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第3章

  • 醫(yī)宗金鑒
  • 佚名
  • 4857字
  • 2015-12-25 16:25:33

問曰:脈病欲知愈未愈者,何以別之?答曰:寸口、關(guān)上、尺中三處,大小、浮沉、遲數(shù)同等,雖有寒熱不解者,此脈陰陽為和平,雖劇當(dāng)愈。

【注】脈偏勝則病,脈和平則愈。今寸口、關(guān)上、尺中三部脈,俱見浮沉、遲數(shù)、大小同等,陰陽和平之象,即有寒熱不解之病,雖劇亦當(dāng)愈也。

【集注】『內(nèi)經(jīng)』曰:寸口、人迎兩者相應(yīng)若引繩,大小齊等者,名曰平人。

程知曰:大小、浮沈、遲數(shù)同等,謂三部九候無相失也。蓋大、不甚大,小、不甚小,浮、不甚浮,沈、不甚沈,遲、不甚遲,數(shù)、不甚數(shù),為沖和平等之象也。

病有發(fā)熱惡寒者,發(fā)于陽也,無熱惡寒者,發(fā)于陰也,發(fā)于陽者七日愈,發(fā)于陰者六日愈,以陽數(shù)七、陰數(shù)六故也。

【注】病謂中風(fēng)、傷寒也。有初病即發(fā)熱而惡寒者,是謂中風(fēng)之病,發(fā)于衛(wèi)陽者也。有初病不發(fā)熱而惡寒者,是謂傷寒之病,發(fā)于榮陰者也。發(fā)于陽者七日愈,發(fā)于陰者六日愈,以陽合七數(shù),陰合六數(shù)也。

【集注】方有執(zhí)曰:此推原中原、傷寒之所以始,以要其所以終之意。凡在太陽皆惡寒也,發(fā)起也,愈瘳也。

程知曰:此辨太陽病,有發(fā)熱,有不發(fā)熱之故也。風(fēng),陽也,衛(wèi),亦陽也;寒,陰也,榮,亦陰也。中風(fēng)、傷寒均為表證。而風(fēng)入衛(wèi),則邪發(fā)于陽而為熱,寒入榮,則邪發(fā)于陰而不即熱。陽行速,故常過經(jīng)而遲愈一日;陰行遲,故常循經(jīng)而早愈一日。觀此,則風(fēng)寒之辨了然矣。

魏荔彤曰:風(fēng)傷衛(wèi),寒傷榮,既在太陽,則未有不發(fā)熱者,但遲速有間耳。至于惡寒則同也。發(fā)于陽、發(fā)于陰之義,不過就風(fēng)為陽、衛(wèi)亦陽、寒為陰、榮亦陰而言,殊未及于三陰也。

問曰:凡病欲知何時(shí)得,何時(shí)愈?答曰:假令夜半得病者,明日日中愈。日中得病者,夜半愈。何以言之?日中得病,夜半愈者,以陽得陰則解也。夜半得病,明日日中愈者,以陰得陽則解也。

【注】凡病之起,不外乎陰陽以為病,非陽勝陰,即陰勝陽。凡病之愈,亦不外乎陰陽以為和,非陽得陰解,即陰得陽解。陽得陰解者,謂日中得病,今日夜半愈也。陰得陽解者,謂夜半得病,明日日中愈也。

【集注】方有執(zhí)曰:日中、夜半以大略言,余時(shí)可仿此意而推也。

太陽病,頭痛至七日已上自愈者,以行其經(jīng)盡故也,若欲作再經(jīng)者,針足陽明,使經(jīng)不傳則愈。

【注】太陽病,頭痛至七日已上自愈者,以行其經(jīng)盡故也,謂太陽受病,其邪傳行六日,三陽、三陰經(jīng)盡,至七日已上,三陽、三陰之病日衰,大邪皆去,此不作再經(jīng),故自愈也。再者,再傳陽明經(jīng)也,謂其邪已傳經(jīng)盡,熱盛不衰,欲再轉(zhuǎn)屬陽明故也。針足陽明,以泄其熱,使其一邪不再傳,則愈矣。

【集注】方有執(zhí)曰:七日已上者,該六日而言也。

魏荔彤曰:方有執(zhí)謂針以遏其邪,喻昌謂針以竭其邪,言遏、言竭,皆言泄之也。凡針刺者,泄其盛氣也,故前言刺風(fēng)池、風(fēng)府,亦主泄其風(fēng)邪暴甚之意。因刺法乃治熱之善策,不欲人妄施汗、下、溫三法也。言足陽明,自是胃之經(jīng)穴,必有實(shí)欲再傳之勢,方可刺之。

