一實(shí)滯之痞，當(dāng)察其所因而治之。若濕勝氣滯而痞者，宜平胃散，或良方厚樸湯，或五苓散。若寒滯脾胃為痛痞，而中氣不虛者，宜厚樸溫中湯。若脾寒氣滯而痞者，和胃飲。若怒氣暴傷，肝氣未平而痞者，解肝煎。若大便氣秘，上下不通而痞者，河間厚樸湯。若胃口停痰而痞者，二陳湯或橘皮半夏湯。胃寒氣滯停痰，痞而兼嘔者，加減二陳湯。膠痰不開，壅滯胃口者，藥不易化，須先用吐法而后隨證治之。若大便秘結(jié)不通，而痞滿不開者，宜微利之。

一外邪之痞。凡寒邪感人者，必自表入里，若邪淺在經(jīng)，未入于腑，則飲食如故，稍深則傳入胸次，漸犯胃口而不能飲食，是亦痞之類也。治此者但解外邪而或散或消、或溫或補(bǔ)，邪去則胃口自和，痞滿自去，此于傷寒門求法治之。又傷寒家曰：陽(yáng)證下之早者乃為結(jié)胸，陰證下之早者因成痞氣，此以邪在表而攻其里，邪在陽(yáng)而攻其陰，不當(dāng)下而妄下之，以致邪氣乘虛，陷結(jié)心下，是誤治之害最危者。實(shí)者硬滿而痛，是為結(jié)胸；虛者滿而不痛，是為痞氣。宜審別治之。

結(jié)胸

愚按結(jié)胸一證，觀《傷寒論》所載，凡太陽(yáng)表邪未解而悞下者成結(jié)胸，少陽(yáng)證亦然，太陽(yáng)少陽(yáng)并病者亦然。此不當(dāng)下而悞下之，以致臟氣空虛，外邪乘虛內(nèi)陷，結(jié)于胸膈之間，是皆因下而結(jié)者也。又曰：傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?shí)，脈沉而緊，心下痛按之石鞕者，此不因下而邪實(shí)漸深，結(jié)聚于胸中者也。然則結(jié)胸一證，有因誤下而成者，有不因下而由于本病者。觀近代傷寒諸書云：未經(jīng)下者，非結(jié)胸也，豈不謬哉！

一結(jié)胸證，觀仲景所言，惟太陽(yáng)、少陽(yáng)二經(jīng)悞下者有之，而陽(yáng)明一經(jīng)獨(dú)無(wú)言及者，何也？蓋凡病人陽(yáng)明胃腑已實(shí)，故可下之而無(wú)害也。然又曰：陽(yáng)明病心下鞕滿者，不可攻之，攻之利不止者死。此豈非陽(yáng)明在經(jīng)表證，邪未入腑者，亦為不可下乎？不惟三陽(yáng)為然，即三陰之證，其有發(fā)熱惡寒，表邪未解者，切不可下，最當(dāng)慎也！

一結(jié)胸證治之辨。凡心腹脹滿鞕痛而手不可近者，方是結(jié)胸。若但滿不痛者，此為痞滿，非結(jié)胸也。凡痞滿之證，乃表邪傳至胸中，未入于腑，此其將入未入猶兼乎表，是即半表半里之證，只宜以小柴胡之屬加枳殼之類治之，或以本方對(duì)小陷胸湯亦妙。今余新方制有柴陳煎及一柴胡飲之類，皆可擇而用之也。至于結(jié)胸之治，則仲景俱用大陷胸湯主之。然以予之見，則惟傷寒本病，其有不因悞下而實(shí)邪傳里，心下鞕滿，痛連小腹，手不可近，或燥渴譫妄，大便鞕，脈來(lái)沉實(shí)有力者，此皆大陷胸湯所正宜也。其于太陽(yáng)少陽(yáng)表邪未解，因下早而致結(jié)胸者，此其表邪猶在，若再用大陷胸湯，是既因誤下而復(fù)下之，此則余所未敢。不若以痞滿門諸法，酌其輕重，而從乎雙解以緩治之；或外用罨法，以解散胸中實(shí)邪。此余之屢用獲效而最穩(wěn)最捷者也。

胸腹?jié)M

凡邪氣自表傳里，必先入胸膈，以次漸從脅肋而后入胃。邪氣入胃，乃為入腑。是以胸滿者猶屬表證，脅滿則半表半里也。大抵胸脅滿者，以邪氣初入于里，氣郁不行，所以生滿，尚未停聚為實(shí)，故但從和解，以小柴胡之屬，則可愈矣。若果實(shí)邪在上，留滯不能散者，乃可吐之。華元化曰：四日在胸，吐之則愈。是因邪已收聚而未散漫者，乃可吐也。在仲景用梔子豉湯或瓜蒂散之屬。梔子豉湯可吐客熱，瓜蒂散可吐實(shí)痰。其或一時(shí)藥有不便，當(dāng)用吐法以代之，或即以和解之藥探而吐之，無(wú)不可也。

