此大青龍湯所主之證，原系胸中先有蘊熱，又為風(fēng)寒錮其外表，致其胸中之蘊熱有蓄極外越之勢。而其錮閉之風(fēng)寒，而猶恐芍藥苦降酸斂之性，似于發(fā)汗不宜，而代以石膏，且多用之以濃其力，其辛散涼潤之性，既能助麻、桂達(dá)表，又善化胸中蘊蓄之熱為汗，隨麻、桂透表而出也，為有云騰致雨之象，是以名為大青龍也。至于脈微弱汗出惡風(fēng)者，原系胸中大氣虛損，不能固攝衛(wèi)氣，即使有熱亦是虛陽外浮，若誤投以大青龍湯，人必至虛者益虛，其人之元陽因氣分虛極而欲脫，遂致肝風(fēng)萌動而筋惕肉 也。夫大青龍湯既不可用，遇此證者自當(dāng)另有治法，擬用生黃 、生杭芍各五錢，麻黃錢半，煎湯一次服下，此用麻黃以逐其外感，黃 以補其氣虛，芍藥以清其虛熱也。為方中有黃 以補助氣分，故麻黃仍可少用也。若其人已誤服大青龍湯，而大汗亡陽，筋惕肉 者，宜去方中麻黃加凈萸肉一兩。

《傷寒論》原文：傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之。

細(xì)思此節(jié)之文，知所言之證原系溫病，而節(jié)首冠以傷寒二字者，因中風(fēng)、溫病在本書之定例，均可名為傷寒也。凡外感之脈多浮，以其多兼中風(fēng)也。前節(jié)言傷寒脈浮緊，是所中者為凜冽之寒風(fēng)，是中風(fēng)兼?zhèn)病?

后節(jié)言傷寒脈浮緩，知所中者非凜冽之寒風(fēng)，當(dāng)為柔和之溫風(fēng)，既中柔和之溫風(fēng)，則即成風(fēng)溫矣。是以病為傷寒必胸中煩躁而后可用石膏，至溫病其胸中不煩躁，亦恒可用石膏，且其身不疼但重，傷寒第六節(jié)溫病提綱中，原明言身重此明征也。況其證乍有輕時，若在傷寒必不復(fù)重用石膏，惟溫病雖有輕時，亦可重用石膏。又傷寒初得有少陰證，若溫病則始終無少陰證（少陰證有寒有熱，此言無少陰證，指少陰之寒證而言，少陰寒證斷不可用大青龍湯，至少陰熱證，原為伏氣化熱竄入少陰，雖在初得亦可治以大青龍湯，此又不可不知），此尤不為傷寒而為溫病之明征也。由此觀之，是此節(jié)原為治溫病者說法，欲其急清燥熱以存真陰為先務(wù)也。至愚用此方治溫病時，恒以薄荷代方中桂枝，尤為穩(wěn)妥。

凡發(fā)汗所用之藥，其或涼或熱，貴與病適宜。其初得病寒者宜用熱藥發(fā)其汗，初得病熱者宜用涼藥發(fā)其汗。如大青龍湯證，若投以麻黃湯則以熱濟熱，恒不能出汗，即或出汗其病不惟不解，轉(zhuǎn)益增煩躁，惟于麻、桂湯中去芍藥，重加石膏多于麻、桂數(shù)倍，其涼潤輕散之性，與胸中之煩躁化合自能作汗，矧有麻黃之善透表者以助之，故服后復(fù)杯之頃，即可周身得汗也。

曾治一人冬日得傷寒證，胸中異常煩躁，醫(yī)者不識為大青龍湯證，竟投以麻黃湯，服后分毫無汗，胸中煩躁益甚，自覺屋隘莫能容，診其脈洪滑而浮，治以大青龍湯，為加天花粉八錢，服后五分鐘，周身汗出如洗，病若失。

或問：服桂枝湯者，宜微似有汗，不可令如水流漓，病必不除，服麻黃湯者，復(fù)取微似汗，知亦不可令汗如水流漓也。今于大青龍湯中加花粉，服湯后竟汗出如洗而病若失者何也？答曰：善哉問也，此中原有妙理，非此問莫能發(fā)之。凡傷寒、溫病，皆忌傷其陰分，桂枝湯證與麻黃湯證，禁過發(fā)汗者恐傷其陰分也。

