第七節 前置胎盤

妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。

【病因和發病機制】

目前尚不清楚，高齡初產婦（＞35歲），經產婦及多產婦，吸煙或吸毒婦女為高危人群。其病因可能與下述因素有關：

（1）子宮內膜病變或損傷多次刮宮產、產褥感染、剖宮產、子宮手術史、盆腔炎等造成的子宮內膜損傷是引發前置胎盤的的最常見因素。

（2）胎盤異常：胎盤的大小和形態異常，均可發生前置胎盤。

（3）受精卵滋養層發育遲緩：受精卵到達子宮腔后，滋養層尚未發育到可以著床的階段，繼續向下移，著床于子宮下段而發育成前置胎盤。

【臨床表現】

1．分類（圖2-4）

（1）完全性前置胎盤，又稱中央性前置胎盤，胎盤完全覆蓋子宮頸內口。

（2）部分性前置胎盤，胎盤部分覆蓋子宮頸內口。

（3）邊緣性前置胎盤，胎盤附著于子宮下段，下緣不超過子宮頸內口，包括低置胎盤。

2．癥狀體征

（1）癥狀：前置胎盤的典型癥狀是妊娠晚期或臨產時，發生無誘因、無痛性反復陰道流血；初次血量一般不多，剝離出的血液凝固后，出血停止；也有初次即發生致命性大出血而導致休克。

（2）體征：患者一般情況與出血量有關，大量出血呈現面色蒼白、脈搏增快微弱、血壓下降等休克表現。腹部檢查：子宮軟，無壓痛，大小與妊娠周數相符。由于子宮下段有胎盤占據，影響胎先露部入盆，故胎先露高浮。臨產時檢查見宮縮為陣發性，間歇期子宮完全松弛。

【診斷及實驗室檢查】

（1）通過詢問病史，妊娠晚期無痛性陰道出血，既往有刮宮、分娩史，子宮手術史，孕婦不良生活習慣，輔助生殖技術或高齡孕婦、雙胎等病史，有上述癥狀及體征，對前置胎盤的類型可做初步診斷。

（2）妊娠中期超聲診斷胎盤覆蓋宮頸內口，查體檢查同上，基本可以初步診斷，超聲檢查可以清楚顯示子宮壁、胎先露、胎盤和子宮頸關系，以明確診斷。

（3）產后檢查胎盤及胎膜以便核實診斷。前置部位的胎盤有黑紫色陳舊血塊附著。若胎膜破口距胎盤邊緣距離＜7 cm則為部分性前置胎盤。

【鑒別診斷】

前置胎盤主要應與Ⅰ度胎盤早剝、臍帶帆狀附著、前置血管破裂、胎盤邊緣血竇破裂、宮頸病變等產前出血相鑒別。

【治療】

1．期待療法

應在保證孕婦安全的前提下盡可能延長孕周，以提高圍生兒存活率。適應于妊娠＜34周、胎兒體重＜2000克、胎兒存活、陰道流血不多、一般情況良好的孕婦。

2．終止妊娠方式

（1）終止妊娠指征：孕婦反復發生多量出血甚至休克，無論胎兒成熟與否，為了母親安全應終止妊娠；胎齡達孕36周以上；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟者；胎齡未達孕36周，出現胎兒窘迫征象，或胎兒電子監護發現胎心異常；出血量多，危及胎兒；胎兒已死亡或出現難以存活的畸形，如無腦兒。

（2）剖宮產術：剖宮產可以在短時間內娩出胎兒，迅速結束分娩，對母兒相對安全，是處理前置胎盤的主要手段。剖宮產指征應包括：完全性前置胎盤，持續大量陰道流血；部分性及邊緣性前置胎盤出血量較多，先露高浮，短時間內不能結束分娩；胎心異常。

（3）陰道分娩：邊緣性前置胎盤、枕先露、陰道流血不多、無頭盆不稱和胎位異常，估計在短時間內能結束分娩者，可予試產。人工破膜后，胎頭下降壓迫胎盤前置部位而止血，并可促進子宮收縮加快產程。若破膜后胎先露下降不理想，仍有出血或分娩進展不順利，應立即改行剖宮產術。

【護理問題】

（1）恐懼與出血所致休克，危及母兒生命有關。

（2）有感染的危險與前置胎盤剝離面靠近子宮頸，細菌易經陰道上行感染有關。

（3）潛在并發癥：出血性休克，胎兒窘迫。

【護理措施】

（1）絕對臥床休息，以防活動性出血。

（2）詳細詢問陰道出血時間、次數及量，評估出血量并做好記錄。觀察出血情況，如流血過多，血壓下降，應按休克處理，迅速建立靜脈通道，輸血、輸液并做好剖宮產手術及新生兒搶救準備。

（3）保持外陰清潔，墊消毒衛生墊，預防感染；禁止行陰道檢查或肛查，尤其不應行頸管內指診，以免使附著該處的胎盤剝離引起大出血。如果必須進行陰道或肛指檢查需要在輸液、備血或輸血條件下小心進行。

（4）遵醫囑輸血、應用宮縮抑制劑、鎮靜劑。

（5）氧氣吸入3次/日，30分鐘/次，以增加胎兒血氧供應。

（6）加強營養，補充鐵劑，糾正貧血。

【健康教育】

（1）專科護理

1）自我監測胎動：自計胎動，過多或過少均表示胎兒可能有宮內缺氧。

2）估計出血量：如超過月經量應及時向醫務人員報告。注意保留會陰墊以便觀察。

（2）飲食：宜進食高蛋白，含鐵豐富的食物，如動物肝臟、綠葉蔬菜以及豆類等，必要時口服硫酸亞鐵，以糾正貧血，增強機體抵抗力，同時促進胎兒發育。

（3）休息與睡眠：前置胎盤孕婦應臥床休息，以左側臥位為佳，并間斷吸氧，以提高胎兒血氧供給。

（4）吸煙與飲酒：應禁煙、酒，以免引起早產征兆，加重出血。

（5）心理護理：前置胎盤期待療法住院時間長，孕婦應有耐心，告知期待療法的意義，延長胎齡，降低圍產兒的死亡率和發病率。出現出血增多、胎兒窘迫等情況要立即手術時，要及時為孕婦講解手術的必要性，知曉危害程度。

（6）衛生宣教：做好個人衛生，保持會陰部清潔、干燥，勤換內衣、內褲，防止感染。