1.六經總論
傷寒治法以六經分篇,然手足各有六經,實則十二經也。手足之經既有十二,而《傷寒論》但分為六經者何也?按《內經》之論十二經也,凡言某經而不明言其為手經、足經者皆系足經,至言手經則必明言其為手某經。蓋人之足經長、手經短,足經大、手經小,足經原可以統手經,但言足經而手經亦恒寓其中矣。《傷寒論》之以六經分篇,此遵《內經》定例,寓手經于足經中也。彼解《傷寒論》者,謂其所言之六經皆系足經,是猶未明仲景著傷寒之深意也。
經者,氣血流通之處也。人之臟腑與某經相通,即為某經之府,其流通之氣血原由府發出,而外感之內侵遂多以府為歸宿。今將手足十二經及手足十二經之府詳列于下。
手足雖有十二經,其名則分為六經,因手足經之名原相同也。其經有陰有陽,其陽經分太陽、陽明、少陽,其陰經分太陰、少陰、厥陰。其陰陽之經原互相表里,太陽與少陰為表里,陽明與太陰為表里,少陽與厥陰為表里。凡互為表里者,因其陰陽之經并行,其陽行于表,陰行于里也。至于經之分屬于府者,足太陽經之府在膀胱,足少陰經之府在腎,足陽明經之府在胃,足太陰經之府在脾,足少陽經之府在膽,足厥陰經之府在肝,此足之三陰、三陽經與府也。
手之太陽經其府在小腸,手之少陰經其府在心,手之陽明經其府在大腸,手之太陰經其府在肺,手之少陽經其府在三焦,手之厥陰經其府在心胞,此手之三陰、三陽經與府也。
陽經為陰經之表,而太陽經又為表中之表。其經之大都會在背,而實則為周身之外廓,周身之營血衛氣皆賴其衛護保合,且具有充分之熱力,為營衛御外感之內侵,是以《內經》名之為巨陽。推原其熱力之由來,不外君、相二火,君火生于心之血脈與肺相循環,而散熱于胸中大氣(一名宗氣)以外通于營衛,此如日麗中天有陽光下濟之熱也,是以其經名為太陽。相火生于腎中命門,腎原屬水,中藏相火,其水火蒸熱之氣,由膀胱連三焦之脂膜以透達于身之外表,此猶地心水火之氣(地中心有水火之氣)應春令上透地面以生熱也,為其熱力發于水中,故太陽之經又名太陽寒水之經也。為太陽經之熱力生于君、相二火,是以其經不但以膀胱為府,而亦以胸中為府,觀《傷寒論》陷胸諸湯、丸及瀉心諸湯,皆列于太陽篇中可知也。
至于人病傷寒,其六經相傳之次第,詳于《內經》素問熱論篇,謂“人之傷于寒也則為病熱,一日巨陽受之,故頭項痛、腰脊強;二日陽明受之,陽明主肌肉,其脈俠(同夾)鼻絡于目,故身熱目疼,而鼻干不得臥也;三日少陽受之,少陽主膽,其脈循脅絡于耳,故胸脅痛而耳聾;三陽經絡皆受其病而未入于臟者故可汗而已;四日太陰受之,太陰脈布胃中絡于嗌(咽喉),故腹滿而嗌干;五日少陰受之,少陰脈貫腎絡于肺,系舌本,故口燥舌干而渴,六日厥陰受之,厥陰之脈循陰器而絡于肝,故煩滿而囊縮。”經絡受病入于府者,故可下而已,此《內經》論六經相傳之次第也。至《傷寒論》六經之次序,皆以《內經》為法,而未明言其日傳一經,至愚生平臨證之實驗,見有傷寒至旬日,病猶在太陽之府者,至他經相傳之日期,亦無一定,蓋《內經》言其常,而病情之變化恒有出于常例之外者,至傳至某經,即現某經之病狀,此又不盡然,推原其所以然之故,且加以生平臨證之實驗,知傳至某經即現某經之病狀者,多系因其經先有內傷也。若無內傷則傳至某經恒有不即現某經之病時,此在臨證者細心體察耳。
至于六經之命名,手足皆同,然有因手經發源之府而命名者,有因足經發源之府而命名者。如太陽經名為太陽寒水之經,此原因足太陽之府命名,而手太陽亦名太陽寒水之經者,是以足經而連帶其手經也。他如陽明經名為陽明燥金之經,是因手陽明之府命名(手陽明府大腸屬金,其互為表里之肺亦屬金),而足陽明經亦名陽明燥金之經者,是以手經而連帶其足經也。少陽經名為少陽相火之經,此因足少陽之府命名(膽中寄有相火),而手少陽經亦名為少陽相火之經者,是以足經而連帶其手經也。太陰經名為太陰濕土之經,此因足太陰之府命名(脾為濕土),而手太陰經亦名太陰濕土之經者,是以足經而連帶其手經也。少陰經名為少陰君火之經,此因手少陰之府命名(心為君火),而足少陰經亦名少陰君火之經者,是以手經而連帶其足經也。厥陰經名為厥陰風木之經,此因足厥陰之府命名(肝屬木而主風),而手厥陰經亦名厥陰風木之經者,是以足經而連帶其手經也。此手足十二經可并為六經之義也。
