第二章 胰島素和胰島素治療

胰島素是由人體胰島β細胞分泌的一種激素，能調節糖代謝，維持血糖水平正常，如果胰島β細胞的功能受損，則就會引起胰島素相對或絕對缺乏，而發生糖尿病。

胰島素的生理作用

胰島素的生理作用主要分三方面：調節血糖代謝、調節脂肪代謝及調節蛋白質代謝。

調節血糖代謝

胰島素可以促進細胞攝取葡萄糖，如肌肉組織在沒有胰島素的情況下，幾乎不能攝取葡萄糖。血糖濃度升高時，會迅速引起胰島素的分泌，從而使全身各組織加速攝取和儲存葡萄糖。肌細胞和肝細胞在胰島素的作用下大量吸收葡萄糖后，可加速肌細胞對葡萄糖的利用和肌糖原的合成；而在肝臟，胰島素不僅使葡萄糖大量轉化成糖原，還可以將肝細胞內的葡萄糖轉變成脂肪酸，轉運到脂肪組織貯存。除以上兩方面外，胰島素還能通過促進葡萄糖氧化生成高能磷酸化合物來降低體內血糖的濃度。

胰島素在使從食物中吸收進血液的糖分進入肝臟、肌細胞等細胞或組織后，將血糖以糖原的形式貯藏起來備用，并且同時也抑制那些糖原不能輕易返回血液中，以免引起高血糖。

調節蛋白質代謝

胰島素能促進氨基酸進入細胞，直接作用于核糖體，促進蛋白質的合成。此外，氨基酸還能抑制蛋白質的分解。

綜上所述，胰島素生理作用是通過調節外周組織對葡萄糖的吸收和代謝，增加組織細胞吸收葡萄糖的能力，加速細胞對葡萄糖的攝取，尤其是肝細胞和肌細胞，以維持體內葡萄糖的平衡。此外，胰島素對脂肪、蛋白質的代謝、核酸的合成也有調節作用。

需要補充的是，胰島素與組織細胞膜上的胰島素受體結合是降血糖的前提。只有在與胰島素受體結合后，胰島素才能發揮它的生理作用。人體內許多組織的細胞膜上都存在胰島素受體，如脂肪細胞、肌細胞、血細胞等。但不同細胞膜上胰島素受體的數量不同，脂肪細胞和肝細胞膜上的受體數量相對較多。

調節脂肪代謝

胰島素可促進脂肪的合成和貯存。胰島素能使肝臟加速葡萄糖合成脂肪酸，然后貯存到脂肪細胞中，而且脂肪細胞本身在胰島素作用下也會產生少量的脂肪酸。胰島促使葡萄糖進入脂肪細胞后，使其使其轉化成α-磷酸甘油，并與脂肪酸形成甘油三酯貯存于脂肪細胞中。此外，胰島素也抑制脂解酶（對激素敏感）的活性，從而減少脂肪的分解。

因此，可以說胰島素控制血糖和脂肪的方法是一樣的。胰島素缺乏不但會引起糖尿病，還可造成脂類代謝的嚴重紊亂、血脂升高、動脈硬化，并常常導致心血管和腦血管系統的嚴重疾病。

盡早使用胰島素

傳統的治療觀念認為，2型糖尿病先要進行飲食治療和運動治療，若效果不理想，則用口服降糖藥，若再無效，才開始使用胰島素。而當今國內外醫學界公認的新的治療理念則是，2型糖尿病患者要盡早使用胰島素，經研究，這樣做有多種好處。

·可以保護和改善胰島功能。2型糖尿病患者初期的胰島功能就已下降了大約一半，隨著病時的延長，胰島β細胞功能將進一步下降，這是長期高血糖和血脂異常帶來的毒性引起的。盡早使用胰島素可以迅速消除糖毒性和脂毒性，減少對B細胞的損害，能比較明顯地改善胰島功能。這種說法已經得到了以色列專家的證實。他們曾對新確診為2型糖尿病的14例患者，進行了為期2周的胰島素泵強化治療。停藥后，有9例患者通過飲食治療就使血糖維持了3年以上的正常水平。

·可以改善胰島素抵抗。傳統上認為，使用胰島素會加重胰島素抵抗，而事實并非如此，2型糖尿病患者盡早使用胰島素，能增加機體對胰島素的敏感性。患者中的肥胖者，同時使用雙胍類藥物，療效會更好。

·能恢復胰島素第一時相分泌。胰島素第一時相分泌是靜脈在注射葡萄糖后，胰島素分泌在1～3分鐘內迅速達到最大值，6～8分鐘后降至基線。2型糖尿病最早的表現就是胰島素第一時相分泌消失。第一時相分泌對維持糖耐量的正常和控制餐后高血糖具有重要的作用。

·可減少慢性并發癥。患病之初就使用胰島素，對恢復并維持正常的糖、脂代謝有積極作用，還可改善胰島素抵抗，保護心血管。

胰島素治療的適應證

胰島素治療的適應證可分成4大類：1型糖尿病患者、部分2型糖尿病患者、各種繼發性糖尿病患者、非糖尿病患者。

胰島素治療的適應證4大類

1型糖尿病患者

1型糖尿病患者體內胰島受到了嚴重損害，已不能正常分泌胰島素，甚至是已經失去分泌胰島素的功能。患者確診后，要及時使用胰島素代替治療，“蜜月期”也不能停用。1型糖尿病的“蜜月期”是在病情的自然進程中，人體對受損胰島進行了自我修復，在這段時期內，患者的胰島分泌功能得到恢復，病情減輕。

