1999年WHO ／ISH 在妊娠高血壓的治療中指出：當血壓>；；170/110mmHg 時必須加以治療，以防止發(fā)生中風或子癇。在降壓治療中可選用拉貝洛爾、硝苯地平、肼苯噠嗪及甲基多巴，ACEI 類應(yīng)避免使用。β受體阻滯劑在妊娠高血壓后期長期使用可使胎兒生長遲緩。利尿劑也不應(yīng)大量使用。口服阿司匹林和鈣劑對預防先兆子癇無作用。因此，妊娠高血壓的治療應(yīng)當因人而異，既考慮到母體，又要顧及胎兒。

什么是婦女高血壓

女性作為一種性別的人群，由于其一生中內(nèi)分泌變化的特征，使血壓變化不同于男性的規(guī)律。同時由于外源性女性激素（避孕藥，雌激素等）的應(yīng)用，其可能影響血壓，血脂代謝。從而使女性高血壓顯得更為復雜。

一、女性高血壓的危險性

高血壓是心血管事件的主要危險因子，并與腦卒中、左心室肥厚、心力衰竭有密切關(guān)系。美國Framingham 的研究發(fā)現(xiàn)：女性中腦卒中危險性與收縮壓（SBP）的升高有明顯的關(guān)系。有左心室肥厚的婦女，35～64歲組腦卒中的危險性增高3.2倍，大于65歲腦卒中的危險性增加5.3倍，同時Framingham 在5070例高血壓患者的30年的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，年齡在35～64歲組女性中有85例，在65～94歲組女性中有144人發(fā)展成心力衰竭，在這兩個年齡組中SBP ～>；；180mmHg（24kPa）的婦女發(fā)展心衰的是SBP<；；120mmHg（16.0kPa）的6～7倍。有左心室肥厚（LVH）者心衰的相對危險性更是顯著增加，是年輕組的17倍。是老年組的6.7倍。由此可見，女性在絕經(jīng)期期間（不論是自然絕經(jīng)或是人工絕經(jīng)）心血管的危險性均可增加，這可能與血管中脂蛋白水平的變化有關(guān)，主要與高密度脂蛋白（HDL）的降低和雌激素減少對內(nèi)皮細胞的副作用有關(guān)，因此婦女高血壓特別是絕經(jīng)期高血壓的現(xiàn)象已被眾人所關(guān)注。

二、婦女絕經(jīng)期過程中的生殖內(nèi)分泌變化

婦女的一生從新生兒期、幼年期、青春期、生育期到更年期，再過渡至老年期，是一個必經(jīng)的生理過程，其基本生理變化是女性兒童近青春期時，性功能調(diào)節(jié)激素逐漸出現(xiàn)改變，由脈沖式的分泌直至達到穩(wěn)定的周期性變化。再隨著性調(diào)節(jié)激素的變化，從有規(guī)律的排卵周期，到排卵旺盛、減退，到排卵消失。

月經(jīng)來潮，標志著女性青春期的開始。出現(xiàn)周期性的月經(jīng)來潮。在大腦的控制下，下丘腦釋放促性腺激素釋放激素，促進垂體功能；垂體分泌促性腺激素，促進卵巢功能；卵巢受垂體促性腺激素的刺激，使卵泡生長發(fā)育分泌雌激素，雌激素又對垂體、下丘腦產(chǎn)生反饋作用，刺激孕激素分泌，出現(xiàn)排卵，排卵后形成黃體，這一過程合成了甾體激素；并再反饋到大腦一垂體系統(tǒng)，控制著促性腺激素的釋放。

人類卵巢每天分泌大量的雌激素，即雌酮和雌二醇。部分雌激素還由雄激素轉(zhuǎn)化而來，血液中雌激素包括雌酮、雌二醇和雌三醇，其中雌三醇是雌酮和雌二醇的代謝產(chǎn)物，并非由卵巢直接分泌。在婦女體內(nèi)，雌二醇的生物活性最強，其次是雌酮與雌三醇。循環(huán)中的雌激素約80％與性激素結(jié)合蛋白結(jié)合，小部分的游離雌激素也有較強的生物活性。

雌激素具有重要的生理功能，不但能刺激生殖器官及乳腺的生長和發(fā)育，使人體出現(xiàn)第二性征，而且對機體的糖、脂、蛋白及水鹽代謝有一定影響；還能調(diào)節(jié)皮膚代謝；有一定的抗凝作用；并對下丘腦一垂體一卵巢軸起反饋作用。

