凡勘傷寒。必先明表里寒熱。有表寒。有里寒。有表里皆寒。有表熱。有里熱。有表里皆熱。有表寒里熱。

有表熱里寒。有里真熱而表假寒。有里真寒而表假熱。發(fā)現(xiàn)于表者易明。隱伏于里者難辨。真寒真熱者易明。

假寒假熱者難辨。今試舉其要以析言之。

第一節(jié)·表寒證

凡頭痛身熱。惡寒怕風(fēng)。項(xiàng)強(qiáng)腰痛。骨節(jié)煩疼者。皆表寒證。皆宜汗解。《內(nèi)經(jīng)》所謂體若燔炭。汗出而散者是也。但要辨無汗者。寒甚于風(fēng)。為正傷寒。必須使周身大汗淋漓而解。蘇羌達(dá)表湯為主。隨證加減。自汗者風(fēng)重于寒。為冷傷風(fēng)。必兼鼻寒聲重。咳嗽噴嚏。但須 微汗而解。蘇羌達(dá)表湯去羌活、生姜。加荊芥、前胡、桔梗為主。若發(fā)熱惡寒如瘧狀。一日二三發(fā)。其人不嘔。仍是太陽表證。蘇羌達(dá)表湯主之。惟寒已而熱。熱已而汗者。則為少陽之寒熱往來。癥多目眩耳聾。口苦善嘔。膈滿脅痛。必須上焦得通。津液得下。

胃氣因和。津津汗出而解。謂之和解。輕者柴胡枳桔湯。重者柴胡陷胸湯選用。若發(fā)寒時(shí)身痛無汗。發(fā)熱時(shí)口渴惡熱。太陽表證未罷。陽明里證已急。則為少陽寒熱之重證。柴芩雙解湯主之。如身熱微惡寒無汗而微喘。頭額目痛。肌肉煩疼。此風(fēng)寒由皮毛襲于陽明肌肉也。仍宜發(fā)汗。蘇羌達(dá)表湯去羌活、加蔥豉主之。總之有一分惡寒。即有一分表證。雖有大汗微汗之不同。而同歸汗解。太陽發(fā)表。少陽和解。陽明解肌。其理一也。

第二節(jié)·里寒證

凡傷寒不由陽經(jīng)傳入。而直入陰經(jīng)。肢厥脈微。下利清谷者。名曰中寒。仲景所謂急溫之。宜四逆湯者是也。

【榮齋按】這節(jié)舉證太簡單，特轉(zhuǎn)引石芾南學(xué)說以補(bǔ)充之。他在《醫(yī)原》里指出：“里寒一證，不外脾腎陽虛。

陽虛則化濕，故夾濕者多，治法不外四逆、真武、理中三法。四逆一類，不離姜附，再觀其方中加減，皆欲其通陽開閉，重在腎也。真武一類，不離苓附生姜，欲其溫陽鎮(zhèn)水，亦重在腎也。理中一類，不離干姜、白術(shù)，欲其守中，重在脾也。”觀此，則知同是一個(gè)里寒癥，而治法卻有分別──用四逆重在通陽開閉，用真武重在溫陽鎮(zhèn)水，用理中著重在溫脾守中。

第三節(jié)·表里皆寒證

凡身受寒邪。口食冷物。陡然腹痛吐瀉。肢厥脈沉。此為兩感寒證。輕者神術(shù)湯加干姜、肉桂。重者附子理中湯加姜汁、半夏。

第四節(jié)·表熱證

凡溫暑證。始雖微惡風(fēng)寒。一發(fā)熱即不惡寒。反惡熱。汗自出。口大渴。目痛鼻干。齒板燥。心煩不得眠者。雖皆為陽明表熱。但要辨身干熱而無汗者。尚須辛涼解肌。使熱從外達(dá)。蔥豉桔梗湯為主。隨證加減。身大熱而自汗者。只宜甘寒存津。使熱不劫陰。新加白虎湯主之。

第五節(jié)·里熱證

凡傷寒邪傳入里。溫?zé)岵峤Y(jié)于里。皆屬陽明腑證。手足汗。發(fā)潮熱。不大便。小便不利。腹脹滿。繞臍痛。心煩惡熱。喘冒不得臥。腹中轉(zhuǎn)矢氣。甚則譫語發(fā)狂。昏不識(shí)人。大便膠閉。或自利純青水。仲景所謂急下之。而用三承氣湯者是也。