部分2型糖尿病患者

（1）除特別肥胖、有高胰島素血癥，有嚴重胰島素抵抗，發病之初血糖不高，經飲食、運動可較好地控制血糖的患者外，2型糖尿病患者要盡早使用胰島素治療。

（2）2型糖尿病患者伴有糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖等各種急性并發癥，或伴有增殖性視網膜病變、嚴重的神經病變、糖尿病腎病、糖尿病足等并發癥，以及處于嚴重感染、外傷、高熱、接受手術等應激狀態，應及時進行胰島素治療。

（3）出現明顯消瘦、下肢壞疽、肝硬化、肝炎、重度脂肪肝、腎功能減退、胃腸功能失調、男女性功能障礙、外陰部瘙癢等情況時，也要及時進行胰島素治療。通過胰島素治療可幫助患者改善身體營養狀況，預防口服降糖藥物對肝臟和腎臟的破壞。

（4）為保證胎兒的正常發育，防止胎兒先天性畸形，妊娠糖尿病患者不主張使用口服藥。使用胰島素利于正常受孕和胎兒的正常發育。

（5）胰島素治療可用于口服降糖藥失效的患者。有的糖尿病患者使用口服降糖藥的療效不明顯，加量后效果仍不顯著，這時就要考慮采用胰島素治療。尤其是那些血糖長期得不到較好控制的糖尿病患者，應及時與醫生溝通，考慮使用胰島素治療，以免病情惡化。

各種繼發性糖尿病患者

繼發性糖尿病是指因壞死性胰腺炎、胰腺膿腫、胰腺腫瘤、胰腺切除手術，以及其他方面的誘因使胰腺受到嚴重損壞，而使胰島素嚴重缺乏導致的糖尿病。繼發性糖尿病要使用外源性胰島素進行替補治療。繼發性糖尿病主要包括垂體性糖尿病、類固醇性糖尿病、胰島素基因突變性糖尿病、胰高糖素瘤性糖尿病等。

非糖尿病患者

一部分人在治療疾病時，需要注射大量的葡萄糖液，在葡萄糖液中加入小劑量的胰島素，可以使葡萄糖得到充分利用。肝功能異常者，在注射高濃度的葡萄糖液時最好加入小劑量胰島素，以促進肝臟對葡萄糖的吸收和利用。老年患者的葡萄糖耐受性較低，注射葡萄糖液時，最好也配合使用小劑量的胰島素。

胰島素的種類

目前，胰島素的種類非常多，按其作用時間，可分為短效型、中效型、預混型和長效型。

胰島素制劑的選用原則

在使用胰島素制劑的時候就注意四類選用原則，它們對治療糖尿病起不同的治療效果，對各種類型的注意事項如下：

中效型胰島素的選用原則

中效型胰島素的起效時間和作用時間介于短效和長效之間，主要用來補充基礎胰島素的分泌不足，一般應用在聯合治療和代替治療中。聯合治療的方式是白天口服降糖藥，睡前注射中效胰島素。代替治療的方式是，早、晚餐前皮下注射中效胰島素或者三餐前注射短效胰島素、睡前注射中效胰島素。

預混型胰島素的選用原則

預混型胰島素由短效型胰島素和中效型胰島素按一定比例混合而成，每天只注射2次就可以很好地控制全天的血糖。通過胰島素強化治療，血糖得到平穩控制的患者，為了減少胰島素的注射次數，可以改用預混型胰島素每日早晚2次餐前半小時皮下注射。尚存部分胰島功能，血糖波動不是太大的患者適合該選用原則。

長效型胰島素的選用原則

長效型胰島素的起效比較緩慢，但藥物持續的時間較長，主要用于補充基礎胰島素的分泌不足，降低夜間或空腹血糖，一般不會單獨使用，而是與短效型胰島素聯用，實施強化治療。

短效型胰島素的選用原則

（超）短效型胰島素具有起效快、作用持續時間短的特點，可以在較短的時間內控制血糖，因此對劑量的調整也比較方便。糖尿病患者處于以下情況時，可選用（超）短效胰島素：胰島素治療的最初階段，為了便于調整和摸索劑量，可以使用短效胰島素；糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷的搶救過程中可采用短效胰島素制劑；處于嚴重感染、手術、心腦血管卒中等急性應激狀態的患者；用于消除餐后高血糖以及胰島素泵的治療。此外，短效胰島素制劑還可與中、長效胰島素配合使用，對患者實施胰島素強化治療。

胰島素的治療方案

使用胰島素來治療對于各種不同的糖尿病患者就注意以下事項。

1型糖尿病的治療方案

1型糖尿病患者體內胰島素分泌絕對不足，需要用胰島素進行終生代替治療。治療方案有多種，患者可根據自身條件選用。

強化治療方案

強化治療方案是1天內注射多劑胰島素的治療方案。這一方案主要適用于新確診的青少年1型糖尿病、妊娠糖尿病、接受胰島素泵治療的患者。強化治療初期，患者必須每天監測7次以上血糖（三餐前、后和睡前，必要時加測凌晨3點的血糖），病情趨于穩定后，每天仍需測4次血糖，但每隔1～2周仍要有一天測7次以上的血糖。

常規治療方案

常規單劑治療方案。早餐前單劑皮下注射長效胰島素（魚精蛋白鋅胰島素）或長效胰島素和短效胰島素（正規胰島素）的混合制劑。這一方案對處于“蜜月期”和每日胰島素的需要量在24個單位以下的少數患者有效，大多數患者采用這一方案均不能滿意控制病情，所以已很少采用。

