宜大承氣湯下之。舊在但硬爾下。今正之。此以能食不能食辨。燥結(jié)之微甚也。詳仲景言病患潮熱譫語。皆胃中熱盛所致胃熱則能消谷今反不能食。此必?zé)醾钢薪蛞骸饣荒芟滦性锸耗婀ビ谖钢省９室舜蟪袣鉁＜膘羁簶O之陽。以救垂絕之陰。若能食者。胃中氣化自行熱邪原不為盛津液不致大傷。大便雖硬。而不久自行。不必用藥反傷其氣也。若以能食便硬。而用承氣。殊失仲景平昔顧慮津液之旨。
陽明病發(fā)熱。汗出多者。急下之。宜大承氣湯。
汗多則津液外滲。加以發(fā)熱。則津液盡隨熱勢蒸騰于外。更無他法以止其汗。惟有急下引熱勢從大腸而出。庶津液不敢盡越于外耳。
陽明病下之。心中懊 而煩。胃中有燥屎者可攻腹微滿。初頭硬后必溏。不可攻之若有燥屎者。宜大承氣湯。
以小承氣湯。試其可下。而用大承氣湯下之矣。若下后。心中懊 而煩。為病在氣分不解當(dāng)察其所下多少或結(jié)或溏然后方可定其可下不可下。設(shè)先后所下。初硬后溏。雖腹微滿。為表邪乘虛入里之征不可便下須俟結(jié)定。乃可攻之。若先前所不純是燥屎為下未盡。即當(dāng)再與大承氣湯以挾濟(jì)前藥急驅(qū)熱邪則煩滿立解矣。
病患不大便。五六日。繞臍痛。煩躁發(fā)作有時(shí)者。此有燥屎。故使不大便也。
發(fā)作有時(shí)者。邪熱攻擊。燥屎上沖也。急宜大承氣湯下之無疑。
大下后六七日不大便煩不解。腹?jié)M痛者。此有燥屎也。所以然者。本有宿食故也。宜大承氣湯。
大下后六七日重不大便反加煩滿腹痛。此先前所傷胃中宿食因下后始得下歸大腸而復(fù)結(jié)也。當(dāng)再攻之則熱邪與燥屎盡去。方得解散耳。
病患小便不利。大便乍難乍易。時(shí)有微熱。喘冒不能臥者。有燥屎也。宜大承氣湯。
時(shí)有微熱喘促。昏冒不能臥。胃腑熱邪內(nèi)實(shí)也。以其人膀胱素有蓄熱才病即小便不利。所以大便乍難乍易。津既滲入大腸。則膀胱愈涸。熱邪愈固。故宜急下。以救陰為務(wù)也。
發(fā)汗不解。腹?jié)M痛者。急下之。宜大承氣湯。
發(fā)汗不解。反腹中滿痛。則邪不在表而在里惟有急下一法庶滿去而病自解也。
腹?jié)M不減。減不足言。當(dāng)下之宜大承氣湯。
腹?jié)M時(shí)減復(fù)如故為虛滿。當(dāng)用溫藥。今雖稍減而實(shí)未嘗不滿。故為減不足言。言滿至十分即減去一二分。不足殺其勢也。當(dāng)下無疑。
傷寒六七日目中不了了。睛不和。無表里證。大便難身微熱者。此為實(shí)也急下之。宜大承氣湯。
此一條。辨證最微細(xì)。大便難。則非久秘。里證不急也。身微熱則非大熱。表證不急也。故曰無表里證。即此可驗(yàn)其熱邪在中耳。熱邪在中。亦不為急。但其人目中不了了。睛不和。則急矣。以陽明之深絡(luò)于目陽明熱甚。則土邪凌水計(jì)惟急下。以救陰為務(wù)也。
以上正陽陽明腑證。
陽明病。本自汗出。醫(yī)更重發(fā)汗病已瘥。尚微煩不了了者。此大便必硬故也。以亡津液胃中干燥。故令大便硬。當(dāng)問其小便日幾行。若小便日三四行。今日再行故知大便不久出。今為小便數(shù)少。以津液當(dāng)還入胃中。故知不久必大便也。
此因過汗傷津雖微煩不大便。而無所苦終非熱邪固結(jié)之比。內(nèi)故無熱。水谷之余仍隨胃氣上蒸營衛(wèi)一和。津液自溉。
況大腸小腸皆屬于胃燥則腸胃皆燥潤。則源流俱潤所以小便今反數(shù)少。河為津液還入胃中。大便不久自行無疑。
太陽病。若吐若下。若發(fā)汗。微煩小便數(shù)大便難硬者。與小承氣湯和之愈。
本太陽病以吐下傷陰故令微煩。小便數(shù)。大便因硬皆邪漸入里之機(jī)故少與小承氣微和胃氣。即愈。
傷寒四五日。脈沉而喘滿沉為在里而反發(fā)其汗。津液越出大便為難。表虛里實(shí)。久則譫語。