【榮齋按】傷寒陽明急下癥，它只是里熱癥的一部分，本節(jié)只有這些，不能包括全面。何氏在“重訂廣溫?zé)嵴摗敝袑τ诶餆岚Y分列七個(gè)類型，頗為明白曉暢，特轉(zhuǎn)引如下：（一）熱在營衛(wèi)之候：身熱汗自出，不惡寒反惡熱，身面局部紅或腫，眼白黃，目珠脹，鼻孔干，唇燥，煩躁。輕發(fā)疹 ，重發(fā)丹斑。舌苔白而底絳，或兩邊白苔而中紅。或身熱反減惡熱反甚，咳嗽黃痰，上氣喘急。

（二）熱在胸膈、氣分抑郁之候：咽燥喉痛，胸脅滿痛，甚或胸前紅腫，按之熱甚。小便色黃。舌苔濃白而糙，或黃膩而燥，或見紅點(diǎn)，或有裂紋，或黃白相兼，或灰白。

（三）熱陷心包及心，血分灼熱之候：譫語發(fā)狂，或沉昏嗜睡，或煩躁不寐，四肢厥逆，指甲紅紫，大便溏黑極臭，小便赤澀或痛，舌絳無苔，或舌上略有粘苔。

（四）邪熱攻腦之候：暈厥不語，兩手發(fā)痙狀如驚癇，時(shí)螈 ，頭獨(dú)搖，甚或遺尿直視，筋惕肉 ，循衣摸床撮空，舌苔起腐，間有黑點(diǎn)。

（五）熱在胃腸之候：便血，便膿血，譫語多言，腹?jié)M痛，唇裂齒燥，舌苔黃燥。

（六）熱陷肝腎之候：日輕夜重，朝涼暮熱，面少華色，口干消渴，氣上沖心，心中熱疼，饑不欲食，食則吐蛔；四肢厥逆，煩躁不寐，小便澀痛，甚或癃閉，腰 足冷，大便或秘結(jié)或?yàn)a水；舌絳無苔，或干粘帶澀，或紫中兼有黑點(diǎn)。

（七）熱陷沖任之候：朝涼暮熱，沖任脈動(dòng)，少腹里急，陰中拘攣，甚或舌卷囊縮，小便澀痛，男則遺精腰痛，女則帶下如注。舌色焦紫起刺如楊梅，或舌紅無苔而膠粘，或舌紅中有白糜點(diǎn)。

第六節(jié)·表里皆熱證

凡伏氣溫?zé)帷Ｖ链焊袦貧舛l(fā)。至夏感暑氣而發(fā)。一發(fā)即渴不惡寒。反潮熱惡熱。心煩譫語。咽干舌燥。皮膚隱隱見斑。甚則手足螈 。狀如驚癇。仲景所謂熱結(jié)在里。表里俱熱。白虎加人參湯主之是也。但要辨其便通者。但須外透肌腠。內(nèi)清臟腑。新加白虎湯為主。柴芩清膈煎亦可酌用。便閉者。急以攻里瀉火為首要。白虎承氣、犀連承氣二湯為主。夾痰者。陷胸承氣湯、加味涼膈煎選用。夾食者。枳實(shí)導(dǎo)滯湯選用。夾血瘀者。桃仁承氣湯選用。夾溫毒者。解毒承氣湯選用。若血虛者。養(yǎng)榮承氣湯選用。氣血兩虧者。陶氏黃龍湯選用。

第七節(jié)·表寒里熱證

凡溫病伏暑將發(fā)。適受風(fēng)寒搏束者。此為外寒束內(nèi)熱。一名客寒包火。但要辨表急。里急。寒重?zé)嶂亍Ｍ夂囟碜C急者。先解其表。蔥豉桔梗湯加減。伏熱重而里證急者。先清其里。柴芩清膈煎加減。

第八節(jié)·表熱里寒證

凡病患素體虛寒。而吸熱冒暑。此為標(biāo)熱本寒。只宜輕清治標(biāo)。標(biāo)邪一去。即轉(zhuǎn)機(jī)而用溫化溫補(bǔ)等劑。庶免虛脫之虞。

