有服承氣湯后，大便之燥結不下，繼服些許他藥而燥結始下者，試再舉兩案以明之。

邑中名醫劉××，愚初學醫時，家中常延之，一日，見先生治一傷寒熱入陽明大便燥結證，從前醫者，投以大承氣湯兩劑不下，繼延先生治之，單用威靈仙三錢，煎湯服后大便通下，病亦遂愈。愚疑而問曰：威靈仙雖能通利二便，以較硝、黃攻下之力實遠不如，乃從前服大承氣湯兩劑大便不下，何先生只用威靈仙三錢而大便即下乎？答曰：其中原有妙理，乃前后所用之藥相借以成功也。蓋其從前所服之大承氣湯兩劑，猶在腹中，因其臟腑之氣化偶滯，藥力亦隨之停頓，借威靈仙走竄之力以觸發之，則硝、黃力之停頓者，可陡呈其開通攻決之本性，是以大便遂通下也。是威靈仙之于硝、黃，猶如槍炮家導火之線也。愚聞如此妙論，頓覺心地開通，大有會悟，后有仿此醫案之時，亦隨手奏效。

因并錄之于此，由此知醫學雖貴自悟，亦必啟發之有自也。

鄰村霍××，當怒動肝火之余感受傷寒，七八日間腹中脹滿，大便燥結，醫者投以大承氣湯，大便未通下，肋下轉覺疼不可支。其脈左部沉弦有力，知系肝經氣郁火盛，急用柴胡三錢，生麥芽一兩，煎湯服后，至半點鐘肋下已不覺疼，又遲一點余鐘，大便即通下。大便下后，腹即不脹，而病脫然全愈矣。

此案實仿前案之義，亦前后藥力相借以通大便也。蓋腎為二便之關，肝行腎之氣，肝又主疏泄，大便之通與不通，實于肝有關系也。調其肝郁，即可以通行大便，此中原有至理。至于調肝用柴胡而又必佐以生麥芽者，因麥芽生用亦善調肝者也。且柴胡之調肝，在于升提，生麥芽之調肝，在于宣通，若因肝不舒但用柴胡以升提之，恐初服下時肋下之疼將益劇。惟柴胡之升提，與麥芽之宣通相濟以成調肝氣之功，則肝氣之郁者自開，遏者自舒，而徐還其疏泄之常矣。且柴胡之性不但善調肝氣也，《神農本草經》謂柴胡主心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。三復《神農本草經》之文，是柴胡不但善于調肝，兼能消脹滿通大便矣。然柴胡非降下之藥也，其于大便之當通者，能助硝黃以通之，若遇脾胃之氣下溜大便泄瀉者，伍以 、術轉能升舉脾胃之氣以止泄瀉，柴胡誠妙藥也哉。善于用柴胡者，自能深悟此中之妙理也。

至于妊婦外感熱實，大便燥結者，承氣湯亦不妨用，《內經》所謂“有故無殞亦無殞也”。然此中須有斟酌，以上所列方中諸藥，芒硝斷不可用。至赭石則三月以前可用，三月以后不可用。其余雖皆可用，然究宜先以白虎湯或白虎加人參湯代承氣，即不能完全治愈，后再用承氣時亦易奏效也。曾治一婦人，妊過五月，得傷寒證，八九日間脈象洪實，心中熱而煩躁，大便自病后未行，其臍上似有結糞，按之微疼，因其內熱過甚，先用白虎加人參湯清之，連服兩劑內熱頗見輕減，而臍上似益高腫，不按亦疼，知非服降下之藥不可也。然從前服白虎加人參湯兩劑，知其大便雖結不至甚燥，治以降下之輕劑當可奏效，為疏方，用大黃、野臺參各三錢，真阿膠（不炒另燉兌服）、天冬各五錢，煎湯服下，即覺臍上開通，過一點鐘，疼處即不疼矣。又遲點半鐘，下結糞十余枚，后代溏糞，遂覺霍然全愈，后其胎氣亦無所損，屆期舉子矣。至方中之義：大黃能下結糞，有人參以駕馭之，則不至于傷胎。又輔以阿膠，取其既善保胎，又善潤腸，則大便之燥者可以不燥矣。用天冬者，取其涼潤微辛之性（細嚼之實有辛味），最能下行以潤燥開瘀，兼以解人參之熱也。