常規多劑治療方案。就是一天多次注射胰島素的方案，三餐前在皮下注射短效胰島素，睡前注射中效胰島素。這是近年來常用的胰島素強化治療方法。因絕大多數的患者在注射長效胰島素后，沒有胰島素高峰濃度出現，有一個比較平穩的基礎胰島素濃度，因此這一方案可以改進為：每餐前仍注射短效胰島素，用長效胰島素代替中效胰島素，可以根據情況每天2次注射長效胰島素或每晚（晚餐前或睡前）1次注射。

常規分劑混合注射方案。每天早晚兩次餐前皮下注射短效和中效混合胰島素，短效胰島素占20%～50%，具體劑量要根據患者的情況而定。也可以直接采用預混胰島素治療。使用此方案的部分患者血糖得到了較好的控制。但為防止夜間低血糖和早晨空腹高血糖，可將此方案改進如下：將晚餐前的中效胰島素推遲到睡前注射。這讓許多患者收到了滿意的效果。

2型糖尿病的治療方案

大多數2型糖尿病患者在接受胰島素治療的同時，還有一定量的內源性胰島素分泌功能。因此，胰島素治療方案與1型糖尿病不同。

聯合治療方案

這一方案中比較成功的聯合療法是，在磺脲類和雙胍類藥物聯合使用的同時，在睡前注射1次中效胰島素。中效胰島素的起始劑量是6～12個單位，以后根據血糖水平逐漸加量，直到早晨空腹血糖控制得較好為止。

聯合治療方案的前提是，患者體內有一部分健全的胰島β細胞，且在口服兩種降糖藥時仍不能良好地控制血糖。

常規胰島素治療

這種治療方法通常是2型糖尿病患者在聯合治療失敗后常采用的方法，也是2型糖尿病患者常用的強化治療方法。通常會選擇短、中效混合胰島素（或直接使用預混胰島素），早餐前注射總劑量的2/3，晚餐前注射總劑量的1/3，還可根據患者的具體情況作出調整。

2型糖尿病患者處于急性并發癥等應激狀態時的治療方案

2型糖尿病患者在嚴重感染、手術、外傷、急性心肌梗死等應激狀態和應激性糖尿病狀態下，要使用短效胰島素治療，通常分劑皮下注射。但伴有急性并發癥時，需要靜脈給藥；血糖顯著增高（高于22.2毫摩爾/升）或神志不清時，需要普通胰島素靜脈滴注。等病情好轉，胰島素用量減少至20個單位以下時，大多數患者可改為原有的口服降糖藥治療。

胰島素臨床用法

目前，胰島素在臨床上的使用方法有兩種：皮下注射和靜脈注射。

皮下注射

胰島素皮下注射就是在三餐前，糖尿病患者在手臂上部、腹部、大腿等部位皮下注射藥在餐前進行是為了抑制飯后血糖的升高。目前，所有的胰島素都可以采用皮下注射。注射的劑量需要根據血糖的變化進行相應地調節。

皮下注射可以由患者自己進行，少數沒有自理能力的患者可以由家人幫助注射。糖尿病患者在首次進行皮下注射前，盡量要接受專業醫生的培訓，因為胰島素的注射劑量是否準確直接決定著注射后血糖的控制水平。如果患者要自己混合兩種胰島素，應該先抽取短效型胰島素，再抽取中效或長效型胰島素，但是不能將中效或長效型胰島素直接倒入短效型胰島素的瓶內。

患者還需要注意的是，注射前要用醫用酒精對注射部位進行消毒，并且兩次注射針眼之間的距離最好大于2厘米。為避免發生脂肪墊等皮膚問題，患者盡量不要兩周內在同一部位注射。

靜脈注射

適用于靜脈注射的胰島素只有短效型胰島素，因為短效胰島素是可溶性胰島素。在靜脈注射的過程中，必須要密切觀察患者的血糖變化。一般情況下要2小時監測一次血糖，直到血糖平穩為止。

胰島素劑量的調整

對于初始劑量的確定，1型糖尿病患者一日三餐的進食量確定后，胰島素的用量要從小劑量開始。

2型糖尿病患者多是身體肥胖者，對胰島素不敏感，甚至還有所抵抗，在胰島素治療時，要嚴格控制飲食、體重，在此基礎上根據血糖水平確定胰島素的初始劑量。

針對糖尿病患者血糖及尿糖的不同情況，要對胰島素的使用劑量作出一定的調整，一般說來有以下幾種情況：

（1）單純下午血糖、尿糖高，應該增加午餐前短效胰島素量；晚餐及夜間的血糖、尿糖高，應該增加晚餐前的胰島素的使用量，通常每次增加2個單位（U）；上午或下午的血糖、尿糖高應增加早餐前普通胰島素的用量。

（2）夜間的尿糖高，白天的尿糖低或忽高忽低，首先要確定晚餐后有無低血糖的出現，因為受進食和體內抗胰島素物質增加的影響，低血糖后可引起高血糖和高尿糖。如果確定晚餐后沒有低血糖反應，可在睡前加用4單位短效胰島素，并于睡前少量加餐，也可在晚餐前將4～6單位的長效胰島素和短效胰島素混合使用。

（3）若早餐后血糖、尿糖高，上午9～10時后尿糖下降，可將普通胰島素在早餐前45～60分鐘皮下注射。若整個上午血糖和尿糖都高，普通胰島素既要提前注射，也要加大劑量。