閔芝慶曰:太陽受病,以次而終于厥陰為傳經(jīng)盡。諸經(jīng)受病,至七日已上自愈者,為行其經(jīng)盡故也。今有自太陽再傳之說,若果傳遍六經(jīng),厥陰再傳太陽,太陽再傳陽明,則何不于厥陰未傳太陽之前,預(yù)針太陽;而必待傳陽明,然后針陽明哉!于此可知三陰從無再傳太陽之病,但轉(zhuǎn)屬陽明耳。

風(fēng)家表解而不了了者,十二日愈。

【注】風(fēng)家,謂太陽中風(fēng)也。表解,謂用桂枝湯病已解也。不了了者,不清楚也。言用桂枝湯其表已解,而猶不清楚者,在經(jīng)余邪未盡耳。十二日經(jīng)盡之時(shí),余邪盡,自然愈也。

【集注】魏荔彤曰:此條申明太陽中風(fēng)病愈后,風(fēng)邪留滯之證,應(yīng)聽其自愈也。

太陽病,頭痛,發(fā)熱,汗出,惡風(fēng)者,桂枝湯主之(重出衍文)。桂枝本為解肌,若其人脈浮緊,發(fā)熱,汗不出者,不可與也,常須識(shí)此,勿令誤也。

【注】夫桂枝湯,本為解肌,中風(fēng)表虛之藥也。若其人脈浮緊,發(fā)熱汗不出者,乃傷寒表實(shí)之病,不可與也。當(dāng)須識(shí)此為麻黃湯證,必令誤與桂枝湯也。

【集注】程應(yīng)旄曰:可與、不可與,在毫厘疑似之間,誤多失之于倉卒,須常將榮衛(wèi)之分別處,兩兩互勘,陰陽不悖,虛實(shí)了然。不以桂枝誤治脈浮緊汗不出之傷寒,自不致以麻黃誤治脈浮緩汗自出之中風(fēng)矣。

若酒客病,不可與桂枝湯,得之則嘔,以酒客不喜甘故也。

【注】酒客,謂好飲之人也。酒客病、謂過飲而病也。其病之狀,頭痛、發(fā)熱、汗出、嘔吐,乃濕熱薰蒸使然,非風(fēng)邪也。若誤與桂枝湯服之則嘔,以酒客不喜甘故也。

【集注】成無己曰:酒客內(nèi)熱,喜辛而惡甘。桂枝湯甘,酒客得之,則中煩而嘔。

凡服桂枝湯吐者,其后必吐膿血也。

【注】凡酒客得桂枝湯而嘔者,以辛甘之品,能動(dòng)熱助涌故也。若其人內(nèi)熱素盛,服桂枝湯又不實(shí)時(shí)嘔出,則益助其熱,所以其后必吐膿血也。然亦有不吐膿血者,則是所傷者輕,而熱不甚也。

【集注】劉宏璧曰:桂枝氣味甚簿,酒客不可與者,舉一以例其余也。庸工不得其解,每遇熱盛之人,但去桂枝,于甘辛極熱之類,全無顧忌,仲景豈意后人如此之愚哉!即如產(chǎn)后不宜寒涼,所以舉一白芍之味酸微寒者以示戒,今祗知除去白芍,于三黃寒涼等藥,反恣用無忌。殊不知圣人一語,該括無窮,味薄者尚不可與,其味厚者可知;微寒者既在宜禁,而大寒者尤所當(dāng)戒。世俗不能引申觸類,徒以鹵莽減裂為事,可見上古醫(yī)書,非精詳玩味,烏能有得耶!太陽病,發(fā)汗,遂漏不止,其人惡風(fēng),小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。

【注】太陽中風(fēng),本當(dāng)解肌,若大發(fā)其汗,如水流漓,因而遂漏不止,其人必腠理大開,表陽不固,故惡風(fēng)也。液傷于內(nèi),膀胱津少,故小便難也。液傷于外,復(fù)加風(fēng)襲,故四肢微急,難以屈伸也。宜桂枝加附子湯主之。服根據(jù)桂枝湯法者,是于固陽斂液中,和榮衛(wèi)解風(fēng)邪也。

【集注】方有執(zhí)曰:此太陽中風(fēng)誤汗之變證。小便難者,以汗漏不止,必亡陽、亡津液。亡陽則氣不足,亡津液則水道枯竭。且小便者,膀胱所司也。膀胱本太陽經(jīng),而為諸陽主氣,氣不足則化不行矣。