2.太陽病桂枝湯證
病名傷寒,而太陽篇之開端,實中風、傷寒、風溫并列,蓋寒氣多隨風至,是中風者傷寒之誘起也。無論中風、傷寒,入陽明后皆化為溫,是溫病者傷寒之歸宿也。惟其初得之時,中風、傷寒、溫病,當分三種治法耳。為中風為傷寒之誘起,是以太陽篇開始之第一方為桂枝湯,其方原為治中風而設也。
《傷寒論》原文:太陽病,發熱,汗出,惡風,脈緩者(緩脈與遲脈不同,脈搏以一息四至為準,脈遲者不足四至,若緩脈則至數不改似有懶動之意),名為中風。
《傷寒論》原文:太陽中風,陽浮而陰弱(脈法關前為陽,關后為陰,其浮脈見于關前,弱脈見于關后,浮者著手即得,弱者不任重按)。陽浮者熱自發,陰弱者汗自出,嗇嗇惡寒。
(單弱不勝寒之意),淅淅惡風(為風所傷恒畏風聲之意),翕翕發熱(其熱蘊而不散之意),鼻鳴干嘔者,桂枝湯主之。
【桂枝湯方】桂枝三兩去皮,芍藥三兩,炙甘草二兩,生姜三兩,大棗十二枚擘。上五味 咀,以水七升微火煮取三升,去滓,適寒溫,服一升。服須臾,啜熱稀粥一升余以助藥力,溫復令一時許,遍體 微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病瘥(愈也),停后服,不必盡劑;若不汗,更服根據前法;又不汗,后服小促其間,半日許,令三服盡;若病重者,一日一夜服,周時觀之;服一劑盡,病證猶在者,更作服;若汗不出者乃服至二三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。
人之營衛皆在太陽部位,衛主皮毛,皮毛之內有白膜一層名為腠理,腠理之內遍布微絲血管即營也。其人若衛氣充盛,可為周身之外圍,即受風不能深入(此受風,不可名為中風),其人恒多汗閉不出,迨其衛氣流通,其風自去,原可不藥而愈也。至桂枝湯所主之證,乃衛氣虛弱,不能護衛其營分,外感之風直透衛而入營,其營為風邪所傷,又乏衛之保護,是以易于出汗。其發熱者,因營分中之微絲血管原有自心傳來之熱,而有風以擾之,則更激發其熱也。其惡風者,因衛虛無御風之力,而病之起點又由于風也。推原其衛氣不能衛護之故,實由于胸中大氣之虛損。《靈樞》五味篇曰:“谷始入于胃,其精微者,先出于胃之兩焦,以溉五臟,別出兩行營衛之道,其大氣之摶而不行者,積于胸中,命曰氣海。”由斯觀之,營衛原與胸中大氣息息相通,而大氣實為營衛內部之大都會,愚臨證實驗以來,見有大氣虛者,其營衛即不能護衛于外而汗出淋漓,夫大氣原賴水谷之氣時時培養,觀服桂枝湯者當啜熱粥以助藥力,此不惟助其速于出汗,實兼欲助胸中大氣以固營衛之本源也。
或問:桂枝湯提綱中原謂陰弱者汗自出,未嘗言陽弱者汗自出也。夫關后為陰主血,關前為陽主氣,桂枝湯證,其弱脈惟見于關后,至關前之脈則見有浮象,未見其弱,而先生竟謂桂枝湯證之出汗,實由于胸中大氣之弱,不顯與提綱中之言相背乎?答曰:凡受風之脈多見于關前,提綱中所謂陽浮者,其關前之脈因受風而浮也,所謂陰弱者,知其未病之先其脈原弱,至病后而仍不改其弱也,由斯而論,其未病之先,不但關后之脈弱,即關前之脈亦弱,既病之后,其關前脈之弱者轉為浮脈所掩,而不見其弱耳。然其脈雖浮,必不任重按,是浮中仍有弱也,特古人立言尚簡,未嘗細細明言耳。
是以愚用桂枝湯時,恒加黃 以補其胸中大氣,加薄荷以助其速于出汗,不至若方后所云,恒服藥多次始汗也。又宜加天花粉助芍藥以退熱(但用芍藥退熱之力恒不足),即以防黃 服后能助熱也(黃 天花粉等分并用,其涼熱之力相敵,若兼用之助芍藥清熱,分量又宜多用)。若遇干嘔過甚者,又宜加半夏以治其嘔,惟此時藥局所鬻之半夏,多制以礬(雖清半夏亦有礬),若用以止嘔,必須用微溫之水淘凈礬味,用之方效。