腹?jié)M痛

一腹?jié)M證。按華元化曰：傷寒一日在皮，二日在膚，三日在肌，四日在胷，五日在腹，六日在胃。入胃即為入腑，入腑即在腹也。若腹雖滿而末甚者，猶是未全入腑，不可攻也。然腹?jié)M之證，有虛實(shí)也，有寒熱也，不可一概皆以實(shí)論。觀《金匱要略》曰：腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之。是不減者為實(shí)滿也。又曰：腹?jié)M時(shí)減復(fù)如故，此虛寒從下上也，當(dāng)以溫藥和之。是或進(jìn)或退，時(shí)或減而時(shí)復(fù)如故者，本非結(jié)聚實(shí)邪，此虛滿也。大抵腹?jié)M之證，本屬太陰。若是陽(yáng)邪，則必咽干煩熱，脈實(shí)有力；若是陰邪，則必腹?jié)M吐食，畏寒自利，脈息無(wú)神，可以辨之。實(shí)熱者可清可攻，虛寒者宜溫宜補(bǔ)也。

傷寒腹痛有四：若繞臍鞕痛，大便結(jié)實(shí)煩渴者，皆屬燥屎痛，急用寒藥下之；因食積而痛者，治亦同；若小腹鞕滿，小水自利，大便黑，身目黃者，屬蓄血痛，亦用寒劑加行血藥，下盡黑物自愈。

凡傷寒腹中痛甚，但將涼水一盞，與病者飲而試之。

若飲水后痛稍可者，屬熱痛，當(dāng)用涼藥清之。以上三條，皆實(shí)熱痛也，必脈來(lái)沉實(shí)有力，方是此證。若微弱者，仍當(dāng)詳審從緩治之。

若飲水愈加作痛，此為寒痛，當(dāng)用溫藥和之。和之不已，而或四肢厥冷，嘔吐瀉利者，急用熱藥救之。但須詳脈之有力無(wú)力方為良法。

心腹痛

凡病心腹痛者，有上中下三焦之別。上焦者痛在膈上，此即胃脘痛也。《內(nèi)經(jīng)》曰：胃脘當(dāng)心而痛者即此。時(shí)人以此為心痛，不知心不可痛也。若病真心痛者，必手足冷至節(jié)，爪甲青，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死，不可治也。中焦痛者，在中脘脾胃間病也。下焦痛者，在臍下肝腎大小腸膀胱病也。凡此三者，皆有虛實(shí)寒熱之不同，宜詳察而治之。

痛有虛實(shí)。凡三焦痛證，惟食滯、寒滯、氣滯者最多，其有因蟲、因火、因痰、因血者，皆能作痛。大都暴痛者多由前三證，漸痛者多由后四證。但蟲痛、痰痛多在中焦，火痛則三焦俱有之，血痛則多在下焦。然惟婦人則常有血證，而男子則少也。諸如此類，但察其多滯多逆者，方是實(shí)證。如無(wú)滯逆，則不得以實(shí)論也。辨之之法，但當(dāng)察其可按者為虛，拒按者為實(shí)。久痛者多虛，暴痛者多實(shí)。得食稍可者為虛，脹滿畏食者為實(shí)。痛徐而緩，莫得其處者多虛；痛劇而堅(jiān)，一定不移者為實(shí)。痛在腸臟中，有物有滯者多實(shí)；痛在腔脅經(jīng)絡(luò)，不干中臟而牽連腰背，無(wú)脹無(wú)滯者多虛。脈與證參，虛實(shí)自辨。微實(shí)者宜調(diào)不宜攻；大實(shí)者或上或下，非攻不可；純虛者或氣或血，非大補(bǔ)不可。

痛證有寒熱，悞認(rèn)之則為害不小。蓋三焦痛證，因寒者常居八九，因熱者十惟一二。觀《內(nèi)經(jīng)》舉痛等論，義可知矣。蓋寒則凝滯，凝滯則氣逆，氣逆則痛脹由生，而熱則流通，多不然也。雖熱證亦常有痛，然熱者必有明辨。如《內(nèi)經(jīng)》所言腸中痛而痹熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，閉而不通者，此因燥結(jié)熱閉，故能作痛，然必有煩熱等證，乃因于火，最易見也。今之醫(yī)家但見心腹痛澄，無(wú)問(wèn)有無(wú)寒熱，便云諸痛皆屬于火，多用寒涼。不知此說(shuō)出于何典，而彼此訛傳，無(wú)墨無(wú)根，妄亦其矣！又見丹溪治法云：凡心腹痛者，必用溫散。此是郁結(jié)不行，阻氣不運(yùn)，故痛也。此說(shuō)誠(chéng)是也，然又引《原病式》云：若欲行溫散，寧無(wú)助火添病也？由是古方多以山梔為主，加熱藥為向?qū)В换蛴枚悳哟ㄜ骸⑸n朮，倍加梔子煎服；痛甚者加炒干姜反佐之。若此議論治法，予則大有不服。夫致病之由熱者自熱，寒者自寒。病因火邪，清利自愈，固不必反佐也；病因寒滯，溫散自愈，何為反助火邪？蓋寒者熱之，熱者寒之，此自正治之正理，豈可不論經(jīng)權(quán)，不分從逆！既宜梔子，又宜干姜，概用反佐而治寒犯寒，治熱犯熱乎？因致后代醫(yī)流，凡有見不真者，每每借此為成法，而借口反佐，悞人于疑似之中者不少矣！