此即濕蒙之治法也。若夫熱邪傳營。舌色必絳而無苔。其有舌絳中兼黃白苔者。及似苔非苔者。此氣分遏郁之熱。非血分也。宜用辛潤達邪。輕清泄熱法。最忌苦寒冰伏。陰柔滋膩。致氣分之邪。遏伏內陷。反成純絳無苔。其有不因冰伏。而舌純絳鮮澤。神昏者。乃邪傳包絡。宜犀角、鮮生地、黃連、銀花、連翹、郁金、鮮石菖蒲、竹瀝、姜汁等味。清化之中。佐以辛潤開閉。若舌色紫黯。捫之且濕。乃其人胸膈中素有宿瘀與熱相搏。宜鮮生地、犀角、丹皮、丹參、赤芍、郁金、花粉、桃仁、藕汁。涼血化瘀。否則瘀熱為互。阻遏機竅。遂變如狂發(fā)狂之證。亦有夏令新受暑熱。昏迷若驚。此為暑厥。即熱氣閉塞孔竅所致。其邪入絡。以牛黃丸、至寶丹。芳香利竅可效。神蘇已后。用清涼血分。如連翹心、竹葉心、元參、鮮生地、銀花、綠豆衣、麥冬之屬。此癥初起時大忌風藥。暑火之邪。得風藥而更熾矣。

【廉勘】邪熱內閉。神昏譫語。必先辨其陷入之淺深。別其輕重以定方。如熱初蒸及心之經。心煩多言。間有糊涂語。其邪雖陷。尚淺而輕。但須丹溪清心湯。去硝黃。以泄衛(wèi)透營可也。迨陷入心包。妄言妄見。疑鬼疑神。其邪漸深而重。先以茶竹燈心湯（細芽茶五分、卷心竹葉三十片、燈心兩帚。）調下萬氏牛黃丸一二顆。每多奏效。若厥后猶不清醒。反昏冒不語。全不省人事者。則邪熱直陷心臟。極深而重。急用新定牛黃清心丸。或安宮牛黃丸。甚或瓜霜紫雪丹。調入石氏犀地湯。（黑犀角、鮮生地、青連翹、銀花、廣郁金、鴨梨汁、淡竹瀝、姜汁、鮮石菖蒲、活水蘆根、燈心。）以開透之。猶可十全一二。或用加減服蠻煎。（鮮生地五錢、鮮金釵、知母、丹皮、辰茯神各二錢、麥冬、木通、廣皮、鮮石菖蒲各一錢、犀角汁一瓢、西黃一分、祝春渠《歌方集論》方。）調入厥癥返魂丹四五丸。亦可幸全十中之一。如或不應。必至內閉外脫而斃。此熱陷淺深之次第。用藥輕重之方法也。然昏雖系熱深。卻有夾痰濁、夾濕穢、夾胃實、夾血結、夾毒攻、夾沖逆之分。

而無不關系于神經。其分布于心肺胃三經者。即第十對迷走神經。主心肺胃之知覺運動。凡結邪在此神經。其人知覺即昏迷。即肝腎沖督。亦有交感神經反射之作用。由是推之。肺主氣。氣閉而神昏迷者。由于痰濁迷漫神經也。故曰痰迷。亦曰痰厥。治宜先用臥龍丹。（西牛黃、金箔各四分、梅冰、荊芥炭、鬧羊花各二錢、麝香、辰砂各五分、豬牙皂錢半、細辛一錢、燈心灰二錢五分、共研極細末。）搐鼻取嚏。以通肺竅。次用導痰開關散（方載過玉書《治疔匯要》）開水調灌一錢。以吐稠痰。若痰雖吐。而神猶不醒。急用犀角二汁飲。（犀角汁五匙、生蘿卜汁半碗、梨汁兩瓢、雪水三杯煮沸、和入三汁即服。）調入煉雄丹。（明雄黃一分、牙硝六分、研細同入銅勺內、微火熔化撥勻、俟如水時、即濾清者于碗內、候其將凝、即印成錠。）三厘或五厘。

