少陰之病，有涼有熱。說者謂，若自太陰傳來，是陽明、少陽之邪順序傳入少陰則為熱證，若外感之邪直中真陰則為寒證者。而愚臨證實(shí)驗(yàn)以來，知少陰病之涼者原非直中，乃自太陽傳來為表里之相傳，亦為腑臟之相傳（膀胱），因太陽之府相連之脂膜，原與包腎之脂膜相通也。其間有直中者，或因少陰驟虛之時，飲食寒涼而得，此不過百中之一二，其治法原當(dāng)另商也。至少陰病之熱者，非必自傳經(jīng)而來，多由伏氣化熱入少陰也。所謂伏氣者，因其素受外寒甚輕，不能即病，其所受之寒氣伏于三焦脂膜之中，阻塞氣化之升降而化熱（氣化因阻塞而生熱伏氣即可與之相合而化熱），恒因少陰之虛損，伏氣即乘虛而竄入少陰，此乃少陰之熱病初得即宜用涼藥者也。

至無論其病之或涼或熱而脈皆微細(xì)者，誠以脈之跳動發(fā)于心，而脈之所以跳動有力者，又關(guān)于腎。

心腎者，水火之根源也，心腎之氣相濟(jì)，則身中之氣化自然壯旺，心腎之氣若相離，身中之氣化遽形衰憊。

少陰有病者，其腎氣為外邪遏抑不能上升以濟(jì)心，是以無論病之為涼為熱，其脈象皆微細(xì)無力也。其但欲寐者，因心腎之氣不交，身中之氣化衰憊，精神必然倦懶，是以常常閉目以靜自休息。又因腎氣不能上達(dá)以吸引心陽下潛，是以雖閉目休息不能成寐，而為但欲寐之狀也。

《傷寒論》原文：少陰病，欲吐不吐，心煩但欲寐，五、六日自利而渴者，屬少陰也。虛故引水自救，若小便色白者，少陰病形悉具，小便白者以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也。

張拱端曰：少陽為陽樞，少陰為陰樞。少陰欲吐不吐者，以少陰有水復(fù)有火，水火之氣循環(huán)上下不利，故欲吐不吐也。少陽喜嘔者，以內(nèi)外之氣由焦膜中行，焦膜不利則氣難于出入，是以逆于胃而為嘔，嘔則氣少暢，故喜嘔，此少陰欲吐、少陽喜嘔之所以然也。又太陰、少陰俱有自利證，少陰自利而渴，從少陰本熱之化也。太陰自利不渴，從太陰本濕之化也。若治少陰上焦口渴之實(shí)熱，罔顧及下焦下利之虛寒，則下利不止矣。故凡對于水火分病，則當(dāng)用寒熱之藥分治之。對于水火合病，無妨用寒熱之藥合治之。本論用方有純于寒有純于熱，復(fù)有寒熱并用者，即此理也。

──本節(jié)未列治法，張氏謂上有實(shí)熱下有虛寒，宜用寒熱之藥函問：師答曰：宜用生地一兩，生杭芍五錢，附子二錢，干姜二錢，細(xì)辛一錢，計(jì)五味，不宜用石膏。 高××注《傷寒論》原文：少陰病脈緊，至七、八日自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也。雖煩下利必自愈。

少陰之中有水有火，腎左右兩枚水也，腎系命門所生之相火，少陰中之火也。外寒自太陽透入少陰，與少陰中之水氣相并，以阻遏其元陽，是以脈現(xiàn)緊象，緊者寒也，乃陰盛陽衰逼陽不得宣布之象也。迨陽氣蓄之既久，至七、八日又重值太陽、陽明主氣之候，命門之火因蓄極而暴發(fā)，遂迫陰寒自下利外出，脈之緊者亦暴微。蓋脈緊原陽為陰迫，致現(xiàn)弦而有力之象，至暴微是由緊而變?yōu)楹途彛幢厣跷ⅲc緊相較則見其微矣。且其手足反溫，此為元陽已回之兆無疑，治少陰中之寒病者，原以保護(hù)其元陽為主，此時或有心煩之病，實(shí)因相火暴發(fā)，偶有浮越于上者，此益足征元陽之來復(fù)也，是以知其必愈也。