若根據糖尿病患者病情的輕重調整胰島素劑量，就可分以下幾種情況：

（1）病情較輕的患者：這類患者的胰島分泌功能尚可滿足身體的需要，但餐后胰島的負擔顯著增加，顯得胰島素分泌不足，可用普通胰島素在三餐前或早、晚、餐前使用短效胰島素，午餐前服用阿卡波糖（拜糖平）或格列吡嗪（美吡噠）。

（2）病情較重的患者：胰島分泌功能有限，只能滿足空腹時的需要，要在三餐前注射短效胰島素，且早餐前的量要大于晚餐前，也可以在早餐前使用短效和長效胰島素的混合（2～4）∶1，晚餐前注射短效胰島素。

（3）體內胰島分泌功能幾乎喪失者：胰島素的注射，早餐前劑量最大，午餐劑量最小。或早、中餐前用短效胰島素，晚餐前用普通胰島素與長效胰島素混合治療（2～4）∶1，長效胰島素不宜超過6個單位，以免發生夜間低血糖。

使用胰島素的注意事項

糖尿病患者胰島素可以較好地控制血糖，但為了使胰島素發揮應有的作用，在使用胰島素時，一定要多了解一些使用禁忌：

（1）注射冷藏在冰箱里的胰島素時，最好先將其放在室溫下，讓胰島素回溫，以免注射時不舒服。

（2）自行混合短效胰島素與中長效胰島素時，一定要先抽普通胰島素，后抽中效胰島素。否則，若多次抽吸，中效胰島素會混入普通胰島素屏障，影響到普通胰島素的量，影響餐后血糖的控制。近年來，短效胰島素已被制成中性，pH值在7.2～7.4之間，可以和其他任何胰島素混合使用，調整作用時間，達到靈活使用的目的。

（3）除短效胰島素可以采取靜脈注射或在溶液中靜脈注射外，其他各類胰島素只能皮下或肌肉注射。

（4）胰島素制劑在高溫環境下，比較容易分解失效，需要保存在10℃以下的環境中。

（5）高純度胰島素制劑中不含胰島素原、胰升糖素、胰多肽、舒血管腸肽、生長抑素等激素和蛋白質，出現皮下脂肪萎縮、皮膚過敏、胰島素抵抗等副作用的幾率明顯降低，作用較強，因此使用時劑量要適量地減少。

患者在家中使用胰島素時，還要注意以下事項：

（1）胰島素筆不要放入冰箱中存儲。胰島素筆中的胰島素可能不會一次性用完，所以有的患者會將其放入冰箱，殊不知這樣會對胰島素筆造成損害。胰島素在25℃的室溫下，也可保存4～6周，何況筆中的胰島素會很快用完，患者不必擔心會變質。如果氣溫超過了30℃，可選擇用低溫袋保存。

（2）要了解在不同部位注射的起效時間。不同的注射部位會影響到藥物的吸收速度和起效時間。吸收速度由快到慢分別是腹部、手臂上及外側、大腿前及外側、臀部。不同規格的胰島素可在不同的部位注射，如短效胰島素可由腹部注射，中效胰島素可由大腿外側注射。但也要有規律地更換注射部位，以免產生硬結。

（3）要預防低血糖的發生。胰島素治療中，患者常出現低血糖反應。進食少或不進食、運動量增加，胰島素使用過量等，都會導致低血糖，從而出現心慌、出汗，甚至是精神錯亂、抽搐和昏迷。因此，患者要了解各種胰島素的作用和特點，及時作出各種應對。

（4）可采取以下措施，以減輕注射時的疼痛：

·選擇專用的胰島素注射器，其針頭細而利，可減輕疼痛，針頭變鈍后要及時更換。

·針頭刺入皮膚的速度要快，速度越慢越疼痛。

·冷藏胰島素放至室溫后，再注射，溫度低的胰島素會引起疼痛。

·注射時，注射部位要保持放松，并且要等消毒用的酒精都揮發完畢后再行注射，否則酒精被針眼帶到皮下，會引起疼痛。

·每次注射時，與上次的注射部位保持幾厘米的間距，且要避開感染處和皮下硬結。

胰島素強化治療

胰島素強化治療是在飲食和運動治療基礎上，每天注射3次或4次胰島素，盡最大可能按生理性胰島素分泌模式補充為原型胰島素，使血糖全天控制在正常或接近正常的水平，糖化血紅蛋白低于6.5%。

需要特別指出的是，初診為2型糖尿病的患者在接受1～3個月的強化治療后，血糖能得到滿意的控制，在之后較長的一段時間（可長達5年）內，可單純依靠飲食和運動治療，就可使血糖維持在正常水平上。

除表格中所列舉的胰島素強化治療適合的患者外，還適用于以下患者：常規胰島素治療方案無法良好控制血糖的2型糖尿病患者；妊娠期糖尿病患者；處于手術期的糖尿病患者；糖尿病合并嚴重急慢性并發癥者；繼發性糖尿病患者。

