26．少陽病提綱及汗吐下三禁

陽明之熱，已入府者，不他傳矣。若猶在經，而未入于府者，仍可傳于少陽。而少陽確實之部位，又須詳為辨析也。夫太陽主外，陽明主里，而介于太陽、陽明之間者，少陽也。少陽外與太陽相并則寒，內與陽明相并則熱，是以少陽有病而寒熱往來也。由此而論，則傳經之次第，當由太陽而少陽，由少陽而陽明，而《內經》竟謂一日巨陽（即太陽）受之，二日陽明受之；三日少陽受之者何也？蓋他手、足同名之經各有界限，獨少陽主膜，人身之膜無不相通。膜有連于太陽者，皮膚下腠理之白膜也。膜有連于陽明者，肥肉、瘦肉間之膜也。此為手少陽經以三焦為府者也（三焦亦是膜，發(fā)源于命門，下焦為包腎絡腸之膜，中焦為包脾連胃之膜，上焦為心下膈膜及心肺一系相連之膜）。又兩脅之下皆板油，包其外者亦膜也，此為足少陽之膜以膽為府者也。由此知介于太陽、陽明之間者，手少陽也；傳經在陽明之后者，足少陽也。太陽傳陽明原自手少陽經過，而《傷寒論》未言及者，以其重足經，不重手經也。總之，手、足少陽之膜原相聯系，即手、足少陽之氣化原相貫通，是以《內經》謂少陽為游部（游部者，謂其中氣化自手經至足經，自足經至手經游行無定也），更由此知所謂與太陽相并者，為手少陽腠理之膜也，與陽明相并者，為足少陽板油之膜也，以其相近故能相并也。能明乎此，即可與論少陽篇之病矣。

《傷寒論》原文：少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。

《傷寒論》原文：少陽中風，兩耳無所聞，目赤胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。

《傷寒論》原文：傷寒脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃。胃和則愈，胃不和，煩而悸。

此節(jié)所言之證，乃少陽病之偏于熱者也。弦細，固為少陽之脈，觀提綱中諄諄以胃和、胃不和為重要之點，想自陽明傳少陽時，其外感之熱仍有一半入府，而非盡傳于少陽。脈雖弦細，重按必然甚實，此原當為少陽、陽明合病也。愚遇此等證脈時，恒將柴胡湯方中藥味減半（惟人參與甘草不減），外加生石膏一兩，知母五錢（此為白虎加人參湯與小柴胡湯各用一半），則少陽之病可解，其胃中之熱亦可盡清，而不至有胃不和之虞矣。此節(jié)合上節(jié)，為少陽病汗、吐、下三禁，凡治少陽病者當切記之。

27．少陽病小柴胡湯證

《傷寒論》原文：傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔。或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，與小柴胡湯主之。（此節(jié)載太陽篇） 【小柴胡湯方】 柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，甘草三兩炙，半夏半升洗，生姜三兩切，大棗十二枚擘。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。

用小柴胡湯加減法：若胸中煩而不嘔，去半夏、人參，加栝蔞實一枚；若渴者，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝蔞根四兩，若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩，若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩；若不渴外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫復取微汗愈；若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩。

【附錄】后世用小柴胡湯分量 柴胡（八錢） 黃芩（三錢） 人參（三錢） 甘草（三錢）清半夏（四錢） 生姜（三錢切） 大棗（四枚擘）小柴胡證喜嘔者，不必作嘔吐也，但常常有欲嘔之意，即為喜嘔。是以愚治傷寒，遇有覺惡心而微寒熱往來者，即投以小柴胡湯，一劑而愈。此《傷寒論》所謂：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”也。

方中重用柴胡，正所以助少陽之樞轉以引邪外出也。猶恐其樞轉之力或弱，故又助以人參，以濃其上升之力，則少陽之邪直能隨少陽之氣透膈上出矣。用半夏者，因其生當夏半，能通陰陽、和表里，且以病本喜嘔，而又升以柴胡、助以人參，少陽雖能上升，恐胃氣亦因之上逆，則欲嘔之證仍難愈，用半夏協同甘草、姜、棗降胃兼以和胃也。用黃芩者，以其形原中空，故善清軀殼之熱，且亦以解人參之偏熱也。

小柴胡湯證，原忌發(fā)汗，其去滓重煎者，原所以減柴胡發(fā)表之力，欲其但上升而不外達也。乃太陽篇一百零三節(jié)，服小柴胡湯后，竟有發(fā)熱汗出之文，讀《傷寒論》者，恒至此而生疑，注疏家亦未見有詳申其義者，今試錄其原文細研究之。