孕激素與雌激素既協(xié)調(diào)又對抗，相互關(guān)系密切，在妊娠婦女孕激素由卵巢和腎上腺分泌而來，其中孕酮是主要的孕激素。

臨床上，對卵巢功能衰退的過程進行了臨床分期，分為更年期、圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)前期、絕經(jīng)后期，時間上有所交叉。“更年期”是由育齡期向老年期過渡的時期，于45歲開始，65歲結(jié)束，臨床上將閉經(jīng)1年，稱為“絕經(jīng)”，卵巢功能從開始衰退到絕經(jīng)，稱為“絕經(jīng)前期”。絕經(jīng)以后的時間，稱為“絕經(jīng)期”。“圍絕經(jīng)期”是指從出現(xiàn)更年期癥狀到絕經(jīng)的時期。

婦女平均絕經(jīng)年齡為50歲左右，40歲以前絕經(jīng)，為早發(fā)絕經(jīng)，稱為卵巢早衰，55歲以后絕經(jīng)者，稱為晚發(fā)絕經(jīng)，生育婦女因手術(shù)切除雙側(cè)卵巢或因接受放療而停經(jīng)，稱為人工絕經(jīng)。絕經(jīng)后，經(jīng)過6～8年，開始進入老年期。

在絕經(jīng)來臨前5年，卵巢功能開始衰退，卵巢激素分泌逐漸減少，此時垂體分泌較多的卵泡刺激素（FSH）以補充而維持正常生理功能，因此更年期早期FSH 上升，雌激素水平低于正常，而步人絕經(jīng)期，當步入老年時，垂體功能衰退，F(xiàn)SH 分泌減少也可降至正常。當FSH 低下時身體處于衰老狀態(tài)。絕經(jīng)后婦女由于卵巢萎縮，體內(nèi)雌激素主要由腎上腺來分泌雄烯二酮，在脂肪內(nèi)經(jīng)芳香化酶芳香化為雌酮，所以絕經(jīng)后婦女處于缺乏雌激素狀態(tài)。

三、婦女高血壓

（一）婦女高血壓的特點及變化

1.正常婦女

40歲以前，女性收縮壓低于男性，而60歲以后卻明顯高于男性。研究資料表明：40歲以前婦女的血壓可以隨著月經(jīng)周期而波動，而60歲以后，血壓的增高是穩(wěn)定的，提示卵巢激素可能會影響到血壓的變化。

在對35～59歲的2646名自然絕經(jīng)及卵巢切除的婦女的回顧性研究時發(fā)現(xiàn)：收縮壓每年平均遞增0.5mmHg（0.07kPa），絕經(jīng)期婦女的舒張壓（DBP）較絕經(jīng)前平均高出2.8mmHg（0.37kPa）。在圍絕經(jīng)期時，由于時常出現(xiàn)潮熱發(fā)作，可以出現(xiàn)波動性的收縮壓升高。絕經(jīng)期后，由于體內(nèi)生殖激素明顯下降，同時伴有肥胖，胰島素水平升高，脂代謝紊亂等均可使血壓增加。

2.妊娠晚期的血壓輕度增高

妊娠對高血壓一般無影響。但在孕晚期妊娠可致心血管系統(tǒng)變化。如血容量增加，心搏出量增加，心臟負擔加重，水鈉潴留等。因此，有1/5的妊娠晚期婦女，血壓可升至正常血壓的高限130～140/85～90mmHg。個別婦女血壓也可在140/90mmHg 水平波動。

（二）女性血壓升高的可能機制

雌、孕及雄性激素的變化，在女性的一生中都起著關(guān)鍵的作用。

1.雌激素、孕酮與腎素分泌

雌孕激素可增加腎素分泌，前者通過擴張血管效應(yīng)，后者通過競爭抑制醛固酮受體導致利尿作用，雌激素還可以增加孕酮刺激腎素的分泌作用，在正常月經(jīng)周期中，雌激素峰值不足以刺激腎素分泌，而黃體期孕酮水平增高確可以使部分婦女腎素分泌增多，因此一些婦女雌孕激素調(diào)節(jié)不穩(wěn)定可致腎素分泌在調(diào)控機制不正常時導致高血壓現(xiàn)象。