至大青龍湯證，其胸中蘊有燥熱，得重量之石膏則化合而為汗，其燥熱愈深者，化合之汗愈多，非盡量透發(fā)于外，其燥熱即不能徹底清肅，是以此等汗不出則已，出則如時雨沛然莫可遏抑。蓋麻黃、桂枝等湯，皆用藥以祛病，得微汗則藥力即能勝病，是以無事過汗以傷陰分。至大青龍湯乃合麻、桂為一方，又去芍藥之酸收，益以石膏之辛涼，其與胸中所蘊之燥熱化合，猶如冶紅之鐵沃之以水，其熱氣自然蓬勃四達(dá)，此乃調(diào)燮其陰陽，聽其自汗，此中精微之理，與服桂枝、麻黃兩湯不可過汗者，迥不侔也。

或問：大青龍湯證，當(dāng)病之初得何以胸中即蘊此大熱？答曰：此傷寒中伏氣化熱證也（溫病中有伏氣化熱，傷寒中亦有伏氣化熱）。因從前所受外寒甚輕，不能遽病，惟伏藏于三焦脂膜之中，阻塞升降之氣化，久而化熱，后又因薄受外感之激動，其熱陡發(fā)，竄入胸中空曠之府，不汗出而煩躁，夫胸中原為太陽之府，為其猶在太陽，是以其熱雖甚而仍可汗解也。

7．太陽病小青龍湯證

《傷寒論》原文：傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。

水散為氣，氣可復(fù)凝為水。心下不曰停水，而曰有水氣，此乃飲水所化之留飲，形雖似水而有粘滯之性，又與外感互相膠漆，是以有以下種種諸病也。干嘔者水氣粘滯于胃口也，發(fā)熱者水氣變?yōu)楹嫞刃姆沃柾庠揭玻日咚畾饨敕沃幸玻收咚畾獠荒芑蛞荷铣币玻咚畾饬锶氪竽c作瀉也，噎者水氣變?yōu)楹倒Ｈ屎硪玻”悴焕俑節(jié)M者，水氣凝結(jié)膨脹于下焦也，喘者肺中分支細(xì)管皆為水氣所彌漫也。

【小青龍湯原方】麻黃三兩去節(jié)，桂枝三兩去皮，芍藥三兩，五味子半升，干姜三兩切，甘草三兩炙，細(xì)辛三兩，半夏半升湯洗。

上八味，以水一斗先煮麻黃，減二升去上沫，納諸藥煮取三升，去滓溫服一升。若微利者，去麻黃，加蕘花如雞子大熬（炒也），令赤色；若渴者，去半夏加栝蔞根三兩；若噎者，去麻黃加附子一枚炮；若小便不利少腹?jié)M者，去麻黃加茯苓四兩；若喘者去麻黃加杏仁半升。

按：蕘花近時無用者，《醫(yī)宗金鑒》注，謂系芫花之類，攻水之力甚峻，用五分可令人下數(shù)十次，當(dāng)以茯苓代之。又噎字，注疏家多以呃逆解之，字典中原有此講法，然觀其去麻黃加附子，似按寒痰凝結(jié)梗塞咽喉解法，方與所加之藥相宜。

【后世所用小青龍湯分量】麻黃二錢，桂枝尖二錢，芍藥三錢，五味子錢半，干姜一錢，甘草錢半，細(xì)辛一錢，半夏二錢，煎一盅作一次服。

小青龍湯所兼主諸病，喘居其末，而后世治外感痰喘者，實以小青龍湯為主方，是小青龍湯為外感中治痰飲之劑，實為理肺之劑也。肺主呼吸，其呼吸之機關(guān)在于肺葉之 辟，其 辟之機自如，喘病自愈。是以陳修園謂：小青龍湯當(dāng)以五味、干姜、細(xì)辛為主藥，蓋五味子以司肺之 ，干姜以司肺之辟，細(xì)辛以發(fā)動其辟活潑之機，故小青龍湯中諸藥皆可加減，獨此三味不可加減。

按：陳氏此論甚當(dāng)，至其謂細(xì)辛能發(fā)動 辟活潑之靈機，此中原有妙理。蓋細(xì)辛人皆知為足少陰之藥，故傷寒少陰證多用之，然其性實能引足少陰與手少陰相交，是以少陰傷寒，心腎不交而煩躁者宜用之，又能引諸藥之力上達(dá)于腦，是以陰寒頭疼者必用之，且其含有龍腦氣味，能透發(fā)神經(jīng)使之靈活，自能發(fā)動肺葉 辟之機使靈活也。