陳修園曰：此言少陰得陽熱之氣而解也。余自行醫(yī)以來，每遇將死之證，必以大藥救之，忽而發(fā)煩下利，病家怨而更醫(yī)，醫(yī)家亦詆前醫(yī)之誤，以搔不著疼癢之藥居功，余反因熱腸受謗，甚矣名醫(yī)之不可為也。

愚年少時，初閱《傷寒論淺注》至此，疑修園之言，似近自為掩飾。迨醫(yī)學(xué)研究既久，又加以臨證實(shí)驗(yàn)，乃知修園之言誠不誣也。后又見常德張拱端所著《傷寒論會參》，亦謂修園之言誠然，且謂余治一人，服藥后下利苦煩，又喜哈哈，似癲非癲，數(shù)時病愈，亦與此節(jié)煩利自愈一例也。而愚則謂，若遇少陰陰寒險(xiǎn)證，欲用藥以回其陽時，不妨預(yù)告病家，陽回之后恒現(xiàn)下利心煩之象，自能免病家之生疑也。

子××按：數(shù)年前余在里處，曾治一少陰寒證，服藥后下利發(fā)煩而愈。一九三三年臘月，在津又治閻××少陰寒證，服茴香、干姜等藥久不愈，乃詢方于余，俾單服生硫黃如棗大，食前服，每日三次，至五六日忽下利日二三次，駭而問余。余曰：此寒結(jié)得硫黃之熱而開，《傷寒論》所謂雖煩下利必自愈者是也。后數(shù)日利果止，其病亦愈。

《傷寒論》原文：少陰病下利，若利自止，惡寒而蜷臥，手足溫者，可治。

張拱端曰：以上三節(jié)，俱少陰陰寒之病，前兩節(jié)手足溫，第三節(jié)自煩欲去衣被，均為陽回之候，均為自愈、可治之證。可見治少陰傷寒以陽為主，不特陰證見陽脈者生，即陰病見陽證亦為易愈。論中惡寒而蜷之蜷字，足供陰寒在內(nèi)之考察，何也？大凡陰寒之病，俱有屈曲身體之形，其屈曲之理，實(shí)關(guān)系于督、任二脈，蓋以督統(tǒng)諸陽行于背脊，任統(tǒng)諸陰行于胸腹，陰寒在內(nèi)屈曲身體者，伸背之陽以抑陰也，陽熱在內(nèi)直腰張胸者，伸腹之陰以濟(jì)陽也。如天氣熱人必張胸，天氣寒人必拘急，觀其伸陽以自救，則蜷之屬于陰寒其理可得矣。故陽盛則作痙，陰盛則蜷臥，理所必然也。至于自煩欲去衣被，是陰得陽化故為可治。

張氏論督任相助之理，以釋本節(jié)中之蜷臥頗為精細(xì)，而愚于張氏所論之外，則更別有會心也。推坎離相濟(jì)，陰陽互根之理，人之心腎相交，即能生熱（心腎相交能補(bǔ)助元陽故能生熱），而心腎之相交每在呼氣外出之時也。蓋當(dāng)呼氣外出之時，其心必然下降，其腎必然上升（此可默自體驗(yàn)），此際之一升一降而心腎交矣。是乃呼吸間自然之利益，以為人身熱力之補(bǔ)助也（試觀睡時恒畏冷，以人睡著則呼吸慢，熱力即頓形不足，是明征也）。人之畏冷身蜷臥者，是其心腎欲相交以生熱也（此中有無思無慮自然而然之天機(jī)）。

至于病熱，其身恒后挺，是心腎欲相遠(yuǎn)，防其相交以助熱也。

《傷寒論》原文：少陰病吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者不死，脈不至者，灸少陰七壯。

陳修園謂：宜灸太 二穴。張拱端謂，亦可灸復(fù)溜二穴。而愚則謂，若先灸太 二穴，脈仍不應(yīng)，可再灸復(fù)溜二穴，灸時宜兩腿一時同灸。太 二穴，在足內(nèi)踝后五分，跟骨上動脈中，復(fù)溜二穴，在內(nèi)踝上二寸，大骨后側(cè)陷中，此與太 同為少陰生脈之源。