程知曰:此陽氣與陰液兩亡,復(fù)加外風(fēng)襲入,與真武證微細(xì)有別,真武湯是救里寒亡陽之失,急于回陽者;桂枝加附子湯是救表寒漏風(fēng)之失,急于溫經(jīng)者。

桂枝加附子湯方

于桂枝湯方內(nèi),加附子一枚,余根據(jù)桂枝湯法。

【集解】柯琴曰:是方以附子加入桂枝湯中,大補(bǔ)表陽也。表陽密,則漏汗自止,惡風(fēng)自罷矣。汗止津回,則小便自利,四肢自柔矣。汗漏不止與大汗出同,而從化變病則異。服桂枝麻黃湯,大汗出后,而大煩渴,是陽陷于里,急當(dāng)救陰,故用白虎加人參湯。服桂枝麻黃湯發(fā)汗,遂漏不止,而不煩渴,是亡陽于外,急當(dāng)救陽,故用桂枝加附子湯。要之,發(fā)汗之劑,用桂枝不當(dāng),則陽陷于里者多,用麻黃不當(dāng),則陽亡于外者多。

因桂枝湯有芍藥而無麻黃,故雖汗大出而元府尚能自閉,多不致亡陽于外耳。

服桂枝湯,大汗出后,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之。

【注】大煩渴,陽明證也。洪大,陽明脈也。中風(fēng)之邪,服桂枝湯,大汗出后不解,大煩渴脈洪大者,是邪已入陽明,津液為大汗所傷,胃中干燥故也。宜與白虎加人參湯,清熱生津,而煩渴自除矣。

【集注】張璐曰:白虎湯,實(shí)解內(nèi)蒸之熱,非治外輕之熱也。昔人以石膏辛涼,能解利陽明風(fēng)熱,若不佐以麻、葛之品,何以走外?此說似是而實(shí)非。蓋陽明在經(jīng)之邪,縱使有大熱而不煩渴,自有葛根湯、桂枝加葛根湯等治法,并無借于石膏。

白虎加人參湯方

見陽明篇太陽病三日,發(fā)汗不解,蒸蒸發(fā)熱者,屬胃也,調(diào)胃承氣湯主之。

【注】太陽病三日,發(fā)汗后熱不解,若仍陣陣發(fā)熱有汗而不解者,是太陽表證未罷也,則當(dāng)以桂枝湯和之。今蒸蒸發(fā)熱,有汗而不解者,乃屬陽明里證不和也,故用調(diào)胃承氣湯。

【集注】程應(yīng)旄曰:太陽病,三日,經(jīng)期尚未深也,何以發(fā)汗不解便屬胃也?蓋以胃燥素盛,故他表癥雖罷,而汗與熱仍不解也。第征其熱,如炊籠蒸蒸而盛,則知其汗必連綿濈濈而來,此即大便已囗之征,故曰屬胃也。熱雖聚于胃,而未見潮熱、囗語等證,主以調(diào)胃承氣湯者,于下法內(nèi)從乎中治,以其為日未深故也。

汪琥曰:言太陽病,不可拘以日數(shù),但見屬胃之證,即可下也。病方三日,曾經(jīng)汗矣,其熱自內(nèi)騰達(dá)于外,非表邪不解,乃太陽之邪轉(zhuǎn)屬于胃,病熱不能解也。

調(diào)胃承氣湯方

見陽明篇太陽病,發(fā)汗后,大汗出,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱,消渴者,五苓散主之。

【注】太陽病,發(fā)汗后,或大汗出,皆令人津液內(nèi)竭,胃中干,煩躁不得眠,欲得飲水,當(dāng)少少與之,以滋胃燥,令胃氣和,則可愈也。倘與之飲,胃仍不和,若脈浮,小便不利,微熱消渴者,則是太陽表邪未罷,膀胱里飲已成也。經(jīng)曰:膀胱者,津液之府,氣化則能出矣。今邪熱熏灼,燥其現(xiàn)有之津,飲水不化,絕其未生之液,津液告匱,求水自救,所以水入即消,渴而不止也。用五苓散者,以其能外解表熱,內(nèi)輸水府,則氣化津生,熱渴止、而小便利矣。

【集注】張兼善曰:白虎治表證已解,邪傳里而煩渴者。今脈浮身有微熱而渴,乃表邪未得全解,故用五苓,借桂枝之辛散,和肌表以解微熱也。術(shù)、澤二苓之淡滲,化水生津以止燥渴也。