鄒潤安謂：凡風(fēng)氣寒氣，根據(jù)于精血、津液、便溺、涕唾以為患者，并能曳而出之，使相離而不相附，審斯則小青龍湯中之用細(xì)辛，亦所以除水氣中之風(fēng)寒也。

仲景之方，用五味即用干姜，誠以外感之證皆忌五味，而兼痰嗽者尤忌之，以其酸斂之力甚大，能將外感之邪錮閉肺中永成勞嗽，惟濟之以干姜至辛之味，則無礙。誠以五行之理，辛能勝酸，《內(nèi)經(jīng)》有明文也。徐氏《本草百種注》中論之甚詳。而愚近時臨證品驗，則另有心得，蓋五味之皮雖酸，其仁則含有辛味，以仁之辛濟皮之酸，自不至因過酸生弊，是以愚治勞嗽，恒將五味搗碎入煎，少佐以射干、牛蒡諸藥即能奏效，不必定佐以干姜也。

特是醫(yī)家治外感痰喘喜用麻黃，而以小青龍湯治外感之喘，轉(zhuǎn)去麻黃加杏仁，恒令用者生疑。近見有彰明登諸醫(yī)報而議其非者，以為既減去麻黃，將恃何者以治外感之喘乎？不知《神農(nóng)本草經(jīng)》謂桂枝主上氣咳逆，吐吸，是桂枝原能降氣定喘也。誠以喘雖由于外感，亦恒兼因元氣虛損不能固攝，麻黃雖能定喘，其得力處在于瀉肺，恐于元氣素虛者不宜，是以不取麻黃之瀉肺，但取桂枝之降肺，更加杏仁能降肺兼能利痰祛邪之品以為之輔佐，是以能穩(wěn)重建功也。

愚初為人診病時，亦不知用也。猶憶歲在乙酉，鄰村李××，三十余，得外感痰喘證，求為延醫(yī)。其人體豐，素有痰飲，偶因感冒風(fēng)寒，遂致喘促不休，表里俱無大熱，而精神不振，略一合目即昏昏如睡，胸膈又似滿悶，不能飲食，舌苔白膩，其脈滑而濡，至數(shù)如常。投以散風(fēng)清火利痰之劑，數(shù)次無效。繼延他醫(yī)數(shù)人延醫(yī)，皆無效。遷延日久，勢漸危險，復(fù)商治于愚。愚諗一老醫(yī)皮××，年近八旬，隱居渤海之濱，為之介紹延至。診視畢，曰：“此易治，小青龍湯證也。”遂開小青龍湯原方，加杏仁三錢，仍用麻黃一錢。

一劑喘定。繼用苓桂術(shù)甘湯加天冬、濃樸，服兩劑全愈。

愚從此知小青龍湯之神妙。自咎看書未到，遂廣閱《傷寒論》諸家注疏，至喻嘉言《尚論篇》論小青龍湯處，不覺狂喜起舞，因嘆曰：“使愚早見此名論，何至不知用小青龍湯也。”從此以后，凡遇外感喘證可治以小青龍湯者，莫不投以小青龍湯。而臨證細(xì)心品驗，知外感痰喘之挾熱者，其肺必脹，當(dāng)仿《金匱》用小青龍湯之加石膏，且必重加生石膏方效。迨至癸巳，李××又患外感痰喘，復(fù)求愚為延醫(yī)，其證脈大略如前，而較前熱盛。投以小青龍湯去麻黃，加杏仁三錢，為其有熱又加生石膏一兩。服后，其喘立止。藥力歇后，而喘仍如故。連服兩劑皆然。此時皮姓老醫(yī)已沒，無人可以質(zhì)正，愚方竭力籌思，將為變通其方，其岳家滄州為送醫(yī)至，愚即告退。后經(jīng)醫(yī)數(shù)人，皆延自遠(yuǎn)方，服藥月余，竟至不起。

愚因反復(fù)研究，此證非不可治，特用藥未能吻合，是以服藥終不見效。徐靈胎謂：“龍骨之性，斂正氣而不斂邪氣”，故《傷寒論》方中，仲景于邪氣未盡者，亦用之。外感喘證服小青龍湯愈而仍反復(fù)者，正氣之不斂也。遂預(yù)擬一方，用龍骨、牡蠣（皆不 ）各一兩以斂正氣，蘇子、清半夏各五錢以降氣利痰，名之曰從龍湯，謂可用于小青龍湯之后。