那么胰島素強化治療的禁忌證又有哪些呢？

（1）垂體功能低下、服用β-受體阻滯劑、對低血糖缺乏感知能力等有發生嚴重低血糖危險的糖尿病患者。

（2）年齡較小或較大的糖尿病患者。

（3）在心、腦、腎、神經等方面有嚴重糖尿病并發癥的患者。

（4）酒精中毒、藥物成癮、精神病、反應遲緩者。

（5）伴有惡性腫瘤等可能縮短預期壽命的疾病的患者。

通過胰島素強化治療可使糖尿病患者在最短的時間內較滿意地控制血糖，保護和改善胰島β細胞的功能，也可顯著減少糖尿病的慢性并發癥。但是發生低血糖的概率相對較大，患者需要在保證飲食和運動的基礎上，積極監測血糖，以便能及時應對低血糖的出現。

接受強化治療的患者，初期適宜住院治療，學習有關糖尿病管理的知識和技巧。出院后要與糖尿病專科醫生和護士保持聯系，以及時、正確地調整胰島素劑量和處理一些不良反應。胰島素強化治療過程中，患者每天要至少監測4～7次血糖，監測時間點可以是餐前、餐后2小時和睡前。如果情況需要，凌晨3點時，可監測一次血糖，看是否保持在3.9毫摩爾/升以上，避免出現夜間低血糖。根據血糖監測的結果，患者可征詢醫生的建議每2～3天調整胰島素劑量一次。

如何使用胰島素筆

胰島素筆是一種胰島素注射裝置，胰島素和注射器合二為一，可以長期反復使用，大小比鋼筆略大，攜帶比較方便。胰島素以筆芯的形式存放在筆中，用時只需拔下筆帽，調整好輸入的劑量，進行胰島素注射。內置胰島素用完之后，更換筆芯繼續使用。

胰島素筆與普通注射器相比，攜帶方便，患者可在任何時間、地點快速而準確地完成注射，無需攜帶注射器、胰島素藥瓶、消毒棉球等一大堆藥品；操作簡單，只需要調節劑量和推注兩個步驟；注射劑量準確，每調整1單位胰島素，筆都會發出提示聲，即使是視力不好的患者也可避免胰島素注射不足或過多的情形；注射時基本不痛，胰島素筆的針頭非常細，表面有硅膜覆蓋，進針時阻力小。

使用胰島素筆時，我們需要注意以下相關事項：

（1）胰島素筆必須與專門的胰島素筆芯配套使用，一定不能將瓶裝胰島素抽到筆芯中使用，因為兩者的濃度規格不同，胰島素筆芯的濃度為100單位/毫升，而瓶裝胰島素則是40單位/毫升。

目前，我國市場上的胰島素筆主要有諾和筆、優伴筆、得時筆、東寶筆。它們都是不同廠家生產的，患者要清楚自己使用的胰島素筆的生產廠家，然后購買該廠家生產的配套胰島素筆芯。

（2）安裝和更換筆芯時，要仔細檢查筆芯是否完好，有無裂縫，觀察筆芯中藥液的顏色、性狀，并檢查筆芯的有效期。在以上事項都檢查完畢后，再進行安裝程序。安裝時要用75%的醫用酒精以及醫用棉簽給筆芯前端的橡皮膜消毒。注射時，摘掉針頭保護帽即可。

（3）更換新的筆芯后注射，要注意排氣問題。新換筆芯后，驅動桿與筆芯的尾端接觸不緊密，內有氣體。如果患者不排氣就進行注射，注射劑量就會少4～6個單位。

排氣時，將筆垂直豎起，使筆芯中的氣泡聚集在上部，將劑量調節旋鈕撥至“2單位”處，然后按壓注射器使之歸零，如有一滴胰島素從針頭排出，就表示筆內氣體已經排盡，如沒有一滴胰島素排出，重復以上動作，直至有一滴胰島素排出為止。每次安裝新的筆芯和針頭時，都要進行這樣的操作。

（4）注射時應注意的問題。每次注射前要檢查是否有足夠劑量的胰島素，然后調節旋鈕至所需注射單位數。如果胰島素為混懸液，要將筆上下顛倒10次左右，直到藥液成為均勻的白色混懸液為止。如果胰島素是澄清的液體，可以直接注射。通常中效胰島素和預混胰島素為混懸液，（超）短效胰島素、甘精胰島素為澄清的液體。

（5）如何注射。注射部位要進行常規消毒，左手捏起注射部位的皮膚，右手握筆按45度角（瘦人）或垂直（胖人）快速進針，拇指勻速推注藥液，注射完畢后針頭在皮下停留6秒鐘，再順著進針方向快速拔出針頭，然后用干棉簽按壓針眼30秒。最后蓋上針頭帽，結束注射。

胰島素泵及其應用

胰島素泵是一個輸注胰島素的裝置，利用它患者可在醫生的指導下，根據血糖的波動情況，在設備內設置好個體化的輸注程序，開啟后可自動輸注，是一個操作簡單的小型精密儀器。目前，市場上的胰島素泵都不是全自動的，不能自動感知體內血糖，也不能較好地控制血糖，患者需要不斷地監測血糖，調整輸注的胰島素劑量。

胰島素泵由微型計算機控制的電子信息板、微型馬達驅動的螺旋推桿、胰島素儲藥器、電池、輸注導管系統組成。通過電子信息板，患者不僅可以知道當前精確的時間，還可以清楚地知道每小時需要輸出的胰島素劑量、已輸入體內及將要輸入體內的基礎率、已經輸入的餐時加量及將要輸入體內的追加劑量。此外，電子信息板還有自動安全檢查功能、胰島素輸注異常警報功能等。電子信息板是胰島素泵的中樞。微型馬達可以精確地推動螺旋推桿，使胰島素準確地輸入體內。導管系統由針頭和特制的導管組成，將胰島素泵、儲藥器以及人體連接在一起，針頭扎入人體皮下組織后，固定在皮膚上，通常埋置于腹壁前外側。