21．陽明病茵陳蒿湯證

陽明原屬燥金，其為病也多燥熱，白虎、承氣諸方，皆所以解陽明之燥熱也。然燥熱者陽明恒有之正病，而有時間見濕熱為病，此陽明之變病也。其變病果為何病？陽明篇中諸發黃之證是也。試再進而詳論之。

《傷寒論》原文：陽明病，發熱汗出者，此為熱越，不能發黃也。但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴引水漿者，此為瘀熱在里，身必發黃，茵陳蒿湯主之。

陽明病發熱汗出者，熱外越而濕亦隨之外越，即不能發黃。若其熱不外越而內蘊，又兼其人小便不利，且飲水過多，其濕與熱必至化合而生黃，是以周身必發黃也。主以茵陳蒿湯者，以茵陳蒿湯善除濕熱也。

【茵陳蒿湯方】茵陳蒿六兩，梔子十四枚擘，大黃二兩去皮。

上三味，以水一斗，先煮茵陳減六升，納二味，煮取三升，去滓，分溫三服，小盒飯利，尿如皂角汁，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。

茵陳，性寒味苦，具有生發之氣，寒能勝熱，苦能勝濕，其生發之氣能逐內蘊之濕熱外出，故可為濕熱身黃之主藥。佐以梔子、大黃者，因二藥亦皆味苦性寒也，且梔子能屈曲引心火下行以利小便。大黃之色能直透小便（凡服大黃者，其小便即為大黃之色，是大黃能利小便之明征），故少用之亦善利小便。至茵陳雖具有升發之性，《名醫別錄》亦謂其能下利小便，三藥并用，又能引內蘊之熱自小便瀉出，是以服之能隨手奏效也。

《傷寒論》原文：傷寒七、八日，身黃如橘子色，小便不利，腹微滿者，茵陳蒿湯主之。

身黃如橘而腹滿，小便不利，此因濕熱成病可知，故亦治以茵陳蒿湯也。

22．陽明病梔子柏皮湯證

《傷寒論》原文：傷寒身黃發熱，梔子柏皮湯主之。

此節示人，但見其身黃發熱，即無腹滿小便不利諸證，亦直可以濕熱成病斷之也。

【梔子柏皮湯方】梔子十五個擘，甘草一兩炙，黃柏二兩。

上三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分溫再服。

此方之用意，欲以分消上中下之熱也。是以方中梔子善清上焦之熱，黃柏善清下焦之熱，加甘草與三藥并用，又能引之至中焦以清中焦之熱也。且梔子、黃柏皆過于苦寒，調以甘草之甘，俾其苦寒之性味少變，而不至有傷于胃也。

23．陽明病麻黃連軺赤小豆湯證

《傷寒論》原文：傷寒瘀熱在里，身必發黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。

【麻黃連軺赤小豆湯方】麻黃二兩去節，赤小豆一升，連軺二兩，杏仁四十個去皮尖，大棗十二枚，生梓白皮一升，生姜二兩切，甘草二兩炙。

上八味，以潦水一斗，先煮麻黃再沸，去上沫，納諸藥，煮取三升，分溫三服，半日服盡。

按：連軺非連翹，乃連翹根也。其性涼能瀉熱，兼善利濕，后世改用連翹則性不同矣。赤小豆，即作飯之小豆，形如綠豆而色赤者，非南來之紅豆也。梓白皮，藥局無鬻者，有梓樹處自加之可也。陳修園云，若無梓白皮，可以茵陳代之。