徐徐冷灌。一日三服。每見有吐出清痰粘涎數(shù)碗。而神識全清。終以枇杷葉飲子（《外臺》方）調巖制川貝（廉臣經驗方）一二塊。去余痰以整肅肺氣。或用二陳湯善其后。此治痰迷重癥之方法也。其夾濕穢而神迷者。由于濕熱郁蒸過極。迷蒙神經也。故曰濕蒙。治以芳香辟穢。辛淡開閉。藿樸夏苓湯去蔻樸。加細辛三分、白芥子八分、蘆筍一兩、滑石五錢、煎湯代水。乘熱即飲。蒙閉即開。甚則調入太乙紫金丹、一丸。投無不效。若熱勢稍重者。宜以清涼透熱。芳烈宣竅。清芳透邪湯。（鮮石菖蒲錢半、澤蘭葉二錢、薄荷葉八分、青蒿腦錢半、鮮茅根四十支、活水蘆根一兩、紫金片五分。）亦屢投輒驗。樊師每用藿樸二陳湯。亦屢奏功。或去本方中紫金片。磨沖蘇合丸一顆。尤效。若夾胃實而神昏迷者。屬胃熱蒸腦。腦筋起炎。神即昏蒙。頭搖目瞪矣。延及脊髓筋亦發(fā)炎。則手足發(fā)痙。甚則角弓反張矣。蓋胃為五臟六腑之海。其清氣上注于目。其悍氣上沖于頭。循咽喉。上走空竅。循眼系。入絡腦。腦為元神之府。所以胃熱蒸腦。無不發(fā)現(xiàn)神經諸病也。此為溫熱病最多之候。其夾血結而神昏迷者。蓄血迷亂神經也。蓄血在上焦者。屬心包絡。證必脈細肢厥。胸痹痛厥。

故曰血結胸。法宜橫開旁達。加味桂枝紅花湯。（桂枝湯、加紅花、桃仁、海蛤殼。）若舌紅燥。脈弦數(shù)者。

陶氏用犀角地黃湯。加大黃、桃仁、紅花、枳實。最為合法。蓄血在中焦者。屬脾絡。證必脘痛串脅。脈澀肢厥。

脹痛在左脅者居多。故名脾脹。和血逐邪湯。（鱉血柴胡、荊芥、制香附、嫩蘇梗、秦艽各錢半、川樸、枳殼各一錢、川芎八分、益母草、澤蘭各三錢、絳通一錢、生姜皮五分。）甚效。五枝松針湯。（紫蘇嫩枝錢半、川桂枝五分、樟枝、桃枝各六錢、酒炒嫩桑枝二尺、青松針八錢、何氏驗方。）亦驗。重則加《金匱》鱉甲煎丸四五錢、或加寬膨散（葉氏驗方）一錢。奏效最捷。蓄血在下焦者。屬肝絡沖脈。證必左脈弦澀。手足厥冷。