2.口服避孕藥對血壓的影響

育齡婦女服用甾體激素避孕藥，主要是抑制下丘腦一垂體一卵巢軸功能，使卵巢不能排卵，從而不能受孕，口服避孕藥是否可致高血壓是人們關(guān)注的熱點。

口服避孕藥使大多數(shù)血壓正常的婦女，血壓輕度升高，但停藥者血壓可恢復到原水平，用甾體激素避孕藥后是否增加高血壓的發(fā)病是個復雜的問題，我國20世紀70年代初，調(diào)查了長期服用口服避孕藥和打避孕針的婦女，并未發(fā)現(xiàn)有血壓增高現(xiàn)象。美國Largh 報道有4％～55血壓正常的婦女在口服避孕藥后患高血壓，有9％～16％已患高血壓婦女，服避孕藥后使血壓進一步增高，此種增高是個緩慢的過程，常在幾個月甚至幾年內(nèi)逐漸上升，而且幅度有限，一般不發(fā)生臨床癥狀。年齡較大，肥胖者或有高血壓遺傳家族史者，口服避孕藥后，發(fā)生高血壓的幾率偏大，但復合型口服避孕藥導致高血壓的幾率很低。

口服避孕藥對血壓的影響，目前認為可能與腎素、血管緊張素及醛固酮系統(tǒng)的調(diào)節(jié)有關(guān)。口服避孕藥與血漿中及肝臟的代謝蛋白（包括凝血因子、脂蛋白及腎素）的水平升高有關(guān)。口服雌激素在小腸吸收，進入門脈循環(huán)，從而使其在肝臟的濃度明顯高于其他器官，被稱為“首過效應(yīng)”。

腎素底物是雌激素在肝臟作用的一個標志，雖然腎素的分泌受腎素、血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的調(diào)控，但腎素對藥物卻起著限速作用。其濃度的變化可使血管緊張素I 生成的速度為最大速度的一半。口服避孕藥引起血壓升高，一般發(fā)生于用藥的頭兩年。這些婦女可以在5～10年內(nèi)血壓進行性升高。所以應(yīng)該對所有使用甾體激素避孕藥的婦女，進行用藥前和用藥后的定期血壓測量，當發(fā)生明顯血壓增高時，應(yīng)停用避孕藥。

對“避孕藥性高血壓”的診斷應(yīng)當慎重，大多數(shù)婦女在停止服用避孕藥1～3個月后，血壓完全恢復正常，如果已停藥6個月，血壓仍高則應(yīng)考慮原發(fā)性、腎性或內(nèi)分泌性高血壓，采取降壓治療，治療原則同原發(fā)性高血壓。

四、圍絕經(jīng)期高血壓

圍絕經(jīng)期是指出現(xiàn)更年期癥狀到絕經(jīng)期這一時期，圍絕經(jīng)期有較其他時期更特有的高血壓危險因素，例如肥胖、糖、脂代謝的改變。

女性脂肪的分布，絕經(jīng)前多為外圍型，而絕經(jīng)后多為向心型，而且絕經(jīng)前、后婦女內(nèi)臟脂肪有快速堆積的現(xiàn)象，這種脂肪分布是高血壓高危因素之一，另外，女性絕經(jīng)后易出現(xiàn)高胰島素血癥，胰島素抵抗及糖耐量的降低，研究結(jié)果表明：絕經(jīng)時間長短與空腹胰島素水平，胰島素釋放曲線下面積呈正相關(guān)，同時認為高胰島素血癥與雌激素水平低下有關(guān)。

（一）經(jīng)前期緊張綜合征性高血壓

婦女更年期前在月經(jīng)前期及月經(jīng)中，部分生理上、精神上及行為上發(fā)生改變。其臨床表現(xiàn)如下：

在經(jīng)前5～10天，出現(xiàn)不同程度的乏力，煩躁、憂郁、腹脹，在經(jīng)前2～3天體重增加伴浮腫，伴有輕度的血壓增高。造成高血壓的原因之一可能為此時體內(nèi)水鈉潴留，醛固酮排泄增加。并伴有不同程度的血漿中血管緊張素Ⅱ濃度的升高。