身發黃與黃膽不同。黃膽為膽汁妄行于血中，仲景書中雖未明言，而喻嘉言《寓意草》于錢小魯案中曾發明之，彼時西人謂膽汁溢于血中之說，猶未入中國也。至身發黃之病，猝成于一兩日間，其非膽汁溢于血分可知矣。茵陳為治熱結黃膽之要藥，《神農本草經》載有明文，仲景治身發黃亦用之者，誠以二證之成，皆由于濕熱，其濕熱由漸而成則為黃膽，其濕熱因外感所束，倉猝而成則為身發黃，是以皆可以茵陳蒿治之也。

身發黃之證，不必皆濕熱也。陽明篇七十六節云：“傷寒發汗已，身目為黃，所以然者，寒濕在里不解故也，以為不可下也，于寒濕中求之。”王和安曰：黃為油熱色，油中含液而包脈孕血，液虛血燥則熱甚為陽黃，身黃發熱之梔子柏皮證也。油濕血熱相等而交蒸，為小便不利，身黃如橘之茵陳蒿證也。油寒膜濕，郁血為熱，則寒濕甚而為陰黃，即茵陳五苓證也。病有熱而治從寒濕，玩以為二句，語氣之活自可想見。蓋以為不可下，明見有可下之熱黃也，在于寒濕中求之，言治法求之寒濕，明見黃證不純為寒濕也。凡一證二因者，治從其甚，可于二語見之。

上王氏之論甚精細，而愚于此節之文則又別有會悟，試引從前治愈之兩案以明之。

曾治一人受感冒，惡寒無汗，周身發黃，以麻黃湯發之，汗出而黃不退。細診其脈，左部弦而無力，右部濡而無力，知其肝膽之陽不振，而脾胃又虛寒也。蓋脾胃屬土，土色本黃，脾胃有病，現其本色，是以其病濕熱也，可現明亮之黃色，其病濕寒也，亦可現黯淡之黃色。觀此所現之黃色，雖似黯淡而不甚黯淡者，因有膽汁妄行在其中也。此蓋因肝膽陽分不振，其中氣化不能宣通膽汁達于小腸化食，以致膽管閉塞，膽汁遂蓄極妄行，溢于血分而透黃色，其為黃色之根源各異，竟相并以呈其象，是以其發黃似黯淡而非黯淡也。審病既確，遂為擬分治左右之方以治之。

生箭 六錢，桂枝尖二錢，干姜三錢，濃樸錢半，陳皮錢半，茵陳二錢。

上藥六味，共煎湯一大盅溫服。

方中之義：用黃 以助肝膽之陽氣，佐以桂枝之辛溫，更有開通之力也。用干姜以除脾胃之濕寒，輔以濃樸能使其熱力下達。更輔以陳皮，能使其熱力旁行，其熱力能布 充周，脾胃之寒濕自除也。用茵陳者，為其具有升發之性，實能打開膽管之閉塞，且其性能利濕，更與姜、桂同用，雖云苦寒而亦不覺其苦寒也。況肝膽中寄有相火，肝膽雖涼，相火之寄者仍在，相火原為龍雷之火，不可純投以辛熱之劑以觸發之，少加茵陳，實兼有熱因寒用之義也。

又治一人，時當仲秋，寒熱往來，周身發黃，心中煩熱，腹中又似覺寒涼，飲食不甚消化，其脈左部弦硬，右部沉濡，心甚疑之，問其得病之由，答云，不知。因細問其平素之飲食起居，乃知因屋宇窄隘，六七月間皆在外露宿，且其地多潮濕，夜間霧露尤多。乃恍悟此因臟腑久受潮濕，脾胃屬土，土為太陰，濕郁久則生寒，是以飲食不能消化。肝膽屬木，木為少陽，濕郁久則生熱，又兼有所寄之相火為之熏蒸，以致膽管腫脹閉塞，是以膽汁妄行，溢于血中而身黃也。舌上微有白苔，知其薄受外感，侵入三焦，三焦原為手少陽與足少陽并為游部，一氣貫通，是以亦可作寒熱，原當以柴胡和解之，其寒熱自已，茵陳性近柴胡，同為少陽之藥，因其身發黃，遂用茵陳三錢以代柴胡，又加連翹、薄荷葉、生姜各三錢，甘草二錢，煎湯服后，周身得汗（足少陽不宜發汗手少陽宜發汗），寒熱往來愈，而發黃如故。于斯就其左右之脈寒熱迥殊者，再擬一方治之。

