痛苦的意義

我結束了在馬薩諸塞精神衛生中心為期一年的研究助理生涯，回到醫學院。幾年之后，作為一名剛剛畢業的醫學生，我又回到了馬薩諸塞精神衛生中心，但這次，我被一個令人興奮的項目接收了，準備受訓成為精神科醫生。很多有名的精神科醫生都在這里接受訓練，包括后來獲得了諾貝爾生理學或醫學獎的埃里克·坎德爾（Eric Kandel）。在我受訓的那段時間，艾倫·霍布森（Allan Hobson）在醫院地下實驗室發現了掌管夢境的腦細胞，馬薩諸塞精神衛生中心還第一次對抑郁癥的化學基礎進行了研究。但對住院醫生而言，大多數的精力都投在患者身上。我們每天花6小時在患者身上，然后集體與資深精神科醫生分享我們的觀察，提出我們的問題，然后爭取做出最明智的發言。

我們杰出的老師，埃爾文·賽姆拉德（Elvin Semrad），完全不贊成我們在第一年讀教科書。這一明智的閱讀“節食”讓我們中的大多數人最后都成了饑餓的閱讀者和多產的創作者。塞姆拉德老師不希望課本里那些言之鑿鑿的精神科診斷標準掩蓋了我們對現實的感知。我記得我曾經向他問過：“你覺得這個患者是精神分裂癥還是分裂情感性障礙？”他靜止一會兒，輕輕撫著下巴，明顯陷入了沉思。“我想我會叫他邁克爾·麥金太爾。”他回答。塞姆拉德老師教我們，人類最痛苦的莫過于愛與失去，因此，治療者要做的，是幫助人們“了解、體驗以及容忍”生活的真實，包括其中所有的愉快與悲傷。“我們痛苦的最大來源是我們的自我欺騙。”他驅使我們盡可能誠實地面對自己的每種經歷。他常常說，人們如果不知道自己所知道的，感覺不到自己所感覺到的，就永遠不能痊愈。

我記得，當我聽到這位著名哈佛教授坦率地描述，他在睡覺時被妻子的屁股頂著卻感到非常舒服時，我驚訝萬分。他通過暴露這樣一個簡單的需求，令我們明白基礎的人類需求對我們的生活多么重要。無法滿足基本需求會導致精神上的發育不良，無論我們的思想有多崇高、有如何偉大的世俗成就。他告訴我們，療愈仰賴于親身經驗：你只有徹徹底底了解你的身體之后，你才能控制你的生活。

然而，我們的專業正在朝一個不同的方向進展。1968年，《美國精神病學雜志》就我所在病房的研究成果發表了一篇論文。這篇論文清楚表明，對于精神分裂癥患者而言，純粹接受藥物治療的效果要優于每周三次與波士頓最好的治療師進行談話治療的效果³。這一研究成果是使用藥物和精神醫學解決心理問題之路的里程碑之一：從無窮無盡、令人眼花繚亂的癥狀-關系描述、到一個針對特定“障礙”的大腦-疾病模型。

醫學治療人類痛苦的方式總是受限于當代的技術水平。文藝復興時期以前，行為異常總是會被歸于神靈、罪孽、魔法、巫術、惡靈等原因。在19世紀之后，法國和德國的科學家開始將行為看作一種對復雜世界的適應并加以研究。如今，一個新的范式在逐漸形成：憤怒、欲望、傲慢、貪婪、懶惰和其他一切人類一直以來不斷努力克服的問題都被當成了“障礙”，只要使用適當的化學藥物就能藥到病除。這讓很多精神科醫生都松了一口氣，愉快地接受了和他們的醫學院其他同學一樣的“真正的科學家”角色——有實驗室、動物實驗、昂貴的器材、復雜的診斷測試，以及辦公室一旁掛著的諸如弗洛伊德和榮格這種理論晦澀的心理學家的畫像。當前主流出版的精神病學教科書都這樣說：“如今普遍認為精神疾病是大腦異常或腦內化學物質不平衡造成的。”⁵

