰ度：多見于分娩期，胎盤剝離面積小，患者常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。腹部檢查見子宮軟，大小與妊娠周數相符，胎位清楚，胎心率正常。

Ⅱ度：胎盤剝離面為胎盤面積1/3左右。主要癥狀為突然發生持續性腹痛、腰酸或腰背疼，疼痛程度與胎盤后積血量成正比。無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查見子宮大于妊娠周數，子宮底隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處明顯壓痛，宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。

Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積1/2，患者可出現惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細數、血壓下降等休克癥狀，且休克程度大多與母體丟失血量成正比。腹部檢查見子宮硬如板狀，于宮縮間歇時不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。

【實驗室檢查】

全細胞計數及凝血功能檢查。Ⅱ度及Ⅲ度患者應檢查腎功能及二氧化碳結合力，并做DIC篩選試驗，如包括血小板計數、凝血酶原時間、血纖維蛋白原測定。

【診斷】

診斷主要根據病史、臨床癥狀及體征。Ⅰ度癥狀與體征不夠典型，B型超聲檢查有助于鑒別。Ⅱ度及Ⅲ度胎盤早剝癥狀與體征比較典型，診斷多無困難。

【診斷鑒別】

應與前置胎盤和先兆子宮破裂鑒別。

【治療】

（1）糾正休克：情況危重、處于休克狀態者，應積極補充血容量，糾正休克，盡快改善孕婦血液循環狀況。輸血必須及時，盡量輸新鮮血，既能補充血容量，又可補充凝血因子。

（2）及時終止妊娠：胎盤早剝危及母兒的生命安全，母兒的預后與處理是否及時有密切關系。胎兒未娩出前，胎盤可能繼續剝離，難以控制出血，持續時間越長，病情越嚴重，并發凝血功能障礙等合并癥的可能性也越大。因此，一旦確診，必須及時終止妊娠。終止妊娠的方法根據胎次、早剝的嚴重程度，胎兒宮內狀況及宮口開大等情況而定。

（3）防止產后出血胎盤早剝患者容易發生產后出血，故在分娩后應及時應用子宮收縮劑如催產素、麥角新堿等，并按摩子宮。若經各種措施仍不能控制出血，子宮收縮不佳時，須及時行子宮切除術。若大量出血且無凝血塊，應考慮為凝血功能障礙，并按凝血功能障礙處理。

（4）凝血功能障礙的處理

1）輸新鮮血：及時、足量輸入新鮮血液是補充血容量及凝血因子的有效措施。庫存血若超過4小時，血小板功能即受破壞，效果差。

2）輸纖維蛋白原：若血纖維蛋白原低，同時伴有活動出血，且血不凝，經輸入新鮮血等效果不佳時，可輸纖維蛋白原3 g，將纖維蛋白原溶于注射用水100 ml中靜脈滴注。通常給予3～6 g纖維蛋白原即可收到較好效果。每4 g纖維蛋白原可提高血纖維蛋白原1g/L。

3）輸新鮮血漿：新鮮冰凍血漿療效僅次于新鮮血，盡管缺少紅細胞，但含有凝血因子，一般1L新鮮冰凍血漿中含纖維蛋白原3g，且可將Ⅴ、Ⅷ因子提高到最低有效水平。

4）肝素：適用于DIC高凝階段及不能直接去除病因者。胎盤早剝患者DIC的處理主要是終止妊娠以中斷凝血活酶繼續進入血內。對于處于凝血障礙的活動性出血階段，應用肝素可加重出血，故一般不主張應用肝素治療。

5）抗纖溶劑：6-氨基已酸等能抑制纖溶系統的活動，若仍有進行性血管內凝血時，用此類藥物可加重血管內凝血，故不宜使用。若病因已去除，DIC處于纖溶亢進階段，出血不止時則可應用氨基已酸、氨甲環酸、氨甲苯酸。

（5）預防腎功能衰竭在處理過程中，應隨時注意尿量，若每小時尿量少于30ml，應及時補充血容量；少于17 ml或無尿時，應考慮有腎功能衰竭的可能，可用20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，或速尿40mg靜脈推注，必要時可重復使用，一般多能于1～2日內恢復。經以上處理尿量在短期內不見增加，血尿素氮、肌酐、血鉀等明顯增高，CO2結合力下降，提示腎功能衰竭情況嚴重，出現尿毒癥，此時應進行透析療法，以搶救孕婦生命。

【護理問題】

（1）組織灌注量改變與前置胎盤所致的出血有關。

（2）有感染的危險與孕產婦失血致貧血、機能抵抗力下降、胎盤剝離面距宮口近有關。

（3）恐懼與出血、擔心胎兒安危有關。

（4）潛在并發癥失血性休克、胎兒窘迫。

【護理措施】

（1）加強孕期管理，避免創傷，防止宮腔內壓力驟減。

（2）加強心理護理，解除恐懼。

（3）絕對臥床休息，左側臥位，嚴密觀察陰道流血情況，注意血壓脈搏的變化，根據醫囑輸入新鮮血。

（4）嚴密觀察胎心變化，注意陰道出血、腹痛情況及伴隨癥狀，重點是子宮底高度、子宮壓痛，子宮壁的緊張度，宮縮間歇期是否松弛等。發現異常立即報告醫師，做好手術前的準備，盡快結束分娩。

（5）胎盤娩出后立即使用宮縮劑預防產后出血，使用抗生素預防感染。

（6）產后陰道流血不止者，注意是否有凝血機制障礙，發現DIC及時報告醫師，并配合進行搶救。

【健康教育】

（1）專科護理

1）胎盤早期剝離一旦確診，必須盡快終止妊娠，孕婦應接受醫生的治療，避免發生更嚴重的并發癥。

2）盡快建立靜脈通道，給予輸血、輸液的同時做好術前準備。

3）對于胎兒存活者，給予母乳喂養。死產者及時退乳。

（2）飲食：分娩后加強營養，進食高蛋白、富含鐵劑食物，糾正貧血，如雞蛋、魚、瘦肉等。

（3）休息與睡眠：手術后加強休息，使身體盡快恢復。

（4）心理護理：對于胎兒早產存活者應耐心喂養，精心護理。死產者應給予心理支持，配合治療。

（5）吸煙與飲酒：應禁煙、酒，以免引起術后肺部感染，不利康復。

（6）衛生宣教：保持外陰清潔，及時更換消毒會陰墊，預防感染。

（7）出院指導：剖腹產者應避孕2年后才能再次妊娠，否則易發生子宮破裂。