茵陳三錢，梔子三錢，干姜三錢，白術三錢炒，濃樸二錢，焰硝五分研細。

上六味，將前五味煎湯一大盅，乘熱納硝末融化服之。

方中之義：用梔子、茵陳以清肝膽之熱，用干姜、白術、濃樸以除脾胃之寒，藥性之涼熱迥然不同，而匯為一方自能分途施治也。用焰硝者，因膽管之閉塞，恒有膽石阻隔，不能輸其膽汁于小腸，焰硝之性善消，即使膽管果有膽石，服之亦不難消融也，

24．陽明病豬苓湯證

發黃之證，多成于濕熱，諸治發黃之方，皆治濕熱之方也。

乃有本陽明病，其人蘊有濕熱而不發黃者，自當另議治法，而陽明篇中亦曾載其治方矣。

《傷寒論》原文：若脈浮發熱，渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之。

此節所謂脈浮者，乃病入陽明，而猶連太陽之府也。蓋太陽之病，在經脈浮，在府亦脈浮，此因太陽之府蘊有實熱，以致小便不利，而熱之入于陽明者，不能由太陽之府分消其熱下行，轉上逆而累及于肺，是以渴欲飲水也。治以豬苓湯，是仍欲由太陽之府分消其熱也。

【豬苓湯方】豬苓去皮、茯苓、阿膠、滑石、澤瀉各一兩。

上五味，以水四升，先煮四味取二升，去滓，納下阿膠，烊消，溫服七合，日三服。

豬苓、茯苓，皆為滲淡之品，而豬苓生于楓下，得楓根陰柔之氣，以其性善化陽，以治因熱小便不利者尤宜，故用之為主藥。用澤瀉者，因其能化水氣上升以止渴，而后下降以利小便也。用滑石者，其性可代石膏，以清陽明之實熱，又能引其熱自小便出也。用阿膠者，因太陽之府原與少陰相連，恐諸利水之藥或有損于少陰，故加阿膠大滋真陰之品，以助少陰之氣化也。

25．陽明病四逆湯證

總計陽明篇中之病證，大抵燥而且熱也，其有不燥而轉濕者，此陽明之變證也。于治發黃諸方，曾發明之矣。更有不熱而反寒者，此亦陽明之變證也。夫病既寒矣，必須治以熱劑，方為對證之藥，是則溫熱之劑，又宜講求矣。

《傷寒論》原文：脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。

外感之著人，恒視人體之稟賦為轉移，有如時氣之流行，受病者或同室、同時，而其病之偏涼、偏熱，或迥有不同。蓋人之臟腑素有積熱者，外感觸動之則其熱益甚；其素有積寒者，外感觸動之則其寒亦益甚也。明乎此則可與論四逆湯矣。

【四逆湯方】甘草二兩炙，干姜兩半，附子一枚生用去皮破八片。

上三味以水三升，煮取一升二合，去滓，分溫再服，強人可大附子一枚、干姜三兩。

干姜為溫暖脾胃之主藥，伍以甘草，能化其猛烈之性使之和平，更能留其溫暖之力使之常久也。然脾胃之溫暖，恒賴相火之壯旺，附子色黑入腎，其非常之熱力，實能補助腎中之相火，以濃脾胃溫暖之本源也。方名四逆者，誠以脾主四肢，脾胃虛寒者，其四肢常覺逆冷，服此藥后，而四肢之厥逆可回也。

方中附子，注明生用，非剖取即用也。因附子之毒甚大，種附子者，將附子剖出，先以鹽水浸透，至藥局中又幾經泡制，然后能用，是知方中所謂附子生用者，特未用火炮熟耳。