頑固性高血壓應(yīng)如何治療

少數(shù)高血壓病患者雖然服用包括利尿劑在內(nèi)的三種或三種以上的降壓藥物，且每種藥物都用到了足量和足夠時(shí)間，伹其血壓仍然持續(xù)增高，稱為頑固性高血壓。充分了解血壓難以控制的原因，則對(duì)于及時(shí)做好病因治療，控制血壓十分關(guān)鍵。因此，要注意是否有下列情況的存在，并加以適當(dāng)?shù)奶幚怼＂俑哐獕翰〉陌殡S情況未及時(shí)清除，如患者的體重增加，鈉鹽攝入過多，飲酒過量，處于高度緊張等。②繼發(fā)性高血壓未得到治療，有些繼發(fā)性高血壓由于癥狀不典型或檢查選擇不適當(dāng)，結(jié)果判斷不準(zhǔn)確，而未能及時(shí)診斷。由于不能針對(duì)病因治療，當(dāng)然高血壓也難以控制。③腎損害對(duì)高血壓治療的影響，高血壓病易發(fā)生腎損害，而腎損害本身又是高血壓的原因，因此高血壓患者如未能及時(shí)有效的治療，容易造成腎功能損害，此時(shí)再不合理利用利尿劑，體內(nèi)過多的水和鹽就不能排出體外，更加重了高血壓。④“白大衣高血壓”，這種患者在醫(yī)院測(cè)血壓總是高于正常，甚至幾種藥物也難以控制到正常值。但在家里自己測(cè)血壓卻是正常的。另外，急進(jìn)型高血壓，也可以表現(xiàn)為頑固性高血壓。

處理原則為：①主動(dòng)查找、發(fā)現(xiàn)并清除不利的伴隨因素。②排除“白大衣高血壓”。③強(qiáng)調(diào)病因治療。④當(dāng)高血壓患者腎功能不好時(shí)，要調(diào)整改善腎功能，并特別強(qiáng)調(diào)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑和利尿劑的應(yīng)用。

高血壓的預(yù)防與控制

高血壓病從本質(zhì)上說是一種生活方式疾病，是由多基因遺傳與環(huán)境多種危險(xiǎn)因素交互作用而成的一種全身性疾病。高血壓病流行廣泛，治療費(fèi)用巨大，且療程冗長(zhǎng)，費(fèi)時(shí)費(fèi)力。在人群中開展早期預(yù)防和治療可首先使高血壓發(fā)病率減半，繼而又使腦卒中、急性心肌梗死再減半，這對(duì)整個(gè)社會(huì)無疑是個(gè)極大的貢獻(xiàn)。

建立健康生活方式不僅可以預(yù)防心血管病，而且也是預(yù)防腫瘤、糖尿病、骨質(zhì)疏松及多種老年病的有效方法。對(duì)高血壓患者而言，健康生活方式也可使藥物治療事半功倍。1992年加拿大維多利亞心臟宣言提出了健康四大基石：合理膳食；適量運(yùn)動(dòng)；戒煙限酒；心理平衡。至今為止，這仍然是人們預(yù)防高血壓所遵循的基本原則。

高血壓防治的八個(gè)誤區(qū)是什么

（1）擔(dān)心血壓降得過低。受傳統(tǒng)高血壓防治觀念的影響，對(duì)目前提出的將血壓降至理想水平，即135／85mmHg以下有所顧慮，擔(dān)心血壓會(huì)因此降得過低，對(duì)心、腦、腎供血不利，引起這些器官供血不足而誘發(fā)相應(yīng)并發(fā)癥。這種認(rèn)識(shí)是個(gè)誤區(qū)。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，血壓在理想范圍內(nèi)越低越好，只要平穩(wěn)地將血壓降至目標(biāo)水平以下，既可減輕癥狀，也可減輕各種腦血管事件的危險(xiǎn)性。

（2）對(duì)有并發(fā)癥時(shí)應(yīng)將血壓降得更低認(rèn)識(shí)不足。按現(xiàn)代高血壓控制標(biāo)準(zhǔn)，凡合并糖尿病、高血脂、并發(fā)糖尿病、腎病時(shí)，日標(biāo)血壓水平應(yīng)降得過低，應(yīng)在130／80mmHg以下，這樣有助于降低心腦血管事件的危險(xiǎn)。但目前許多人對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，未能采取積極措施達(dá)到目標(biāo)水平，因而心腦血管事件仍居高不下。

