第九節 子宮破裂

子宮破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發生破裂。若未及時診治可導致胎兒及產婦死亡，是產科的嚴重并發癥。

【病因和發病機制】

（1）瘢痕子宮：是近年來導致子宮破裂的常見原因，在妊娠晚期和分娩期宮腔內壓力增高可使瘢痕破裂。

（2）梗阻性難產：主要見于高齡孕婦、頭盆不稱、骨盆狹窄、宮頸瘢痕等因素均可因胎先露下降受阻，為克服阻力子宮強烈收縮使下段變薄而發生子宮破裂。

（3）子宮收縮藥物使用不當；胎兒娩出前縮宮素使用不當，子宮收縮過強導致子宮破裂。

（4）產科手術損傷。在子宮未開全時，行產鉗助產、臀牽引術可造成宮頸裂傷延及子宮下段。

【臨床表現】

（1）先兆子宮破裂：常見于產程長、有梗阻性難產因素的產婦。在臨產過程中，當胎兒先露部下降受阻時，強有力的陣縮使子宮下段逐漸變薄而宮體更加增厚變短，兩者間形成明顯的環狀凹陷，此凹陷會逐漸上升達臍平或臍部以上，稱為病理縮復環。此時，下段膨隆，壓痛明顯，子宮圓韌帶極度緊張，可明顯觸及并有壓痛。孕婦自訴下腹十分疼痛難忍、煩躁不安、呼叫、脈搏呼吸加快。由于胎先露部位緊壓膀胱使之充血，出現排尿困難，血尿形成。由于子宮過頻收縮，胎兒供血受阻，胎心改變或聽不清。這種情況若不立即處理，子宮將很快在病理縮復環處及其下方發生破裂。

（2）子宮破裂：根據破裂程度，可分為不完全性子宮破裂與完全性子宮破裂兩種。

1）不完全性子宮破裂：指子宮肌層部分或全層破裂，漿膜層完整，宮腔與腹腔不通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內。常缺乏先兆破裂癥狀，腹部檢查僅在子宮不完全破裂處有壓痛，體征也不明顯。若破裂發生在子宮兩側血管，可出現大出血或形成闊韌帶內血腫，此時在宮體一側可觸及逐漸增大且有壓痛的包塊。胎心音多不規則。（圖2-5）

2）完全性子宮破裂：指宮壁全層破裂，使宮腔與腹腔相通。繼先兆子宮破裂癥狀后，子宮完全破裂一瞬間，產婦常感撕裂樣劇烈腹痛，隨之子宮收縮驟然停止，疼痛緩解，但隨著血液、羊水及胎兒進入腹腔，很快又感到全腹持續性疼痛，伴有面色蒼白、脈搏加快、微弱，呼吸急促，血壓下降等休克癥狀。檢查時有全腹壓痛及反跳痛，在腹壁下可清楚捫及胎體，子宮縮小位于胎兒側方，胎心胎動消失，陰道可能有鮮血流出。（圖2-6）

【實驗室檢查】

B型超聲、血白細胞計數。

【診斷】

根據典型子宮破裂病史、癥狀、體征容易診斷。子宮切口瘢痕破裂的癥狀體征不明顯，診斷有一定困難。根據前次剖宮產手術史、子宮下段壓痛、胎心改變、陰道流血，檢查胎先露部上升，宮頸口縮小，或觸及子宮下段破口等均可確診。超聲檢查能協助確定破口位置及胎兒與子宮的關系。

【鑒別診斷】

應與胎盤早剝、難產并發腹腔感染、妊娠期急性胰腺炎臨產時相鑒別。

【治療】

立即采取有效措施，積極搶救休克的同時，采取有效措施抑制子宮收縮，無論胎兒是否存活均應盡快做好剖宮產術后準備，盡快結束分娩，術前術后應給大量的抗生素控制感染。

【護理問題】

（1）疼痛：與強直性子宮收縮病理性縮復環或子宮破裂血液刺激腹膜有關。

（2）組織灌注量不足：與子宮破裂后大出血有關。

（3）恐懼：與擔心自身及胎兒的生命安全有關。

（4）有感染的危險：與子宮破裂傷口及大出血有關。

【護理措施】

（1）嚴密監測產程進展，及時發現難產的誘因，注意胎心音變化

（2）嚴格掌握宮縮劑的應用指征和方法，應用宮縮素引產時應有專人監護，嚴防發生過強宮縮。

（3）對有剖宮產史或有子宮手術史的病人，應在預產期前2周住院待產。

（4）在待產過程中宮縮過強，下腹部壓痛、病理性縮復環應立即報告醫生并停止一切操作（包括縮宮素引產），同時監測生命體征、吸氧，做好剖宮產的術前準備。

（5）陰道助產術后應仔細檢查宮頸及宮腔，及時發現損傷給予修補。

【健康教育】

（1）同產前一般健康教育內容。

（2）有剖宮產或子宮切開手術史的孕婦，應提前入院待產，擇期終止妊娠。