（二）更年期綜合征性高血壓

目前國際上已公認的更年期是從40歲開始，更年期反應(yīng)可持續(xù)約10余年。此時體內(nèi)的雌孕激素水平起著明顯的變化。

其臨床表現(xiàn)為：首先出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，患者出現(xiàn)不同程度的陣發(fā)性潮熱及潮紅，這種潮熱多發(fā)生在絕經(jīng)前后的數(shù)年后。其發(fā)生率65％～80％。同時伴有波動性血壓增高，這種高血壓是以收縮壓增高為主的。其可能的原因為交感活性的增高所致。此時可能還伴有心悸，心前區(qū)不適等神經(jīng)興奮性體征。

五、女性高血壓的治療

婦女高血壓治療原則與1996年WHO 及JNC Ⅵ的控制原則是一致的。鑒于圍絕經(jīng)期高血壓存在一定程度的高胰島素血癥及胰島素抵抗，腎素血管緊張素系統(tǒng)參與婦女高血壓的機制。首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）為原則，同時利尿劑及小劑量β受體阻滯劑也可在一定范圍內(nèi)使用。絕經(jīng)期后的激素替代治療也是重要的。但應(yīng)當先是在評價了心血管總的危險因素及婦科腫瘤產(chǎn)生的危險性后進行。

（一）圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)期高血壓的治療

1.經(jīng)前期緊張綜合征高血壓的治療

對這類患者應(yīng)該在經(jīng)前認真檢測血壓。在6～10天時進行低鹽飲食<；；6g ／d，嚴重時加用利尿劑。如：雙氫克尿噻12.5mg ／d，并加用鎮(zhèn)靜劑以阻斷丘腦及大腦皮質(zhì)間沖動的傳導，從而控制神經(jīng)精神癥狀，減輕經(jīng)前期緊張綜合征的癥狀。

2.更年期綜合征性高血壓的治療

更年期綜合征性高血壓主要為體內(nèi)雌孕激素的變化所致，因此，有效的調(diào)整體內(nèi)激素水平是治療的關(guān)鍵。其次可給予13受體阻滯劑，緩釋異搏定治療，可改善由于交感神經(jīng)興奮所帶來高血壓的危害。同時配合體育鍛煉。及必要鎮(zhèn)靜藥物的使用，則可使患者平穩(wěn)地度過由于更年期激素紊亂所致的高血壓狀態(tài)。

對于圍絕經(jīng)期婦女高血壓的治療，藥物方面：首選ACEI 從低量開始逐漸增加劑量，如仍不滿意可加用雙氫克尿噻。

（二）激素替代治療hormone replacement therapy（HRT）在婦女高血壓治療中的可能性

1.女性激素對心血管的保護作用

原有的研究資料證明：內(nèi)源性雌激素可以改變脂代謝，并可以影響血管平滑肌的功能。

（1）雌激素可升高HDL-C，降低LDL-C，并有抗氧化作用從而防止不飽和脂肪酸的過度氧化。體內(nèi)試驗研究證明：雌激素在高膽固醇血癥時，通過抗氧化作用保護內(nèi)皮細胞的功能及完整性。同時采用雌激素的治療還可以降低血漿纖維蛋白原，升高纖溶酶原水平，從而達到“心臟保護”作用。

（2）雌激素可使體循環(huán)的血管擴張：試驗研究證明，將切除卵巢的子宮局部注入雌二醇、血管阻力明顯下降，同時使子宮血血流增加，如將體循環(huán)注入17-β雌二醇可使全身血管阻力下降，同時使心輸出量增加。

（3）雌激素具有擴張冠脈的作用：對運動試驗陽性（運動后ST 段下降2.0mm）的患者，給予舌下含服17-β雌二醇。結(jié)果發(fā)現(xiàn)與服安慰劑比較服17-β雌二醇后，ST 段下降的程度減輕，而運動耐量時間增加，可使心肌缺血明顯得到改善。這種反應(yīng)與硝酸鹽類內(nèi)皮細胞依賴反應(yīng)是相似的。

（4）絕經(jīng)期使胰島素抵抗及腹部脂肪增加，從而增加了心血管疾病的危險性，雌激素治療可減少腹部脂肪，并可增加胰島素敏感性逆轉(zhuǎn)胰島素抵抗。

綜上所述：雌激素可以調(diào)節(jié)血脂紊亂及改善纖溶狀態(tài)。擴張部分血管，從而使動脈硬化改善，使血壓降低。

同時對于雌激素水平低下的女性高血壓患者激素替代治療可能是有利的。