對于糖尿病患者來說，使用胰島素泵有以下優點：

（1）胰島素泵可以較好地控制胰島素的輸入量，不會因為使用長效胰島素而出現夜間低血糖。

（2）使用胰島素泵，不需要每天多次注射，減少了胰島素的全天用量。

（3）根據血糖水平注射胰島素，避免了血糖的波動，降低了糖化血紅蛋白的水平，從而防止糖尿病多種并發癥的發生和發展。

（4）對經常加班、上夜班、旅行等無法正常進食和加餐，生活無規律的糖尿病患者來說，胰島素泵可以較好地控制血糖。

而胰島素泵的使用也存在一定的缺點：（1）胰島素泵的價格昂貴，使糖尿病的治療費用顯著增加。

（2）胰島素泵需要24小時佩戴，患者會感到不適，尤其是針頭埋置于體內，很容易導致該部位出現瘙癢、紅腫、過敏、感染等癥狀，尤其是在個人衛生條件較差的情況下。

（3）如泵出現機械故障，極可能會引發患者出現高血糖。

（4）胰島素泵對使用者的要求比較高，必須是經過嚴格培訓的患者，才能使用。

使用胰島素泵治療的糖尿病患者，首先要具備戰勝糖尿病的決心；其次，患者本人要有一定的文化水平和學習能力，具備一定的糖尿病科學知識水平，并通過培訓精確地了解了胰島素泵的使用方法；再次，患者要堅持每天自我監測血糖3次或4次，并且要經常與醫生等人員保持聯系，不斷學習、實踐、總結；最后需要注意的是，胰島素泵使用者要具備一定的經濟實力。

胰島素泵的適應證與禁忌證

使用胰島素泵對初發的1型、2型糖尿病患者進行短期胰島素強化治療，有利于保存更多殘余胰島，及維護其修復和再生。

適應證

（1）血糖波動較大，每天或每隔幾天就會出現高血糖或低血糖，用皮下注射胰島素的方法難以使血糖平穩的脆性1型糖尿病患者（機體免疫力紊亂的糖尿病患者，典型的癥狀是“三多一少”：多飲、多食、多尿、消瘦）。

（2）采用多次胰島素注射，血糖仍無法控制的糖尿病患者。

（3）胰島素用量每天超過20個單位，但又無法停止用胰島素治療的患者。

（4）頻繁發生無自覺癥狀低血糖，以及經常在半夜發生低血糖的患者。

（5）睡前的血糖不高，僅需要少量的長效胰島素，但凌晨的血糖又較高者。

（6）生活不規律，經常上夜班，無法按時就餐的工作人員，特別是在鐵路、航空、公路等交通部門工作的糖尿病患者，以及那些經常出國的商務人員。

（7）追求高質量的生活，不愿過于嚴格地控制飲食，但是還希望糖尿病得到較好地控制，且不發生并發癥的患者。

（8）已經發生糖尿病并發癥，特別是痛性神經病變者。

（9）器官移植或嚴重創傷后的患者，出現持續高血糖，可短期使用胰島素泵。

（10）妊娠期的糖尿病患者、預備懷孕的糖尿病婦女。

禁忌證

（1）不需要胰島素治療的2型糖尿病患者。

（2）對別人隱瞞自己的病情，不愿意監測血糖，也不愿意與醫生交流的患者。

（3）沒有接受過糖尿病胰島素治療的培訓，對胰島素治療不了解，且不愿自測血糖的變化、計算進餐前胰島素的劑量，覺得使用胰島素泵后就可以高枕無憂，什么也不用管的患者。

（4）有嚴重抑郁癥或心理障礙的患者，他們通常不能正確地判斷自身各方面的水平，及時采用胰島素泵治療，也不會取得理想的效果。

（5）無法堅持每天監測血糖的患者。

（6）無法克服對針頭的恐懼感，接受不了針頭長時間埋置于皮下和長時間佩戴胰島素泵的患者。

（7）知識水平有限，或有智力障礙，不能準確地掌握有關胰島素泵知識的患者。

（8）內因或外因導致的無法按照醫生制定的治療方案自行操作泵進行治療的患者，如身體殘疾、癱瘓、患者意志力弱等。

（9）年齡太小、沒有自知能力的兒童，若家長也沒有經過嚴格的培訓和教育，不適合進行胰島素泵治療。

（10）有較大食欲，且不能完全控制自己飲食的人，常常不能準確地計算需要的胰島素劑量，也不適合用胰島素泵。

不適宜胰島素泵治療的患者，不能勉強使用，否則不但不會獲得最佳療效，還會出現血糖波動等更多的麻煩，甚至會危及生命。

胰島素治療的副作用及處理對策

一些糖尿病患者使用胰島素治療，會較好地控制血糖，并能預防一些并發癥的發生。與此同時，糖尿病患者也需要了解注射胰島素會造成的一些副作用，以及副作用的處理對策。

皮膚上的副作用

（1）皮膚青腫淤血：這多是注射時損傷皮下毛細血管而引起的。一般在注射后一段時間才會發生，不需要做專門處理，一周左右會自行消失，但在淤青消失前，不可再在此部位注射，為防止這種情況發生，可在注射后多壓注射部位幾秒鐘。