（3）對(duì)非藥物療法重視不夠。高血壓的防治應(yīng)是以非藥物療法，如調(diào)整生活方式、低鹽、低脂、戒煙限酒及運(yùn)動(dòng)鍛煉等作為防治基礎(chǔ)，并在此基礎(chǔ)上服用降壓藥物，控制血壓在理想或目標(biāo)水平。但現(xiàn)實(shí)中許多患者過多依賴于藥物而對(duì)非藥物療法不夠重視，如邊吸煙邊降壓者大有人在，既影響降壓藥療效又使心腦血管事件的危險(xiǎn)存在，所以，高血壓患者必須重視非藥物治療。形成良好的生活方式，克服不良習(xí)慣和增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉。

（4）血壓降下來后不一定再用藥。許多患者服藥總是斷斷續(xù)續(xù)，使得血壓反復(fù)波動(dòng)，結(jié)果心腦血管事件有增無減。造成用藥中斷的因素很多，其中關(guān)鍵的一個(gè)因素是對(duì)高血壓病必須長(zhǎng)期治療認(rèn)識(shí)不足，因而形成一種誤識(shí)，即血壓一旦降了下來便以為可以停藥了，擔(dān)心用藥時(shí)間長(zhǎng)會(huì)引起不良反應(yīng)。這種誤識(shí)極為有害，應(yīng)當(dāng)消除。要明確血壓降至正常或理想水平后仍要堅(jiān)持用藥，任何時(shí)候都不能隨意中斷用藥，有些患者需要終身用藥以保持血壓的理想水平。

（5）治病心切，喜歡作用快的降壓藥。高血壓病為慢性疾病，治療強(qiáng)調(diào)規(guī)律性和個(gè)體化，且不主張一下子將血壓降得過快、過低，應(yīng)當(dāng)是逐漸降至理想或目標(biāo)水平。但許多患者由于治療心切，總想在一兩天內(nèi)就把血壓降下來，如果用藥幾天后血壓未能降至正常水平就更換藥物。結(jié)果是藥物頻繁更換，一種藥尚未起效前就已換用了另一種藥物，總是“勞而無功”，血壓形成波動(dòng)和不穩(wěn)定。另外，有些患者喜歡作用較快的短效降壓藥，而對(duì)長(zhǎng)效降壓藥持懷疑態(tài)度，即便使用長(zhǎng)效降壓藥，也要在先搭配短效降壓藥，以求所謂的保險(xiǎn)及“先將血壓降下來再說”。這些都是誤區(qū)。其實(shí)，多年的高血壓無須立即降至正常，應(yīng)該緩慢、平穩(wěn)地降壓，并能在全日24小時(shí)平穩(wěn)降壓，對(duì)此，長(zhǎng)效的緩釋劑或控釋劑降壓藥可達(dá)此目的，因而老年高血壓病人應(yīng)盡量用每日一次的長(zhǎng)效降壓藥。

（6）不用藥亦可降壓。這是近年來不少保健品及降壓器具如降壓表、降壓帽、鞋墊等的廣告中常用的一句話，但事實(shí)并非如此。且不說這些器具的療效并不可靠，就絕大多數(shù)高血壓患者來說，降壓藥治療是最有效、有益的選擇，不用藥才是誤區(qū)和不明智的。

（7）新藥、貴藥就是好藥。這也是一個(gè)極為普遍的誤識(shí)。目前新型降壓藥發(fā)展很快，品種很多，如何選用是有講究的。其關(guān)鍵在于遵醫(yī)囑辦事，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，不要道聽途說，盲目追求新藥、貴藥，以為新藥、貴藥就一定意味著是“好藥”。在醫(yī)生指導(dǎo)患者用藥時(shí)，應(yīng)注意從人道主義精神出發(fā)，盡可能為患者推薦服用方便、效果好、價(jià)廉的藥物，使患者經(jīng)濟(jì)上承受得起，反對(duì)那種唯利是圖的錯(cuò)誤做法。

（8）忽視血壓監(jiān)測(cè)和記錄。在降壓治療過程中，許多患者因各種原因長(zhǎng)期不監(jiān)測(cè)自身血壓變化，這也是一種誤區(qū)。這是因?yàn)槟壳暗慕祲涸瓌t中十分強(qiáng)調(diào)個(gè)體化用藥。究竟怎樣才能達(dá)到“個(gè)體化”，不是簡(jiǎn)單一句話，而是要做許多實(shí)際工作的，其中一項(xiàng)便是堅(jiān)持每日或每周定期對(duì)血壓的監(jiān)測(cè)并記錄，以便掌握用藥與血壓變化的關(guān)系，了解需要用多大劑量或怎樣地聯(lián)合用藥能使血壓穩(wěn)定在理想水平上，同時(shí)有利于醫(yī)生更為準(zhǔn)確地指導(dǎo)患者用藥。所以，高血壓病患者應(yīng)學(xué)會(huì)測(cè)量血壓的正確方法，也可用電子血壓計(jì)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，做好記錄，定期與主治醫(yī)師聯(lián)系，以使降壓達(dá)標(biāo)率得到提高和用藥實(shí)現(xiàn)“個(gè)體化”。