《傷寒論》原文：凡柴胡湯證而下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。

服小柴胡湯，以引少陽之邪透膈上出而無事出汗，原為小柴胡湯證治法之正則。然藥力之上升透膈頗難，必賴其人之正氣無傷，藥借正氣以營運之而后可以奏效。至誤下者，足少陽之邪多散漫于手少陽三焦脂膜之中，仍投以小柴胡湯，其散漫于手少陽者，遂可借其和解宣通之力，達于太陽而汗解矣。其留于脅下板油中者，因誤降傷氣，無力上達，亦遂借徑于手少陽而隨之汗解，故于汗出上特加一卻字，言非發(fā)其汗而卻由汗解，此乃因誤下之后而使然，以明小柴胡湯原非發(fā)汗之藥也。其汗時必發(fā)熱蒸蒸而振者，有戰(zhàn)而后汗意也。蓋少陽之病由汗解，原非正路，而其留于脅下之邪作汗解尤難，乃至服小柴胡湯后，本欲上透膈膜，因下后氣虛，不能由上透出，而其散漫于手少陽者，且又以同類相招，遂于蓄極之時而開旁通之路，此際幾有正氣不能勝邪氣之勢，故汗之先必發(fā)熱而振動，此小柴胡湯方中所以有人參之助也。是以愚用此方時，于氣分壯實者，恒不用人參，而于誤服降藥后及氣虛者，則必用人參也。

人身之膜原，無處不相聯系，女子之胞室亦膜也。其質原兩膜相合，中為夾室，男女皆有，男以化精，女以通經，故女子之胞室亦曰血室。當其經水初過之時，適有外感之傳經者乘虛襲入，致現少陽證病狀，亦宜治以小柴胡湯，《傷寒論》中亦曾詳論之矣。

《傷寒論》原文：婦人中風，七、八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經水適斷者，此為熱入血室。其血必結，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。

傷寒之病既自陽明傳少陽矣，間有遵少陽之法治之，其證復轉陽明者，此雖僅見之證，亦宜詳考治法。

《傷寒論》原文：服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。

喻嘉言曰：風寒之邪，從陽明而傳少陽，起先不渴，里證未具，及服小柴胡湯已，重加口渴，則邪還陽明，而當調胃以存津液矣。然不曰攻下，而曰以法治之，意味無窮。蓋少陽之寒熱往來，間有渴證，倘少陽未罷而恣言攻下，不自犯少陽之禁乎？故見少陽重轉陽明之證，但云以法治之，其法維何？即發(fā)汗利小便已，胃中躁煩，實大便難之說也。若未利其小便，則有豬苓、五苓之法，若津液熱熾，又有人參白虎之法，仲景圓機活潑，人存政舉，未易言矣。

少陽證，不必皆傳自陽明也。其人若膽中素有積熱，偶受外感，即可口苦、心煩、寒熱往來，于柴胡湯中加生石膏、滑石、生杭芍各六錢，從小便中分消其熱，服后即愈。若其左關甚有力者，生石膏可用至一兩（小柴胡湯證宜加石膏者甚多，不但此證也），自無轉陽明之虞也。

小柴胡湯本為平和之劑，而當時醫(yī)界恒畏用之，忌柴胡之升提也。即名醫(yī)若葉天士，亦恒于當用柴胡之處避而不用，或以青蒿代之。誠以古今之人，稟賦實有不同，古人稟質醇濃，不忌藥之升提，今人體質多上盛下虛，上焦因多有浮熱，見有服柴胡而頭疼目眩者，見有服柴胡而齒齦出血者，其人若素患吐血及腦充血證者，尤所忌服。至愚用小柴胡湯時，恒將原方為之變通，今試舉治驗之數案以明之。

同莊張××，少愚八歲，一方之良醫(yī)也。其初習醫(yī)時，曾病少陽傷寒，寒熱往來，頭疼發(fā)熱，心中煩而喜嘔，脈象弦細，重按有力。愚為疏方調治，用柴胡四錢，黃芩、人參、甘草、半夏各三錢，大棗四枚，生姜三大片，生石膏一兩，俾煎湯一大盅服之。張××疑而問曰：此方乃小柴胡湯外加生石膏也，按原方中分量，柴胡半斤以一兩折為今之三錢計之，當為二兩四錢，復三分之，當為今之八錢，今方中他藥皆用其原分量，獨柴胡減半，且又煎成一盅服之，不復去滓重煎，其故何也？弟初習醫(yī)，未明醫(yī)理，愿兄明以教我也！答曰：用古人之方，原宜因證、因時，為之變通，非可膠柱鼓瑟也。此因古今氣化，略有不同，即人之稟賦遂略有差池，是以愚用小柴胡湯時，其分量與藥味，恒有所加減。夫柴胡之性，不但升提，實原兼有發(fā)表之力，古法去滓重煎者，所以減其發(fā)表之力也。今于方中加生石膏一兩以化其發(fā)表之力，即不去滓重煎，自無發(fā)表之虞，且因未經重煎，其升提之力亦分毫無損，是以止用一半，其力即能透膈上出也。放心服之，自無差謬。張××果信用愚言，煎服一劑，諸病皆愈。