（2）脂肪墊：長期在同一部位注射胰島素，會使皮下脂肪細胞增生肥大，形成脂肪墊或結節。在脂肪墊處注射胰島素，會影響其吸收。糖尿病患者可有規律地更換注射部位，預防脂肪墊產生。

（3）皮膚感染：多是皮膚不衛生和注射過程不衛生而引起，只要在注射時，注意皮膚衛生和無菌操作，就可避免皮膚發生感染。

（4）皮下脂肪萎縮：胰島素采用皮下注射數周或數年，局部或其他部位就可能會出現皮下脂肪硬化萎縮。

注射時的副作用

（1）疼痛：幾乎所有注射胰島素的糖尿病患者都會出現疼痛的癥狀，這導致許多人不配合臨床治療，拒絕使用胰島素。如果注射時患者疼痛異常，多是因為刺到了皮下神經，若能忍耐，可忍痛快速注射完畢后拔針，若無法忍受，可更換部位后再注射。

（2）胰島素外溢：胰島素注射完畢拔針時，針眼處有時會有少量胰島素流出，這會導致胰島素的用量不準。這一現象并不常見，用諾和筆注射時發生的頻率較高。為避免這一情況，患者要采取正確的注射方法，捏起皮贅，以45°角進針。胰島素劑量大時，可分次注射，劑量小時，可一次注入。注入后待1分鐘后分兩次拔針，或拔針后用棉球壓住針眼。

注射后較嚴重的副作用

（1）胰島素過敏：胰島素制劑具有抗原性，能產生相應的抗體或過敏反應，常發生在2～12小時，一般表現為注射部位紅腫、瘙癢、水泡、硬結，持續2小時后會逐漸消退。也有少數患者會出現蕁麻疹、血管神經性水腫，甚至是過敏性休克，這需要及時治療。注射時深一點、經常更換部位、熱敷注射部位、服用抗過敏藥物、改用人胰島素等可防止出現胰島素過敏。

（2）低血糖：造成低血糖的原因多是胰島素應用過量、注射后患者未進食或少食、運動量較大等。常表現為多汗、心悸、焦慮、震顫、心率加快、嗜睡、精神失常、言語不清、瞳孔散大，甚至強直性痙攣。發作初期，精神尚清醒的患者若及時補充葡萄糖，可恢復血糖。病情嚴重的可靜脈注射50%葡萄糖40～100毫升，必要時可重復進行。

（3）胰島素水腫：多見于面部，也可發生在四肢。糖尿病在沒有得到未控制前，體內失水、失鈉，細胞外液減少，用胰島素治療會因體內水鈉潴留而出現水腫。胰島素治療初期，特別是用量劑量較大時，會出現不同部位的水腫。隨著胰島素的使用，常常可自動消失。

（4）屈光不正：采用胰島素治療，可使血糖迅速下降，引起眼晶體內水分外溢致使屈光度下降，出現遠視、視物模糊的癥狀，但僅是暫時現象2～4周后可自愈。

（5）產生胰島素抗體：長期使用動物胰島素就會使人體產生胰島素抗體，通常每千克體重注射1.5個單位的胰島素時，就說明體內產生了胰島素抗體。為防止這種情況的發生，患者應將動物胰島素更換為高純度人胰島素，同時應用糖皮質激素治療。

胰島素補充治療和代替治療

補充治療

補充治療就是在口服降糖藥的基礎上，聯合應用胰島素的治療，也就是我們前面已經提到過的聯合治療。

補充治療適合于部分胰島功能尚存、對外源性胰島素的需求量不大的糖尿病患者。采用補充治療可以減少胰島素用量，避免胰島素血癥，控制體重的增加，也可以較好地控制空腹血糖，降低發生夜間低血糖的發生幾率。

補充治療的方案有以下兩種：

（1）口服降糖藥+睡前注射中效胰島素的治療方案。中效胰島素作用的高峰期是注射后6～10小時，睡覺注射可有效地對抗黎明現象（黎明時分出現的高血糖癥），保證夜間血糖得到較好的控制。此外，還可以加強白天口服降糖藥的作用效果，從而保證全天血糖的控制。中效胰島素的起始劑量是每千克體重每天0.2個單位，可根據血糖的水平，每3～4天調整睡前胰島素的用量，每次調整幅度為2～4個單位。

（2）口服降糖藥+每天注射兩次中效胰島素的治療方案。如果患者前一天睡前注射中效胰島素，第二天空腹和早餐后的血糖控制比較滿意，但午餐和晚餐后的血糖仍然較高，這說明患者白天基礎胰島素分泌不足，那么就可以采用早餐和睡前兩次注射中效胰島素的方案，用來增加午餐和晚餐后的基礎胰島素濃度。

代替治療

代替治療是采用外源性胰島素補充體內缺乏的胰島素。在患者自身胰島素分泌相對會絕對不足，需要較多的外源性胰島素時，就應停止服用胰島素促泌劑，采用代替治療。

代替治療主要適用于1型糖尿病患者和胰島功能嚴重衰竭的2型糖尿病患者，但是因大部分2型糖尿病患者存在明顯的胰島素抵抗，即使給足劑量，也不足以控制高血糖，所以為了減少胰島素的使用量，防止出現高胰島素血癥，一般需要聯合使用胰島素增敏劑（如雙胍類、噻唑烷二酮類）或α-葡萄糖苷酶抑制劑。

代替治療的法案主要有以下三種：（1）早、晚餐前注射預混胰島素的治療方案。常用的預混胰島素主要有含30%短效胰島素的30R和含50%短效胰島素的50R。30R制劑多用于空腹和餐后血糖都高的患者。50R制劑多用于餐后血糖增高為主的患者。注射時，2/3的劑量用于早餐前，1/3劑量用于晚餐前。