傷寒四五日。正熱邪傳里之時(shí)況見脈沉喘滿里證已具而反汗之。必致燥結(jié)譫語矣蓋燥結(jié)譫語頗似大承氣證。此以過汗傷津。而不致大實(shí)大滿腹痛。止宜小承氣為允當(dāng)耳。
陽明病。其人多汗。以津液外出胃中燥大便必硬。硬則譫語。小承氣湯主之。若一服譫語止。更莫復(fù)服。
多汗譫語。下證急矣以其人汗出既多。津液外耗故不宜大下。但當(dāng)略與小承氣湯。和其胃氣止其譫語而止。若過服。
反傷津液后必復(fù)結(jié)也。
發(fā)汗多。若重發(fā)汗者。亡其陽譫語。脈短者死。脈自和者不死。
此言太陽經(jīng)得病時(shí)發(fā)汗不解。及傳陽明重發(fā)其汗。亡陽譫語之一證也。亡陽之人神魂無主。而妄見妄聞。與熱邪傳心之候不同。況汗多則太邪必從汗解正慮陽神飛越難返。故脈短。則陰陽不附脈和則陰陽未離其死生但從脈定耳。其脈既短安問藥之所長哉。
夫?qū)嵱勺d語虛則鄭聲。鄭聲重語也。
重語者字語重疊不能轉(zhuǎn)出下語。真氣奪之故也。
直視譫語喘滿者死。下利者亦死。
譫語者心火亢極。加以直視。則腎水垂絕。心火無制故主死。喘滿者邪乘陽位而上爭。氣從上脫。故主死。下利者邪聚陰位而下奪。氣從下脫亦死也。設(shè)譫語內(nèi)實(shí)下旁流清水者。又不可誤認(rèn)死證也。
傷寒后脈沉沉者。內(nèi)實(shí)也。下解之宜大柴胡湯。
詳此條既曰傷寒后必是傳過三陽因汗不太過傷其津液所以脈沉而見內(nèi)實(shí)證。然必其人脈雖沉實(shí)而兼見弦緊。或大熱雖去時(shí)有微熱不除。故主此湯以盡少陽陽明內(nèi)伏之余邪設(shè)見沉實(shí)滑數(shù)表證絕無者。又屬承氣證矣。
脈雙弦而遲者。必心下硬。脈大而緊者。陽中有陰也。可以下之。宜大柴胡湯。
前條脈沉者宜下。則以大柴胡解之。此條上言脈雙弦而遲。為寒飲內(nèi)結(jié)。次言脈大而緊。為寒邪留伏皆陽中伏有陰邪并可以下。合用大柴胡無疑不言當(dāng)下。而曰可以下之。不言主之。而曰宜者。以雙弦而遲。似夫寒證至大而緊又與浮緊不殊。以其心下硬。故云可下。與脈浮而大。心下反硬有熱屬臟者攻之。同例。世本俱作宜大承氣湯。傳寫之誤也。
大柴胡方中。有半夏生姜之辛溫。以滌飲散寒故可以治陽中伏匿之陰邪。若大承氣純屬苦寒。徒伐中土之沖和。則痞結(jié)下利之變。殆所必至也。
陽明病。自汗出。若發(fā)汗。小便自利者。此為津液內(nèi)竭雖硬不可攻之。當(dāng)須自欲大便。宜蜜煎導(dǎo)而通之。若土瓜根。
及大豬膽汗。皆可為導(dǎo)。
凡系多汗傷津。及屢經(jīng)汗下不解。或尺中脈遲弱元?dú)馑靥摗Ｈ水?dāng)攻下。而不可攻者。并宜導(dǎo)法。但須分津液枯。有用蜜導(dǎo)。熱邪盛者。用膽導(dǎo)。溫?zé)崽碉嫻探Y(jié)。姜汁麻泔浸栝蔞根導(dǎo)。惟下旁流水者導(dǎo)之無益。非大小氣峻攻不效。以實(shí)結(jié)在內(nèi)。而不在下也。至于陰經(jīng)便秘者。宜于蜜導(dǎo)中加姜汁生附子末。或削陳醬真導(dǎo)之。此實(shí)補(bǔ)仲景之未逮也。
以上皆屬陽明腑證。
咽中閉寒不可下。下之則上輕下重。水漿不下。臥則欲蜷。身急痛下利。日數(shù)十行。
言初病便咽干閉塞。以其人少陰之真陽素虧故汗下俱禁。下之。則顯少陰虛寒。諸證蜂起也。
諸外實(shí)者不可下。下之則發(fā)微熱。亡脈厥者。當(dāng)臍握熱。
諸外實(shí)者。為表熱里寒。下之則表邪內(nèi)陷。客于下焦。故脈伏不至四肢厥逆。但當(dāng)臍一片掣引。而煩熱不寧也。
諸虛者不可下。下之則大渴求水者易愈。惡水者劇。
諸虛下之為重虛內(nèi)竭津液。故令大渴求水者。陽氣未竭故易愈也。
脈數(shù)者不可下。下之則必?zé)＠怀觥?