鄰村劉姓婦人，得傷寒少陽證，寒熱往來無定時，心中發(fā)熱，嘔吐痰涎，連連不竭，脈象沉弦。為開小柴胡湯原方，亦柴胡減半用四錢，加生石膏一兩，云苓片四錢。有知醫(yī)者在座，疑而問曰：少陽經之證，未見有連連吐粘涎不竭者，今先生用小柴胡湯，又加石膏、茯苓，將勿不但為少陽經病，或又兼他經之病乎？答曰：君之問誠然也，此乃少陽病而連太陰也。少陽之去路原為太陰之經，太陰在腹為濕土之氣，若與少陽相并，則濕熱化合，即可多生粘涎，故于小柴胡湯中加石膏、茯苓，以清少陽之熱，即以利太陰之濕也。知醫(yī)者聞之，甚為嘆服。遂將此方煎服，兩劑全愈。

在遼寧曾治一婦人，寒熱往來，熱重寒輕，夜間恒作 語，其脈沉弦有力。因憶《傷寒論》謂婦人熱入血室證，“晝日明了，暮則 語”，遂細詢之，因知其初受外感三四日，月信忽來，至月信斷后遂變斯證。據所云云，知確為熱入血室，是以其脈沉弦有力也。遂為開小柴胡原方，將柴胡減半，外加生黃 二錢、川芎錢半，以升舉其邪之下陷，更為加生石膏兩半，以清其下陷之熱，將小柴胡如此變通用之，外感之邪雖深陷，實不難逐之使去矣。將藥煎服一劑，病愈強半，又服一劑全愈。

按：熱入血室之證，其熱之甚者，又宜重用石膏二三兩以清其熱，血室之中，不使此外感之熱稍有存留始無他虞。愚曾治有血室潰爛膿血者數人，而究其由來，大抵皆得諸外感之余，其為熱入血室之遺恙可知矣。蓋當其得病之初，醫(yī)者縱知治以小柴胡湯，其遇熱之劇者，不知重用石膏以清血室之熱，遂致釀成危險之證，此誠醫(yī)者之咎也。醫(yī)者有治熱入血室之證者，尚其深思愚言哉。

28．少陽病大柴胡湯證

柴胡湯證，有但服小柴胡不能治愈，必治以大柴胡湯始能治愈者，此病欲借少陽之樞轉，外出而阻于陽明之闔，故宜于小柴胡湯中兼用開降陽明之品也。

《傷寒論》原文：太陽病過經十余日，反二、三下之，后四、五日柴胡證仍在者，先與小柴胡。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。

【大柴胡湯方】柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升洗，生姜五兩切，枳實四兩炙，大棗十二枚擘。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。一方用大黃二兩。

《傷寒論》大柴胡湯，少陽兼陽明之方也。陽明胃府有熱，少陽之邪又復挾之上升，是以嘔不止，心下急，郁郁微煩。欲用小柴胡湯提出少陽之邪，使之透膈上出，恐其補胃助熱而減去人參，更加大黃以降其熱，步伍分明，出奇致勝，此所以為百戰(zhàn)百勝之師也。乃后世畏大黃之猛，遂易以枳實。迨用其方不效，不得不仍加大黃，而竟忘去枳實，此大柴胡一方，或有大黃或無大黃之所由來也。此何以知之？因此方所主之病宜用大黃，不宜用枳實而知之。蓋方中以柴胡為主藥，原欲升提少陽之邪透膈上出，又恐力弱不能直達，故小柴胡湯中以人參助之。今因證兼陽明，故不敢復用人參以助熱，而更加大黃以引陽明之熱下行，此陽明與少陽并治也。然方名大柴胡，原以治少陽為主，而方中既無人參之助，若復大黃、枳實并用，既破其血，又破其氣，縱方中有柴胡，猶能治其未罷之柴胡證乎？蓋大黃雖為攻下之品，然偏于血分，仍于氣分無甚傷損，即與柴胡無甚齟齬，至枳實能損人胸中最高之氣，其不宜與柴胡并用明矣。愚想此方當日原但加大黃，后世用其方者，畏大黃之猛烈，遂易以枳實，迨用其方不效，不得不仍加大黃，而竟忘去枳實，此為大柴胡或有大黃或無大黃，以致用其方者恒莫知所從也。以后凡我同人，有用此方者，當以加大黃去枳實為定方矣。究之，古今之氣化不同，人身之強弱因之各異，大柴胡湯用于今日，不惟枳實不可用，即大黃亦不可輕用，試舉兩案以明之。