愚治桂枝湯證,又有屢用屢效之便方,較用桂枝湯殊為省事,方用生懷山藥細末兩半或一兩,涼水調和煮成稀粥一碗,加白糖令適口,以之送服西藥阿斯匹林一瓦,得汗即愈。
桂枝湯證之出汗,不過間有出汗之時,非時時皆出汗也,故必用藥再發其汗,始能將外感之風邪逐出。然風邪去后,又慮其自汗之病不愈,故方中山藥與阿斯匹林并用,一發汗、一止汗也,至于發汗與止汗之藥并用而藥力兩不相妨者,此中原有深義,蓋藥性之入人臟腑,其流行之遲速原迥異,阿斯匹林之性其發汗最速,而山藥止汗之力則奏效稍遲,是以二藥雖一時并用,而其藥力之行則一先一后,分毫不相妨礙也。
3.太陽病麻黃湯證
《傷寒論》原治傷寒之書,而首論中風者,因中風亦可名為傷寒也(《難經》曰:“傷寒有五;有中風,有傷寒,有濕溫,有熱病,有溫病”)。然究與真傷寒不同,蓋中風病輕傷寒病重,為其重也,而治之者必須用大有力之藥,始能勝任,所謂大有力者,即《傷寒論》中之麻黃湯是也。今試論麻黃湯證及麻黃湯制方之義,并詳論用麻黃湯時通變化裁之法。
《傷寒論》原文:太陽病,或已發熱,或未發熱,必惡寒,體痛,嘔逆,脈陰陽俱緊者,名曰傷寒。
又原文:太陽病頭疼,發熱,身疼,腰痛,骨節疼痛,惡風,無汗而喘者,麻黃湯主之。
脈象陰陽俱緊,實為傷寒之確征。然緊脈之狀最難形容,惟深明其病理,自不難想象而得。脈生于心,心一動而外輸其血,周身之脈即一動,動則如波浪之有起伏,以理言之,凡脈之力大者,其起伏之勢自應愈大。至緊脈其跳動若有力而轉若無所起伏,究其所以然之故,實因太陽為外衛之陽,因為寒所襲,逼之內陷與脈相并,則脈得太陽蘊蓄之熱,原當起伏有力以成響應之勢,而寒氣緊縮之力,又復逼壓其脈道使不能起伏,是以指下診之似甚有力而竟直穿而過,且因其不得起伏,蓄極而有左右彈之勢,此緊脈真象也。
至麻黃湯證,全體作疼痛者,以筋骨不禁寒氣之緊縮也(鐵條經嚴寒則縮短寒氣緊縮之力可知)。其發熱者,身中之元陽為寒氣閉塞不能宣散而增熱也。其無汗惡風者,汗為寒閉內蘊之熱原欲借汗透出,是以惡風也。其作喘者,因手太陰肺經與衛共主皮毛,寒氣由皮毛入肺,閉其肺中氣管,是以不納氣而作喘。
然深究其作喘之由,猶不但此也,人之胸中亦太陽之部位也,其中間所積大氣,原與外表之衛氣息息相通,然大氣即宗氣,《靈樞》謂:“宗氣積于胸中,出于喉嚨,以貫心脈而行呼吸。”夫大氣既能以貫心脈,是營血之中亦大氣所流通也,傷寒之證,其營衛皆為外寒所束,則大氣內郁必膨脹而上逆沖肺,此又喘之所由來也。
【麻黃湯方】麻黃三兩,桂枝三兩去皮,甘草一兩炙,杏仁七十個去皮尖。上四味以水九升,先煮麻黃減二升,去上沫,納諸藥煮取二升半,去渣溫服八合(一升十合),復取微似汗,不須啜粥,余如桂枝法將息。
麻黃發汗力甚猛烈,先煮之去其浮沫,因其沫中含有發表之猛力,去之所以緩麻黃發表之性也。麻黃不但善于發汗,且善利小便,外感之在太陽者,間有由經入府而留連不去者(凡太陽病多日不解者,皆是由經入府),以麻黃發其汗,則外感之在經者可解,以麻黃利其小便,則外感之由經入府者,亦可分消也。且麻黃又兼入手太陰能瀉肺定喘,俾外感之由皮毛竄入肺者(肺主皮毛),亦清肅無遺。是以發太陽之汗者不但麻黃,而仲景定此方時獨取麻黃也。桂枝味辛性溫,亦具有發表之力,而其所發表者,惟在肌肉之間,故善托肌肉中之寒外出,且《神農本草經》謂其主上氣咳逆吐吸(吸氣甫入即吐出),是桂枝不但能佐麻黃發表,兼能佐麻黃入肺定喘也。杏仁味苦性溫,《神農本草經》亦謂其主咳逆上氣,是亦能佐麻黃定喘可知,而其苦降之性又善通小便,能佐麻黃以除太陽病之留連于府者,故又加之以為佐使也。至于甘草之甘緩,能緩麻黃發汗之猛烈,兼能解杏仁之小毒,即以填補(甘草屬土能填補)出汗后之汗腺空虛也。藥止四味,面面俱到,且又互相輔助,此誠非圣手莫辦也。
附:用麻黃湯之變通法 人之稟賦隨天地之氣化為轉移,古今之氣化或有不同,則今人與古人之稟賦,其強弱濃薄偏陰偏陽之際不無差池,是以古方用于今日,正不妨因時制宜而為之變通加減也。