此方案最大的優點是，注射次數少。但劑量調整上相對困難，難免會出現失誤的情況，導致血糖異常，可采用加餐或服用α-葡萄糖甘酸抑制劑、二甲雙胍等口服藥物解決。

（2）每天注射3次胰島素的治療方案。三餐前分別皮下注射短效胰島素、短效胰島素、短效胰島素+中效胰島素。這種方案比上一方案更接近于生理狀態下的胰島素分泌，對全天血糖的控制效果較好。但一定要控制好晚餐前兩種胰島素的劑量，過大會導致夜間低血糖，過小又會導致空腹血糖控制不佳。

（3）每天4次注射胰島素治療方案。三餐前和睡前分別注射短效胰島素、短效胰島素、短效胰島素、中效胰島素。此方案適合于胰島功能嚴重損害，胰島素基礎分泌、餐后分泌很差的患者。

這種方案是臨床最常見的強化治療方案之一，可以較好地控制餐后和空腹血糖，降低低血糖的發生幾率，是1型糖尿病患者的首選治療方案。對那些胰島功能極差的患者，可考慮用長效胰島素類似物代替方案中的中效胰島素。

胰島素與口服降糖藥的聯合應用

現在胰島素和口服降糖藥的聯合應用越來越受到重視。聯合用藥能有效地控制高血糖，可明顯減少胰島素的用量，減少胰島素抵抗，減少低血糖反應的發生。

磺脲類藥物與胰島素的聯合使用

作用機制

磺脲類藥物可以刺激自身胰島素的分泌，注射胰島素可彌補患者自身胰島素分泌的不足。二者聯用可增加對磺脲類藥物的反應，恢復胰島β細胞的功能，消除高血糖的毒性作用。兩藥同時使用時，可減少胰島素30%的用量。

適應證

這兩種藥物的聯用的適應證主要有兩種：胰島β細胞仍有部分分泌功能，且磺脲類藥物的繼發性失效的2型糖尿病患者；體型消瘦的2型糖尿病患者。

治療方案

磺脲類藥物要在白天服用。胰島素在睡前注射一次，類型為中效或長效型，最初的劑量可按每千克體重0.2個單位注射，按照需要可每3～5天上調2個單位，空腹血糖達到標準水平后，可停止加量。這一治療方案不僅能控制夜間和空腹血糖，還能加強白天磺脲類藥物的作用。

注意事項

睡前注射胰島素后要加餐；胰島素劑量高于24個單位，但療效不佳時，要使用胰島素強化治療；聯合治療3周后效果不佳，加用雙胍類藥，若仍無效，也要采用胰島素強化治療。

雙胍類藥物與胰島素聯合使用

作用機制

二甲雙胍可以減輕胰島素抵抗，與胰島素聯用，利于平穩控制血糖，可使胰島素用量減少25%，而且還可以避免因使用胰島素引發的體重增加，及減少糖尿病患者心血管事件的發生率。

適應證

發生磺脲類藥物繼發性失效的2型糖尿病患者；存在明顯胰島素抵抗的肥胖2型糖尿病患者；胰島素用量較大，但血糖波動明顯，病情不穩定的1型糖尿病患者。

治療方案

餐中或餐后服用二甲雙胍0.25～0.5克，2～3次/日，睡前注射胰島素，從6～10單位開始，逐漸增加劑量。要注意監測空腹和餐后的血糖，并根據血糖水平調整藥物劑量，特別是胰島素的用量。

另一種治療方案是，二甲雙胍的劑量不變，采用胰島素強化治療，這種方法可適用于1型糖尿病。

注意事項

1型糖尿病患者聯合使用這兩種藥物時，必須要密切監測酮體，一旦酮體呈現陽性，就應該立即停用雙胍類藥。

肝腎功能不全、心功能較弱、妊娠期婦女、重度消瘦、70歲以上的患者不適宜采用這種聯合用藥。

α-葡萄糖甘酶抑制劑與胰島素聯合使用

作用機制

α-葡萄糖甘酶抑制劑能降低餐后血糖，減輕餐后高胰島素血癥，不刺激胰島β細胞分泌胰島素，對體重的影響較小。這兩種藥物聯用，可減少胰島素的用量，利于餐后血糖的控制，并避免體重的增加。1型糖尿病使用這兩種藥物，還可避免在下一餐前出現低血糖。

適應證

這兩種藥物聯用適合的患者有：單用阿卡波糖（拜糖平），餐后血糖正常，但空腹血糖控制不好的2型糖尿病患者；餐后高血糖，磺脲類藥物繼發性失效的肥胖2型糖尿病患者；胰島素使用量較大，餐后血糖又不易控制的1型糖尿病患者；還適用于輕度肝腎功能不全的糖尿病患者。

治療方案

2型糖尿病患者：白天口服α-葡萄糖甘酶抑制劑，以拜糖平為例，初始劑量為50毫克，每日3次，進餐時與第一口飯同食。根據血糖水平，拜糖平的劑量每次可50～100毫克，每日3次。胰島素在睡前注射。

1型糖尿病患者：采用胰島素強化治療加用拜糖平。

注意事項

妊娠期婦女和兒童不適宜采用本方案。另外，α-葡萄糖甘酶抑制劑的降糖效果相對較弱，可根據患者的具體情況來使用。