大多數(shù)的高血壓患者在血壓升高早期僅有輕微的自覺癥狀，如頭痛、頭暈、失眠、耳鳴、煩躁、精力不易集中、容易出現(xiàn)疲勞等。隨著病情的發(fā)展，血壓長(zhǎng)期未能得到良好的控制，就會(huì)導(dǎo)致心、腦、腎等主要器官受到嚴(yán)重的損傷，能引起腦卒中（中風(fēng)）、冠心病、腎功能衰竭等嚴(yán)重后果。特別是被稱為“健康第一殺手”的腦卒中（中風(fēng)），血壓越高意味著腦卒中（中風(fēng)）的發(fā)生幾率越高。

高血壓患者的家庭保健

高血壓病是我國(guó)老年人常見的心血管疾病，它能引起嚴(yán)重的心、腦、腎功能障礙，也是腦卒中、冠心病發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素之一。在家庭護(hù)理與治療的老年高血壓患者要想減少這種疾病所帶來的危險(xiǎn)性，提高治療效果，應(yīng)該重視這樣幾個(gè)問題。

（1）不要以一次性檢查來確定病情的輕重，從而忽視對(duì)病情的經(jīng)常監(jiān)測(cè)。要堅(jiān)持醫(yī)生檢測(cè)與家庭自我檢測(cè)相結(jié)合，根據(jù)病情的變化，及時(shí)采取治療措施。在一般情況下，老年高血壓患者要1個(gè)月去醫(yī)院復(fù)查1次血壓，把1個(gè)月內(nèi)的病情如實(shí)地通報(bào)給醫(yī)生，以便及時(shí)有效地進(jìn)行治療。對(duì)血壓波動(dòng)大的老年患者，在家庭護(hù)理時(shí)，要注意這樣幾種情況：一是要注意早晨血壓急劇升高的現(xiàn)象；二是注意季節(jié)、氣候、情緒及體力負(fù)荷強(qiáng)弱的變化；三是在降壓治療過程中，要注意老年高血壓患者中的體位性低血壓情況。特別是在臥位起床或站立時(shí)要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，防止血壓降得過低；四是注意有的患者到醫(yī)院就診時(shí)顯示高血壓、回到家中血壓就正常的“白衣高血壓”現(xiàn)象。

（2）不要病情重時(shí)才用藥，病情輕時(shí)不用藥。要在醫(yī)生的正確指導(dǎo)下，堅(jiān)持經(jīng)常用藥，保持血壓的穩(wěn)定。對(duì)因經(jīng)濟(jì)不寬裕而不能堅(jiān)持經(jīng)常用藥的患者，要向他們介紹那些既對(duì)癥又較便宜的降壓藥品，幫助他們減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥。對(duì)疾病不予重視不愿長(zhǎng)期服藥的患者，要加強(qiáng)衛(wèi)生宣教，堅(jiān)持經(jīng)常檢測(cè)，使患者對(duì)高血壓的危險(xiǎn)性有一個(gè)認(rèn)識(shí)。對(duì)容易遺忘的患者，可采取將服藥與生活中某些必做的事情相聯(lián)系的辦法。如：起床、就寢、飯后，把藥物放在醒目的位置，也可以用字體較大的標(biāo)簽標(biāo)明用藥劑量和服藥時(shí)間，便于老年人記憶。對(duì)家庭的護(hù)理人員要教他們學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的測(cè)壓、用藥的常識(shí)，以便經(jīng)常督促患者按時(shí)服藥。

（3）不要忽視對(duì)病情不利的生活習(xí)慣。一些不良的生活習(xí)慣，給治療帶來了極壞的影響，因此，我們必須引起高度重視。一是要控制好參加娛樂活動(dòng)的時(shí)間。如：打麻將、打牌、跳舞等活動(dòng)的時(shí)間不要過長(zhǎng)或無節(jié)制。二是要控制好飲食。首先，要限制食鹽攝取。要根據(jù)患者的特點(diǎn)，緩慢地將鹽的攝入量控制在每天8～10g。大約經(jīng)過100天左右逐漸適應(yīng)淡味的飲食。多量飲酒會(huì)導(dǎo)致高血壓，經(jīng)醫(yī)學(xué)調(diào)查表明，每日飲酒量超過42mL的人，腦血管意外發(fā)病的危險(xiǎn)性增加。從對(duì)血壓影響和預(yù)防心、腦血管并發(fā)癥的角度來看，家庭護(hù)理人員要控制患者飲酒，切忌過量。