陽明之脈必浮大。若兼之以數(shù)為邪氣方熾。下之則熱邪乘虛入里。故內(nèi)煩而協(xié)熱利也。
以上宿病禁下
少陽篇
少陽證統(tǒng)而言之。邪居表里之半。析而言之。亦有在經(jīng)在腑之分。然其治總不越小柴胡隨證加減為權(quán)衡。謂其能于本經(jīng)中鼓舞胃氣。上載其邪于上也。蓋少陽為樞職司開闔而轉(zhuǎn)運(yùn)其樞者。全賴胃氣充滿。則開闔有權(quán)。其邪不敢內(nèi)犯。
胃氣不振則關(guān)鑰廢弛。邪得出入無禁矣。是少陽所主寧不重在胃氣乎。
少陽之為病。口苦咽干目眩也。
少陽熱熾。故口苦咽干。熱聚于胸也。目眩者。木盛生風(fēng)也。
傷寒脈弦細(xì)。頭痛發(fā)熱者。屬少陽。少陽不可發(fā)汗。發(fā)汗則譫語此屬胃。胃和則愈。胃不和則煩而悸。
少陽中風(fēng)。兩耳無所聞。目赤胸中滿而煩者。不可吐下。吐下則悸而驚。
少陽傷寒禁發(fā)汗。少陽中風(fēng)禁吐下。二義互舉其旨益嚴(yán)。蓋傷寒之頭痛發(fā)熱宜于發(fā)汗者。尚不可汗。則中風(fēng)之不可汗不待言矣。傷寒之胸滿而煩痰飲上逆。似可吐下者尚不可吐下。則傷寒之不可吐下更不待言矣。頭痛發(fā)熱。為太陽傷寒之候。以其脈不浮緊而弦細(xì)。故知邪入少陽之界矣脈弦細(xì)者邪欲入里。其在胃中之津液必為熱耗重復(fù)發(fā)汗而驅(qū)其津液外出。安得不譫語乎。胃和者。邪散而津回也。不和者津枯而飲結(jié)。所以煩而悸也。胸滿而煩。無形之風(fēng)與有質(zhì)之飲結(jié)于胸際。故非吐下所能出徒取煩悸而已少陽上治全重在陽明。故云此屬胃。胃和則愈。乃少陽一經(jīng)之要領(lǐng)也。
傷寒三日。三陽為盡。三陰當(dāng)受邪。其人反能食而不嘔。此為三陰不受邪也。
傷寒三日。少陽脈小者欲已也。
能食不嘔與胃和則愈互義脈不弦大。邪微欲解之先征。
傷寒四五日。身熱惡風(fēng)頸項(xiàng)強(qiáng)脅下滿。手足溫而渴者。小柴胡湯主之。
身熱惡風(fēng)太陽證也。頸項(xiàng)強(qiáng)。太陽兼陽明證也。脅下滿少陽證也。本當(dāng)從三陽合并病之例而用表法但其手足溫而加渴。外邪輻湊于小陽而向里之機(jī)已著倘更用辛甘發(fā)散之法是重增其熱而大耗其津也。故從小柴胡之和法。則陽邪自罷。
而陰津不傷。一舉而兩得之矣。
傷寒陽脈澀。陰脈弦。法當(dāng)腹中急痛。先與小建中湯不瘥者。與小柴胡湯主之。
陽脈澀陰脈弦。渾似在里之陰寒。所以腹中急痛。腹中急痛則陰陽乖于中。而脾氣不建矣。故以小建中之緩而和其急腹痛止而脈不弦澀矣。若不瘥則弦為少陽之本脈。而澀乃汗出不徹。腹痛乃邪傳太陰之候。則用小柴胡以和陰陽而升舉。其陰分之邪為的當(dāng)無疑矣。
傷寒五六日中風(fēng)。往來寒熱。胸脅苦滿。默默不欲飲食心煩喜嘔。或胸中煩而不嘔。或渴或腹中痛。或脅下痞硬。
或心下悸。小便不利或不渴。身有微熱。或咳者。與小柴胡湯主之。
少陽主半表半里之間。其邪入而并于陰。則寒出而并于陽則熱。往來寒熱無常期也。風(fēng)寒之外邪挾身中有形之痰。
結(jié)聚于少陽之本位所以胸脅滿也。胸脅既滿。胃中之水谷亦不消。所以默默不欲食。即昏昏之意。非靜默也。心煩者。