平均小青龍湯之藥性，當(dāng)以熱論。而外感痰喘之證又有熱者十之八九，是以愚用小青龍湯三十余年，未嘗一次不加生石膏。即所遇之證分毫不覺熱，亦必加生石膏五六錢，使藥性之涼熱歸于平均。若遇證之覺熱，或脈象有熱者，則必加生石膏兩許或一兩強。若因其脈虛用人參于湯中者，即其脈分毫無熱，亦必加生石膏兩許以輔之，始能受人參溫補之力。至其證之或兼煩躁，或表里壯熱者，又宜加生石膏至兩半或至二兩，方能奏效。蓋如此多用石膏，不惟治外感之熱且以解方中藥性之熱也。為有石膏以監(jiān)制麻黃，若遇脈之實者，仍宜用麻黃一錢，試舉一案以征明之。

堂姊丈褚××，體豐氣虛，素多痰飲，薄受外感，即大喘不止，醫(yī)治無效，旬日喘始愈，偶與愚言及，若甚恐懼。愚曰：此甚易治，顧用藥何如耳。《金匱》小青龍加石膏湯，為治外感痰喘之神方，輔以拙擬從龍湯，則其功愈顯，若后再喘時，先服小青龍湯加石膏，若一劑喘定，繼服從龍湯一兩劑，其喘必不反復(fù)。若一劑喘未定，小青龍加石膏湯可服至兩三劑，若猶未全愈，繼服從龍湯一兩劑必能全愈。若服小青龍加石膏湯，喘止旋又反復(fù)，再服不效者，繼服從龍湯一兩劑必效。遂錄兩方贈之，褚××甚欣喜如獲異珍。

后用小青龍湯時，畏石膏不敢多加，雖效實無捷效，偶因外感較重喘劇，連服小青龍兩劑，每劑加生石膏三錢，喘不止而轉(zhuǎn)增煩躁。急迎為診視，其脈浮沉皆有力，遂即原方加生石膏一兩，煎湯服后其喘立止，煩躁亦愈，繼又服從龍湯兩劑以善其后。

按：小青龍湯以驅(qū)邪為主，從龍湯以斂正為主。至斂正之藥，惟重用龍骨、牡蠣，以其但斂正氣而不斂邪氣也（觀《傷寒論》中仲景用龍骨牡蠣之方可知）。又加半夏、牛蒡以利痰，蘇子以降氣，芍藥清熱兼利小便，以為余邪之出路，故先服小青龍湯病減去十之八九，即可急服從龍湯以收十全之功也。

寒溫中，皆有痰喘之證，其劇者甚為危險。醫(yī)者自出私智治之，皆不能效，惟治以小青龍湯，或治以小青龍加石膏湯，則可隨手奏效。然寒溫之證，兼喘者甚多，而有有痰無痰，與虛實輕重之分，又不必定用小青龍湯也。今即愚所經(jīng)驗者，縷析條分，臚列于下，以備治外感作喘者之采用。

（一）氣逆迫促，喘且呻，或兼肩息者，宜小青龍湯減麻黃之半，加杏仁。熱者加生石膏。

（二）喘狀如前，而脈象無力者，宜小青龍湯去麻黃，加杏仁，再加人參、生石膏。若其脈虛而兼數(shù)者，宜再加知母。

（三）喘不至呻，亦不肩息，唯吸難呼易，苦上氣，其脈虛而無力或兼數(shù)者，宜拙擬滋陰清燥湯。

（四）喘不甚劇，呼吸無聲，其脈實而至數(shù)不數(shù)者，宜小青龍湯原方加生石膏。若脈數(shù)者，宜減麻黃之半，加生石膏、知母。

（五）喘不甚劇，脈洪滑而浮，舌苔白濃，胸中煩熱者，宜拙擬寒解湯。服后自然汗出，其喘即愈。

（六）喘不甚劇，脈象滑實，舌苔白濃，或微兼黃者，宜白虎湯少加薄荷葉。

（七）喘而發(fā)熱，脈象洪滑而實，舌苔白或兼黃者，宜白虎湯加栝蔞仁。

（八）喘而發(fā)熱，其脈象確有實熱，至數(shù)兼數(shù)，重按無力者，宜白虎加人參，再加川貝、蘇子。若虛甚者，宜以生山藥代粳米。

（九）喘而結(jié)胸者，宜酌其輕重，用《傷寒論》中諸陷胸湯、丸，或拙擬蕩胸湯以開其結(jié)，其喘自愈。

（十）喘而煩躁，胸中滿悶，不至結(jié)胸者，宜越婢加半夏湯，再加栝蔞仁。若在暑熱之時，宜以薄荷葉代方中麻黃。