大便溏黑。小便自利。神昏如狂。治宜宣氣解結。透絡通瘀。葉氏加減小柴胡湯。（鱉血柴胡、黃芩、炙甘草、鮮生地、丹皮、桃仁、楂肉、或犀角。）或舒氏增損小柴胡湯（舒馳遠《傷寒集注》方）。隨證酌用。延久而變肝脹血蠱。治宜開郁通絡。如新加絳復湯。（旋復花包煎、真新絳、原桃仁、柏子仁、當歸須、烏賊骨、延胡、川楝子、茜根、青蔥管、徐氏醫(yī)學舉要方。）開郁通絡飲。（陳香團、廣郁金、延胡、遠志、真新絳、宣木瓜、蜣螂蟲、通草、佛手片、絲瓜絡、路路通、生米仁。）開郁正元散。（生白術、陳皮、青皮、香附、山楂、海粉、桔梗、茯苓、砂仁、延胡、麥芽、甘草、神曲。）代抵當丸。（酒炒錦紋四兩、桃仁三十粒、炒穿甲、醋炒莪術、歸尾、細生地、元明粉各一兩、官桂三錢、為末、蜜為丸、如蘿卜子大。如蓄血在上部者。黃昏去枕仰臥。以津咽之。令停喉以搜逐瘀積。在中部食遠服。下部空心服。俱丸如梧子。百勞水煎湯下之。如血老成積。攻之不動。去歸地。倍莪術官桂。）桃仁承氣合逍遙散加味（原桃仁、全當歸、赤苓各三錢、生錦紋錢半、赤芍二錢、風化硝一錢、川柴胡、蘇薄荷、炙甘草、官桂各五分、生曬術八分、細辛三分、螻蛄十只、研末包煎。）之類。臨時對證選用可也。若夾毒攻而神昏迷者。血毒攻心也。名曰血閉。其癥有三。一為溫毒爍血。血毒攻心。法當峻下。如桃仁承氣湯、合抵當丸之類。二為產后積瘀。血毒攻心。宜回生至寶丹（華氏婦科方）最靈。黑神丸。（百年陳京墨二錠、無根水磨成濃汁、傾入瓷盤中、曬燥刮下、研細、每料約用凈墨粉四錢、陳百草霜二錢、燒各種野草者佳、取灶門上積煙、明天麻二錢、淮小麥粉二錢、赤金箔五十張各研極細、稱準份量、再研勻、即將淮麥粉一錢、打糊為丸、金箔為衣、每丸約重一分、外用蠟封固、輕者服一丸、重者服二三丸、童便陳酒合送下。）最穩(wěn)而效。三為溺毒入血。血毒攻心。甚則血毒上腦。其癥極危。急宜通竅開閉。

利溺逐毒。導赤瀉心湯。（鮮生地、木通、甘草梢、淡竹葉、小川連、青子芩、山梔、知母、辰砂拌茯神、麥冬、益元散。）調入犀珀至寶丹。或導赤、合加味虎杖散。（鮮生地一兩、淡竹葉錢半、生甘梢、木通各一錢、鮮杜牛膝一兩、茺蔚子三錢、琥珀末五分沖、麝香一分沖。）調入局方《來復》丹二三錢。尚能幸全一二。此皆治實閉之開透法也。

【炳章按】心為一身之主宰。心藏神。其體清虛。外衣膜絡（即心包絡）。乃神之宮室。即神氣出入之里竅也。上通于腦。蓋神以心為宅。以囟為門。故心為藏神之臟。腦為元神之府。神明出焉。靈機發(fā)焉。若為痰火所蒸。瘀熱所閉。則心靈頓失。神明內亂。譫語如狂。或為痙為厥。急則內閉外脫。若不細辨明晰。焉能起死回生。吳鞠通云。內閉譫語之由。載《傷寒論》中、已有八條。有被火劫譫語者。有汗出譫語者。有下利譫語者。

有燥屎在腸譫語者。有三陽合病譫語者。有過經譫語者。有亡陽譫語者。皆當色脈合參。詳辨因證而救之。

至于葉案《溫病論治》。尚有心陽素擾。神不安而譫語者。暑邪爍營。逆?zhèn)餍陌d語者。痰因火動。蒙蔽神明而譫語者（以上俞何二公、已各有經驗治法。）他如傷寒誤遏。邪閉血管。變血結胸而譫語者。暑濕邪閉血脈。熱甚神昏譫語者。較傷寒為尤多。章虛谷云。如風寒等邪發(fā)表汗出。病仍不退。而又表之。反加神昏譫語。于是更用涼瀉。誤而又誤。以至于死。此因初起不明。或止用衛(wèi)分之藥。腠開汗泄。而營分之邪反陷。或挾寒濕陰邪。應用辛溫。而表藥中。雜以涼藥。既重虛其衛(wèi)。而涼藥閉其邪于血脈之中。心主營血。故亦神昏譫語。若胃腑邪重熱盛。心胞近心。心受胃熱蒸逼。故其神昏。皆全然不知人事。若由邪閉血脈者。離心稍遠。故呼之即覺。與之言不知人事。若任其自睡而心放。即神昏譫語矣。其脈必兼澀滯。以邪閉血脈。使脈澀滯也。此葉氏用桂枝紅花湯。加海蛤殼、桃仁。以開邪閉。或佐歸須、赤芍之類。以通血脈。如熱甚略佐涼味。無熱必須溫通。蓋血得涼則愈閉也。又有暑濕邪盛。至下午晚間身熱更甚。神昏譫語。至早上午前。則神識清楚。身熱亦微。此邪在三焦脾胃。因濕重遏熱不得透發(fā)。濕為陰邪。旺于下午陰分。熱不得外泄。則內擾而神昏。至早上陽旺氣升。則神清矣。此與熱入血室相似。而病因治法大異。其舌苔無論黃白。必兼滑膩。宜辛香苦溫。先開逐其濕穢。使三焦氣通。熱邪得透發(fā)。再用辛涼清之自愈。若治不如法。輕則變瘧痢。