邪在胸脅逼處心間也。或嘔或不嘔。或渴或不渴。諸多見證。各隨人之氣體不盡同也。然總以小柴胡和法為主治。而各隨見證以加減之耳。本方以柴胡為少陽一經(jīng)之向?qū)АＶ魍鶃砗疅帷Ｖ^其能升提風(fēng)木之氣也。黃芩苦而不沉。黃中帶青有去風(fēng)熱之專功謂其能解風(fēng)木之邪也。半夏力能滌飲。膽為清凈之府。病則不能行清凈之令致寒飲沃于內(nèi)。熱邪淫于外。
非此迅掃涎沫。則膽終不溫。表終不解也。其用人參甘草補(bǔ)中者。以少陽氣血皆薄全賴上膏資養(yǎng)。則水氣始得發(fā)榮。即是胃和則愈之意用姜棗和胃者。不得使半表之邪。仍從肌表而散也。獨(dú)怪后世用小柴胡。一概除去人參。加入耗氣之藥。
此豈仲景立方本意哉。
傷寒中風(fēng)有柴胡證但見一證便是不必悉具若胸中煩而不嘔。去人參半夏加栝蔞實(shí)一枚。若渴者去半夏加人參。合前成四兩半。栝蔞根四兩。若腹中痛者去黃芩。加芍藥三兩。若脅下痞硬。去大棗加牡蠣四兩。若心下悸小便不利者去黃芩。加茯苓四兩。若不渴外有微熱者去人參。加桂三兩溫覆取微汗愈。若咳者。去人參大棗生姜。加五味子半升。干姜二兩。
胸為陽分。煩為陽邪。以陽邪留薄于胸中。故去半夏人參之助陽而加栝蔞。實(shí)以滌飲除煩也。渴為津液受傷。故去半夏之辛燥。而用栝蔞根之清潤加用人參之甘以益津也。腹中痛者為陽邪攻陰以黃芩能傷胃中清陽之氣。故去之芍藥。
專主陽邪傳陰。為陰中伐木之要藥。故滯下亦咸用之設(shè)陰寒腹痛自利。又為切禁也。脅下痞硬為飲結(jié)。
少陽部分。故去大棗之甘壅而加牡蠣以軟堅(jiān)逐邪為務(wù)也。心下悸而小便不利。為水停心下。故去黃芩之苦寒。助陰而加茯苓以淡滲利水也。故不渴外有微熱者。知熱邪未入于里。故去人參而加桂枝。溫覆取微汗以解表也。若咳者為肺氣受邪。故用大棗之益氣。生姜之上氣。而加干姜之辛散兼五味之酸辛。以散邪斂肺也。
凡柴胡湯病證而下之。若柴胡證不罷者。復(fù)與柴胡湯。必蒸蒸而振。卻發(fā)熱汗出而解。
下之而證不罷復(fù)與柴胡以升舉之使邪不致陷入陰分也。設(shè)見腹痛煩燥等證。必當(dāng)從去黃芩加芍藥法矣。
本發(fā)汗而復(fù)下之。此為逆也若先發(fā)汗治不為逆。本先下之而反汗之為逆若先下之治不為逆。
本表證而用表藥。汗不透故未愈當(dāng)再與輕表則立解矣。醫(yī)見熱不除疑為前藥不當(dāng)。反與下藥則誤矣然雖誤下。以其先曾用過表劑邪勢已殺矣故不為逆。但未盡表邪。因下藥。引入半里所以從少陽例治也。邪氣已入于腑。與里藥下之矣。
其下未盡。故熱不去。當(dāng)更與里藥則已。醫(yī)見下之不愈。疑前藥未當(dāng)。反與表藥則誤矣以其先前曾用過下藥里邪少殺。
故不為逆但未盡余熱。因表藥提出半表。所以亦從少陽治例也。
傷寒五六日。頭汗出。微惡寒。手足冷心下滿。口不欲食大便難。脈細(xì)者。此為陽微結(jié)。必有表復(fù)有里也。脈沉亦有里也。汗出為陽微假令純陰結(jié)。不得復(fù)有外證悉入在里。此為半在里半在外也。脈雖沉緊不得為少陰病所以然者。陰不得有汗。今頭汗出。故知非少陰也。可與小柴胡湯。設(shè)不了了者。得屎而解。