高血壓病的降壓目標(biāo)是什么

1．治療高血壓病的目的

治療高血壓病的目的有：①降低血壓使之達(dá)到正常或理想水平，血壓波動(dòng)不宜太大。②降低心、腦血管疾病等（并發(fā)癥）的發(fā)生率和病死率，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，控制其他心血管危險(xiǎn)因素。③避免發(fā)展成二三級(jí)（中、重度）高血壓。④逆轉(zhuǎn)靶器官損害。⑤降低不良反應(yīng)，提高生活質(zhì)量。

2．降壓的“達(dá)標(biāo)”應(yīng)因人而異

治療高血壓病可以最大限度地降低心腦血管病的總死亡率和病殘率。但是，在治療高血壓病的同時(shí)，還需要對(duì)所有已明確的危險(xiǎn)因素，如血壓水平、年齡、性別、吸煙、膽固醇水平、靶器官（心、腦、腎）的損害、糖尿病、心血管疾病或腎臟疾病病史等作出綜合評(píng)估。醫(yī)生會(huì)根據(jù)存在的危險(xiǎn)因素為每個(gè)病人選擇相應(yīng)的降壓治療方案，并決定對(duì)各種危險(xiǎn)因素的治療強(qiáng)度。從這個(gè)意義上而言，每個(gè)高血壓病人的治療都必須遵循個(gè)體化原則，治療目標(biāo)值（指血壓水平的“達(dá)標(biāo)”）也是各不相同的。有的病人可能降到180／113kPa（135／85mmHg）就達(dá)標(biāo)了，但對(duì)于另一些病人，這一血壓值可能還太高。所以，在這一問題上不要盲目“攀比”。

根據(jù)高血壓病人總的心血管疾病危險(xiǎn)性進(jìn)行分層，不僅有助于決定何時(shí)開始降壓治療，而且有助于確定目標(biāo)血壓以及為達(dá)到這一目標(biāo)值而應(yīng)采取的措施。顯然，危險(xiǎn)性越高，將血壓控制至目標(biāo)值就越重要，對(duì)已發(fā)現(xiàn)的其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行治療也越重要。具體地說，中青年高血壓病人應(yīng)將血壓降至173／113kPa（130／85mmHg）以下，而低于160／106kPa（120／80mmHg）最理想；老年高血壓病人應(yīng)將血壓控制在186／120kPa（140／90mmHg）以下。對(duì)于合并靶器官損害或相關(guān)的臨床疾病（如冠心病、腦卒中、腎臟病、糖尿病等）者，血壓控制應(yīng)更加嚴(yán)格。例如：糖尿病合并高血壓時(shí)應(yīng)將血壓降至160／106kPa（120／80mmHg）；高血壓合并蛋白尿（24小時(shí)尿蛋白>；1克。腎功能不全時(shí)，目標(biāo)血壓應(yīng)控制在172／106kPa（130／80mmHg），甚至在166／100kPa（125／75mmHg）以下。當(dāng)然，降壓過程應(yīng)緩慢而平穩(wěn)，使機(jī)體有充分的調(diào)整適應(yīng)過程，不至于因降壓過快而不能耐受。

需要指出的是，由于心腦血管病的危險(xiǎn)性與血壓之間的連續(xù)相關(guān)性并不存在一個(gè)最低閥，因此，降壓治療的目標(biāo)是將血壓降低至“正常或理想”水平。有證據(jù)表明，血壓的降低程度是降低心腦血管疾病危險(xiǎn)性的主要決定因子。

3．高血壓病的降壓目標(biāo)

亦即高血壓病人的血壓控制在什么范圍最合適。研究證實(shí)：血壓水平與心腦血管病危險(xiǎn)性呈連續(xù)的正相關(guān)，在正常范圍內(nèi)，血壓越低，冠心病和腦卒中的危險(xiǎn)性越小，從這個(gè)意義上講，正常血壓并不等于理想血壓，理想的降壓目標(biāo)應(yīng)該達(dá)到病人所能耐受的最低水平。以往某些學(xué)者提出的“舒張壓降至113kPa（85mmHg）以下，心血管病發(fā)生的危險(xiǎn)性增高”的說法，該假說認(rèn)為在降壓治療過程中，隨著舒張壓的降低而出現(xiàn)心血管事件增多和危險(xiǎn)性增高的現(xiàn)象，即所謂的“J曲線”。但是近年來公布的“高血壓最佳治療”國(guó)際性研究中發(fā)現(xiàn)，在合理顯著降壓治療范圍中未見有“J曲線”，而且治療后血壓平均為184／110kPa（1385／826mmHg）時(shí)，心血管事件的危險(xiǎn)性最低。舒張壓降至106kPa（80mmHg）水平以下時(shí)，也未發(fā)現(xiàn)高血壓病人中有主要心血管事件的增多。