像我的很多同事一樣，我熱烈地擁抱著藥理學革命。1973年，我成為馬薩諸塞精神衛生中心的精神藥理科首席住院醫生。我大概也是波士頓第一個給雙向障礙患者開鋰鹽的精神科醫生（我在這么做之前有讀過澳大利亞醫生約翰·凱德（John Cade）使用鋰鹽的記錄，我試用鋰鹽也得到了醫院委員會的批準）。一位患有雙向障礙35年的女士，每年5月躁狂，到11月就抑郁消沉得想自殺。在我和我的鋰鹽處方的照顧下，她連續3年沒有交替發作，病情穩定。我也是美國最早開始在那些長期被鎖在精神病院里的精神病患者身上研究試用抗精神病藥氯氮平的醫生之一⁶。藥物在他們中的一些人身上觸發了奇跡：這些長年被鎖在單人間的可怕親戚現在可以回歸到他們的家庭和社區中，這些長期處在黑暗和絕望中的患者現在可以擁有美好的人際關系，享受工作和娛樂的樂趣。所有這些令人驚奇的結果，都讓我們樂觀地覺得，人類苦難終有一日會被完全征服。

在美國，抗精神病藥是減少精神病醫院住院患者的最主要原因。從1955年的超過50萬住院人口，減少到1996年的不到10萬人⁷。在精神類藥物被發明之前，這一改變幾乎無法想象。我在醫學院一年級時訪問了伊利諾伊州的肯塔基州立醫院，在那里我見到一個健壯的醫院助理，在一個光禿禿的、帶排水溝的房間里用水管沖洗著十幾個骯臟、全裸、語無倫次的病人。這一記憶現在看起來更像個噩夢，而不太像是我親眼見過的狀況。1974年，我完成住院醫生培訓后，我干的第一份工作是在享譽盛名的波士頓州立醫院擔任第二任直至最后一任主任醫師。這個醫院曾經容納著上千個病人。這些病人被安置在醫院方圓幾百英畝的幾十個建筑中，其中包括溫室、花園、工廠——這些建筑現在全都成了廢墟。我在任期間，這些病人逐漸分散在“社區”中。“社區”通常意味著他們去了匿名的庇護所和養老院。而諷刺的是，精神病醫院通常被叫作“收容所”，“asylum”這個詞原本意味著“神圣”，但它逐漸包含了一種和罪惡有關的貶義。精神病醫院實際提供了一個人人都能知道患者姓名生平的庇護所。在1979年，我前往美國退伍軍人事務部工作后不久，波士頓州立醫院的大門就永遠關上了，它成了一座鬼城。

我在波士頓州立醫院工作的同時，也在馬薩諸塞精神衛生中心的精神藥理學實驗室工作，但那時我專注在另一個研究領域中。20世紀60年代，美國國家衛生研究院的科學家們開始研究如何分離和測量血液及大腦中激素和神經遞質的方式。神經遞質是一種可以在神經元之間傳遞信息、讓我們有效應對外在世界的化學分子。

既然科學家們發現了神經遞質異常與抑郁癥的關聯，多巴胺與精神分裂癥的關聯，那就有望發明直接作用于特定腦部異常的藥物。這一愿望從未完全實現過，但我們在測量藥物如何影響精神癥狀方面的努力確實給我們的職業生涯帶來了另一個巨大變化。研究者需要用一種精確又結構化的方式將他們的研究結果變成“研究診斷標準”，我作為一個基層的研究助理對此做出了貢獻。最終，這些努力變成了精神病學系統診斷的基礎：美國精神醫學學會的《精神疾病診斷與統計手冊》（DSM）。這本書常常被稱作“精神病學的圣經”。直到1980年DSM-III出版前，DSM都非常謙虛地告知使用者，這一診斷標準是不精確的，因此，這一標準不應當用于司法或保險領域⁸。然而，正如我們現在所見到的，這一謙虛不過是曇花一現。