35．少陰病麻黃附子細(xì)辛湯證

《傷寒論》原文：少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。

此外感之寒涼，由太陽直透少陰，乃太陽與少陰合病也。為少陰與太陽合病，是以少陰已為寒涼所傷，而外表縱有發(fā)熱之時，然此非外表之壯熱，乃惡寒中之發(fā)熱耳。是以其脈不浮而沉，蓋少陰之脈微細(xì)，微細(xì)原近于沉也。故用附子以解里寒，用麻黃以解外寒，而復(fù)佐以辛溫香竄之細(xì)辛，既能助附子以解里寒，更能助麻黃以解外寒，俾其自太陽透入之寒，仍由太陽作汗而解，此麻黃附子細(xì)辛湯之妙用也。

【麻黃附子細(xì)辛湯方】麻黃二兩去節(jié)，細(xì)辛二兩，附子一枚炮去皮破八片。

上三味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

方中細(xì)辛二兩，折為今之六錢，復(fù)三分之一劑中仍有二錢，而后世對于細(xì)辛有服不過錢之說，張隱庵曾明辯其非。二錢非不可用，而欲免病家之疑，用一錢亦可奏效。蓋凡宜發(fā)汗之病，其脈皆浮，此獨(dú)脈沉，而欲發(fā)其汗，故宜用細(xì)辛輔之，至謂用一錢亦可奏效者，因細(xì)辛之性原甚猛烈，一錢亦不為少矣。

此方若少陰病初得之，但惡寒不發(fā)熱者，亦可用。曾治一少年，時當(dāng)夏季，午間恣食西瓜，因夜間失眠，遂于食余當(dāng)窗酣睡，值東風(fēng)驟至，天氣忽變寒涼，因而凍醒，其未醒之先，又復(fù)夢中遺精，醒后遂覺周身寒涼抖戰(zhàn)，腹中隱隱作疼，須臾覺疼浸加劇。急迎為延醫(yī)，其脈微細(xì)若無，為疏方，用麻黃二錢，烏附子三錢，細(xì)辛一錢，熟地黃一兩，生山藥、凈萸肉各五錢，干姜三錢，公丁香十粒，共煎湯服之，服后溫復(fù)，周身得微汗，抖戰(zhàn)與腹疼皆愈。此于麻黃附子細(xì)辛湯外而復(fù)加藥數(shù)味者，為其少陰暴虛腹中疼痛也。

李××，夏日得少陰傷寒，用麻黃附子細(xì)辛湯，加生山藥、大熟地二味治愈。

36．少陰病黃連阿膠湯證

《傷寒論》原文：少陰病得之二、三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。

二、三日以上，即一日也，合一二三日而渾言之即初得也。細(xì)繹其文，是初得即為少陰病，非自他經(jīng)傳來也。其病既非自他經(jīng)來，而初得即有熱象者，此前所謂伏氣化熱而竄入少陰者也。蓋凡伏氣化熱之后，恒因薄受外感而猝然發(fā)動，至其竄入之處，又恒因其臟腑素有虛損，伏氣即乘虛而入。由斯而論，則此節(jié)之所謂少陰病，乃少陰病中之腎虛兼熱者也。夫大易之象，坎上離下為既濟(jì)，坎為腎而在上者，此言腎當(dāng)上濟(jì)以鎮(zhèn)心也，離為心而在下者，此言心當(dāng)下濟(jì)以暖腎也。至腎素虛者，其真陰之氣不能上濟(jì)以鎮(zhèn)心，心火原有搖搖欲動之機(jī)，是以少陰之病初得，腎氣為伏氣所阻，欲上升以濟(jì)心尤難，故他病之現(xiàn)象猶未呈露，而心中已不勝熱象之煩擾而不能安臥矣，是以當(dāng)治以黃連阿膠湯也。