重則必死也。此皆似閉非閉。欲閉未閉之證。特重為揭出辨之。使后學不致誤入歧路。以誤人也。

【榮齋按】急性熱病熱高邪壅，而刺激大腦，于是神經蒙昧，常有一時而知覺運動停止，這就是本節(jié)所述的傷寒轉閉。它的現(xiàn)證：由于知覺神經蒙閉，則神識昏沉，如癡如醉；運動神經障礙，則不能轉側，而目張口噤；呼吸窒塞，則痰氣壅盛，喉中如水聲。亦有心臟弛張一時停息而無脈者；膀胱括約筋一時麻痹而遺尿者；而牙關緊急，兩手握固。語言蹇塞，尤為主要的見證。俞氏歸其原因于“熱邪傳心”，“痰火所蒙”，“濕熱所蔽”，而有“熱閉”“痰閉”“濕蒙”等名目；其實乃是心、肺、腦的生活機能遭遇了障礙，而一時知覺運動蒙閉罷了。葉天士所謂：“邪熱一陷，里絡即閉”，王清臣所說：“腦髓中一時無氣，不但無靈機，必死一時。”都幫助了“閉癥”的意義。治閉須開：蘇合香、犀角、蟾酥、西黃等藥，有興奮大腦，宣通閉窒的療效，而麝香尤為開竅透絡，壯腦強心之主藥；若蘇合香丸、至寶丹，則更為閉癥的良方。

第四節(jié)·傷寒轉脫

喻嘉言云。人生之陰陽。本相抱而不脫。故陽欲上脫。陰必下吸之而不脫。陰欲下脫。陽必上吸之而不脫。人病則陰陽偏勝。偏勝至極則脫矣。然脫有上下之分。上脫者。身輕快而汗淋漓。妄見妄聞。

如有神靈所附。下脫者。身重著而肉色青紫。不聞不見。如聾聵之形。且陽者親上。所以汗多亡陽也。

陰者親下。所以下多亡陰也。故回陽之中。必佐陰藥（如真武湯、重用白芍、其義顯然。）攝陰之內。

必顧陽氣。（生脈散之義可見。）務使陽潛陰固。不致有偏勝之虞。至于內閉外脫之癥。乃由藏府之窒塞。

而不盡關乎元氣之虛脫。爰將致脫之原因證治。分列四例于下。

（甲）汗下清消后大虛將脫例【因】一因過汗誤汗。以致自汗不止。幾有亡陽氣脫之虞。二因消伐攻下太過。下瀉不止。以致陰脫。三因多服寒冷藥。致傷腸胃。命火式微。食減下利。脾陽下脫之癥生矣。

【證】一因誤汗氣脫者。自汗不止。四肢厥冷。面色蒼白。氣少息促。二便通利。神識困倦而昏。

似寐非寐。呼之不應。二因妄下陰脫者。心中懊 。起臥不安。下瀉不止。神志昏沉。肢冷息微。語不接續(xù)。如癡如迷。舌色淡晦少神。三因涼藥太過。脾陽下脫者。不喜食物。下利清谷。及下膿血。

或漏底不止。肢體厥冷。面色淡白。舌色淡紅無神。動則出汗。獨語如見鬼。聲顫無力。喜向里臥。

似寐非寐。呼之不應。以上三癥。皆屬大虛將脫之候。

【脈】一氣脫者。脈必沉細而軟弱。二陰脫。及三脾陽脫者。脈必沉伏。或微弱無力。若脈陰陽俱盛。