第九節(jié)·里真熱而表假寒

凡口燥舌干。苔起芒刺。咽喉腫痛。脘滿腹脹。按之痛甚。渴思冰水。小便赤澀。得涓滴則痛甚。大便膠閉。或自利純青水。臭氣極重。此皆里真熱之證據(jù)。惟通身肌表如冰。指甲青黑。或紅而溫。六脈細(xì)小如絲。尋之則有。按之則無。吳又可所謂體厥脈厥是也。但必辨其手足自熱而至溫。從四逆而至厥。上肢則冷不過肘。下肢則冷不過膝。按其胸腹。久之又久則灼手。始為陽盛格陰之真候。其血必瘀。營衛(wèi)不通。故脈道閉寒而肌膚如冰。治宜先用燒酒浸蔥白紫蘇汁出。用軟帛浸擦胸博四肢。以溫助血脈之營運(yùn)。內(nèi)治宜桃仁承氣湯急下之。通血脈以存陰液。然病勢危篤如斯。亦十難救一矣。

【榮齋按】里真熱而表假寒，就是“陽證似陰”。戈存橘《傷寒補(bǔ)天石》卷上，闡述得比較詳細(xì)，可以互證。他說：“陽證似陰者，乃火極似水也。蓋傷寒熱甚，失于汗下，陽氣亢極，郁伏于內(nèi)，反見勝己之化于外；故其身涼手足逆冷而乍溫，狀若陰證。大抵唇焦，舌燥，能飲水漿，小便赤色，大便閉結(jié)，設(shè)或外有稀糞水流出，內(nèi)有燥屎結(jié)聚，此乃旁流，非冷利也。再審其有屁極臭者，是也。其脈雖沉，按之必?cái)?shù)滑有力，或時(shí)燥熱，不欲被衣，或揚(yáng)手?jǐn)S足，或譫語有力，此陽證也；輕則四逆散合小柴胡湯，重則白虎，合解毒。潮熱便實(shí)，用大柴胡，燥實(shí)，堅(jiān)硬痞滿全具，用大承氣湯。”

第十節(jié)·里真寒而表假熱

其證有二。一寒水侮土證。吐瀉腹痛。手足厥逆。冷汗自出。肉 筋惕。語言無力。納少脘滿。兩足尤冷。小便清白。舌肉胖嫩。苔黑而滑。黑色止見于舌中。脈沉微欲絕。此皆里真寒之證據(jù)。惟肌表浮熱。重按則不熱。煩躁而渴欲飲水。飲亦不多。口燥咽痛。索水至前。復(fù)不能飲。此為無根之陰火。乃陰盛于內(nèi)。逼陽于外。外假熱而內(nèi)真陰寒。格陽證也。法宜熱壯脾陽。附子理中湯救之。一腎氣凌心證。氣短息促。頭暈心悸。足冷溺清。

大便或溏或?yàn)a。氣少不能言。強(qiáng)言則上氣不接下氣。苔雖黑色直底舌尖。而舌肉浮胖而嫩。此皆里真虛寒之證據(jù)。

惟口鼻時(shí)或失血。口燥齒浮。面紅嬌嫩帶白。或煩躁欲裸形。或欲坐臥泥水中。脈則浮數(shù)。按之欲散。或浮大滿指。按之則豁豁然空。雖亦為無根之陰火。乃陰竭于下。陽越于上。上假熱而下真虛寒。戴陽證也。治宜滋陰納陽。加味《金匱》腎氣湯救之。總而言之。傷寒變證百出。總不外表里寒熱四字。表里寒熱。亦不一致。

總不外此章精義。此十者。皆辨明表里寒熱之要訣也。

【秀按】此辨表里寒熱之總訣。初學(xué)務(wù)熟讀而切記之。

【廉勘】表里寒熱。尚不難辨。即假寒假熱。能熟用溫度計(jì)。以測病狀發(fā)熱之高低。試驗(yàn)精透者。亦不難辨。惟用藥最難。冷用犀羚牛黃。熱用附桂硫黃。補(bǔ)用人參熟地。瀉用大黃芒硝。幸中病機(jī)。膽小者尚詆其猛。不幸而死。則庸醫(yī)殺人。異口同聲。故名醫(yī)用藥。輒多避重就輕。