喻昌曰:脈浮當(dāng)用桂枝,何以變用五苓耶?蓋熱邪得水,雖不全解,勢必衰其大半,所以熱微兼小便不利,證成消渴,則蓄飲證具,故不從單解而從兩解也。凡飲水多而小便少,謂之消渴。里熱飲盛,不可單用桂枝解肌,故兼以利水,惟五苓有全功耳!程應(yīng)旄曰:微熱字,對(duì)下條發(fā)熱字看,彼以發(fā)熱在表,則知犯本未深,故邪熱蓄而拒水。此曰微熱,則表熱犯本已深,故熱邪結(jié)而耗液。所以不惟與水與五苓主治有別,而前五苓、后五苓主治亦俱有別也。

中風(fēng)發(fā)熱,六、七日不解而煩者,有表里證,渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之。

【注】中風(fēng)發(fā)熱,六、七日不解而煩者,是有表證也。渴欲飲水,水入則吐者,是有里證也。若渴欲飲水,水入即消,如前條之胃干,少少與飲,令胃和則愈。今渴欲飲水,水入不消,上逆而吐,故名曰水逆。原其所以吐之之由,則因邪熱入里,與飲相傳,三焦失其蒸化,而不能通調(diào)水道,下輸膀胱,以致飲熱相格于上,水無去路于下,故水入則吐,小便必不利也,宜五苓散辛甘淡滲之品,外解內(nèi)利,多服暖水,令其汗出尿通,則表里兩解矣。

【集注】方有執(zhí)曰:中風(fēng)發(fā)熱,必自汗出,六七日不解而煩者,汗出過多,亡津液,而內(nèi)燥也。表以外證未罷言,里以煩渴屬府言。欲飲水者,燥甚而渴,希救故也。水入則吐者,伏飲內(nèi)作,故外水不得入也。蓋飲亦水也,以水得水,涌溢而為格拒,所以謂之水逆,與五苓散兩解表里,汗出而愈也。

喻昌曰:傷風(fēng)證,原有汗,以其有汗也,延至日久,不行解肌之法,汗出雖多,徒傷津液,表終不解,轉(zhuǎn)增煩渴,邪入于府,飲水則吐,名曰水逆。乃熱邪挾積飲上逆,故外水格而不入也。服五苓,飲熱湯,得汗則表里俱解,是一舉而兩得也。

五苓散方

豬苓(去黑皮)十八銖 茯苓十八銖 澤瀉一兩六銖 白術(shù)十八銖 桂半兩右五味為散,更于臼中杵之,白飲和方寸匕服之,日三服,多飲暖水,汗出愈。

【方解】是方也,乃太陽邪熱入府,水氣不化,膀胱表里藥也。一治水逆,水入則吐;一治消渴,水入則消。夫膀胱者,津液之府,氣化則能出矣。邪熱入之,與水合化為病,若水盛于熱,則水壅不化,水蓄于上,故水入則吐,乃膀胱之氣化不行,致小便不行也。若熱盛于水,則水為熱灼,水耗于上,故水入則消,乃膀胱之津液告竭,致小便無出也。二證皆小便不利,故均得而主之。若小便自利者,不可用,恐重傷津液,以其屬陽陰之里,故不可用也。由此可知五苓散非治水熱之專劑,乃治水熱小便不利之主方也。君澤瀉之咸寒,咸走水府,寒勝熱邪;佐二苓之淡滲,通調(diào)水道,下輸膀胱,則水熱并瀉也;用白術(shù)之燥濕,健脾助土,為之堤防以制水也:用桂之辛溫,宜通陽氣,蒸化三焦以行水也。澤瀉得二苓下降,利水之功倍,則小便利,而水不蓄矣。自術(shù)借桂上升,通陽之效捷,則氣騰津化,渴自止也。若發(fā)熱不解,以桂易桂枝,服后多服暖水,令汗出愈。是知此方不止治停水小便不利之里,而猶解停水發(fā)熱之表也。

加人參名春澤湯,其意專在助氣化以生津。加茵陳名茵陳五苓散,治濕熱發(fā)黃,表里不實(shí),小便不利者,無不效也。

【集解】程應(yīng)旄曰:太陽為標(biāo),膀胱為本。中風(fēng)發(fā)熱,標(biāo)受邪也。六七日不解,標(biāo)邪轉(zhuǎn)入膀胱矣。是謂犯本。五苓散與黃麻、桂枝二湯,雖同為太陽經(jīng)之藥,一則解肌而治表,一則利小便而治里,標(biāo)與本所主各有別矣。

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