【黃連阿膠湯】黃連四兩，黃芩一兩，芍藥二兩，雞子黃二枚，阿膠三兩。

上五味，以水五升，先煮三味取二升，去滓，納膠烊盡，小冷，納雞子黃，攪令相得，溫取七合，甘三服。

黃連味苦入心，性涼解熱，故重用之以解心中發(fā)煩，輔以黃芩，恐心中之熱擾及于肺也，又肺為腎之上源，清肺亦所以清腎也。芍藥味兼苦酸，其苦也善降，其酸也善收，能收降浮越之陽，使之下歸其宅，而性涼又能滋陰，兼能利便，故善滋補(bǔ)腎陰，更能引腎中外感之熱自小便出也。阿膠其性善滋陰，又善潛伏，能直入腎中以生腎水。雞子黃中含有副腎髓質(zhì)之分泌素，推以同氣相求之理，更能直入腎中以益腎水，腎水充足，自能勝熱逐邪以上鎮(zhèn)心火之妄動，而心中發(fā)煩自愈矣。

或問：提綱明言心中煩而不能臥，夫心與腎共為少陰，使其心之本體熱而生煩，其人亦恒不能安臥，此雖為手少陰，亦可名為少陰病也，何先生獨(dú)推本于腎，由腎病而累及于心乎？答曰：凡曰少陰病者，必脈象微細(xì)，開端提綱中已明言之矣。若謂其病發(fā)于心，因心本體過熱而發(fā)煩，則其脈必現(xiàn)浮洪之象，今其心雖有熱，而脈象仍然微細(xì)（若脈非微細(xì)而有更改者，本節(jié)提綱中必言明此定例也），則知其病之源不在于心而在于腎可知，其心中發(fā)煩不得臥，實(shí)因腎病而累及于心，更可知也。

此節(jié)所言之病，原系少陰病初得無大熱者，故治以黃連阿膠湯已足清其熱也。若其為日既久，而熱浸加增，或其腎經(jīng)素有蘊(yùn)熱，因有伏氣之熱激發(fā)之，則其熱益甚，以致心腎皆熱，其壯熱充實(shí)于上下，又非此湯所能勝任矣。愚遇此等證，則恒用白虎加人參湯，以玄參代知母、山藥代粳米，又加鮮茅根，生雞子黃，莫不隨手奏效，用之救人多矣，因名之為坎離互根湯，詳錄其方之分量及煎法于下。

生石膏（三兩細(xì)末） 玄參（一兩） 生懷山藥（八錢） 甘草（三錢）野臺參（四錢） 鮮白茅根（六兩洗凈切碎） 生雞子黃（三枚）上共六味，先將茅根煎三四沸，去滓，納余藥五味，煎湯三盅，分三次溫服，每服一次，調(diào)入雞子黃一枚。

方中之意：石膏、人參并用，不但能解少陰之實(shí)熱，并能于邪熱熾盛之時立復(fù)真陰，輔以茅根更能助腎氣上升與心火相濟(jì)也。至于玄參，性涼多液，其質(zhì)輕松，原善清浮游之熱，而心之煩躁可除，其色黑入腎，又能協(xié)同雞子黃以滋腎補(bǔ)陰，俾少陰之氣化壯旺，自能逐邪外出也。

或問：外感之伏氣，恒受于冬日，至春日陽升隨春日之陽而化熱，是以溫病多有成于伏氣化熱者，至傷寒約皆在于冬日，何亦有伏氣化熱者乎？答曰：伏氣化熱，原有兩種化法。伏氣冬日受之，伏于三焦脂膜之中，遲至春日隨春日之陽生而化熱，此伏氣化熱之常也。乃有伏氣受于冬日，其所伏之處，阻塞腹內(nèi)升降之氣化，其氣化因阻塞而生熱，伏氣亦可隨之化熱，此伏氣化熱之變也。迨其化熱之后，或又微受外感而觸發(fā)之，其觸發(fā)之后，又恒因某經(jīng)素有虛損，乘虛而竄入其經(jīng)，此所以傷寒病中亦有伏氣化熱者也。

37．少陰病當(dāng)灸及附子湯證

《傷寒論》原文：少陰病得之一、二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之。

陳修園曰：此宜灸鬲關(guān)二穴以救太陽之寒，再灸關(guān)元一穴以助元陽之氣。

元陽存于何處？蓋人身有兩氣海，《內(nèi)經(jīng)》謂膈上為氣海，此后天之氣海，所藏者宗氣也（即胸中大氣）。