第8章 臨床磨礪
- 青蚨集
- 羅布坨坨
- 2390字
- 2025-04-23 21:12:14
霜降后的京城帶著清冽的寒意,林羽的白大褂口袋里裝著爺爺寄來(lái)的艾葉香囊,穿過(guò)附屬醫(yī)院長(zhǎng)廊時(shí),消毒水的氣味與香囊的辛香在胸前碰撞。內(nèi)科示教室的黑板上寫(xiě)著“失眠的中西醫(yī)診療思路”,帶教老師陳主任正在用磁鐵貼標(biāo)注《內(nèi)經(jīng)》里“陽(yáng)氣者,煩勞則張”的條文,投影屏上同步顯示著褪黑素受體的分子結(jié)構(gòu)圖。
一、診室初體驗(yàn):理論與血肉的相遇
第一個(gè)接診的是位退休教師,握著脈枕的手不停顫抖:“陳醫(yī)生,我吃了三個(gè)月艾司唑侖,現(xiàn)在每晚只能睡三小時(shí),停藥就心悸。”林羽看著患者舌紅少苔、脈細(xì)數(shù),想起方劑學(xué)課上講的“陰虛火旺型失眠”,正要開(kāi)口說(shuō)天王補(bǔ)心丹,卻見(jiàn)陳主任翻開(kāi)病歷:“您白天是不是總覺(jué)得烘熱?更年期后月經(jīng)還規(guī)律嗎?”這才意識(shí)到自己漏問(wèn)了關(guān)鍵的絕經(jīng)后癥狀——原來(lái)陰虛火旺常與肝腎陰虛相關(guān),需加龜板、鱉甲滋陰潛陽(yáng)。
“寫(xiě)病歷要像繡花,漏一針就看不清全貌。”陳主任用紅筆在“現(xiàn)病史”欄補(bǔ)上“五心煩熱、潮熱盜汗”,又指著舌象照片,“舌紅而裂,是水不濟(jì)火,光用天王補(bǔ)心丹不夠,得合左歸丸填補(bǔ)腎水。”林羽看著老師在“珍珠母30g(先煎)”下畫(huà)了著重線,忽然想起《青蚨集》里“重鎮(zhèn)安神需借金石之性”的批注——原來(lái)課本上的“陰虛火旺證”,在病人身上是具體的潮熱、是開(kāi)裂的舌苔、是顫抖的指尖。
二、失眠迷局:在暗夜里尋找病機(jī)
周三下午,急診轉(zhuǎn)來(lái)一位特殊的患者——45歲的張阿姨,攥著病歷本的指節(jié)泛白,眼眶周?chē)鸀跚嗳缒骸拔以谖麽t(yī)科做了全套檢查,說(shuō)沒(méi)器質(zhì)性病變,但每天凌晨?jī)牲c(diǎn)準(zhǔn)時(shí)醒,醒后就胸口堵得慌,必須開(kāi)著燈才能勉強(qiáng)瞇一會(huì)兒。”
林羽跟著陳主任查房時(shí),注意到張阿姨反復(fù)摩挲手腕上的翡翠鐲子,回答問(wèn)題時(shí)總先嘆氣再開(kāi)口。脈診時(shí),她的寸關(guān)脈弦細(xì)如琴弦,尺脈弱——“肝郁血虛,兼有腎陰不足。”陳主任示意林羽看舌苔:舌體偏瘦,邊有齒印,舌尖紅而根部淡白,“這是木郁克土,土虛及水,病在肝脾,累及腎陰。”
“學(xué)生記得肝郁化火用龍膽瀉肝湯,心脾兩虛用歸脾湯……”林羽的聲音漸漸低下去,眼前的患者顯然不是單一證型。陳主任卻點(diǎn)頭:“好記性!但臨床多是復(fù)合病機(jī)——她白天因瑣事生氣(肝郁),晚上歸脾丸(補(bǔ)心脾)吃了上火(虛不受補(bǔ)),正是‘本虛標(biāo)實(shí)’。”他提筆寫(xiě)下柴胡疏肝散合酸棗仁湯加減,在“柴胡6g”旁標(biāo)注“少量疏肝,防耗氣”,又加了女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎,“睡前用磁石30g煎水泡腳,借金石重鎮(zhèn)之性引陽(yáng)入陰。”
兩周后張阿姨復(fù)診,眼周青黑退了大半,進(jìn)門(mén)就笑:“第一次喝完藥,夜里居然沒(méi)醒來(lái)看鐘!”林羽看著她舒展的眉頭,忽然明白爺爺說(shuō)的“方從證出,證從人來(lái)”——同樣是失眠,有人因痰熱擾心(用溫膽湯),有人因心腎不交(用交泰丸),而張阿姨的“弦細(xì)脈+齒印舌”,正是肝郁血虛向陰虛發(fā)展的中間態(tài),需在疏肝與養(yǎng)血間找到微妙平衡。
三、中西醫(yī)之辨:在碰撞中照見(jiàn)彼此
實(shí)習(xí)第三月,陳主任讓林羽跟進(jìn)一位“頑固性失眠合并焦慮癥”的患者。西醫(yī)診斷為“廣泛性焦慮障礙”,已用帕羅西汀三個(gè)月,仍每晚依賴(lài)唑吡坦入睡。中醫(yī)查房時(shí),患者反復(fù)說(shuō)“心里像揣了只亂撞的兔子”,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)——典型的“痰火擾心”。
“西藥好比滅火的高壓水槍?zhuān)芸焖賶褐啤饎?shì)’,但痰火的‘濕柴’還在體內(nèi)。”陳主任帶著他分析治療方案,“我們用黃連溫膽湯清熱化痰,配合耳穴壓豆神門(mén)、心區(qū),同時(shí)建議逐步減停唑吡坦,用酸棗仁膏替代睡前飲品。”兩周后患者焦慮評(píng)分下降,唑吡坦從半片減到四分之一片,林羽在病程記錄中寫(xiě)道:“西醫(yī)的精準(zhǔn)靶向與中醫(yī)的整體調(diào)理,恰似顯微鏡與望遠(yuǎn)鏡,前者看清細(xì)胞病變,后者看見(jiàn)星河運(yùn)轉(zhuǎn)。”
最受沖擊的是一次搶救場(chǎng)景:一位心衰患者夜間突發(fā)呼吸困難,西醫(yī)立刻用利尿劑、擴(kuò)血管藥,林羽看著監(jiān)護(hù)儀上飆升的心率,想起《傷寒論》“真武湯治陽(yáng)虛水泛”,卻見(jiàn)陳主任在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上,急煎了濃附子湯鼻飼,“此刻‘回陽(yáng)救逆’比‘辨證論治’更緊要,就像戰(zhàn)場(chǎng)上先架起盾牌,再排兵布陣。”
四、青蚨破曉:在實(shí)踐中熔鑄新知
冬至前夜,林羽在值班室整理失眠病案,發(fā)現(xiàn)自己畫(huà)的“失眠證型思維導(dǎo)圖”已層層疊疊:
-肝郁化火型:急躁易怒+舌紅苔黃+脈弦數(shù)→龍膽瀉肝湯(可加磁石、龍骨)
-心脾兩虛型:多夢(mèng)易醒+面色萎黃+脈細(xì)弱→歸脾湯(便溏者去當(dāng)歸,加炒白術(shù))
-陰虛火旺型:手足心熱+舌紅少苔+脈細(xì)數(shù)→天王補(bǔ)心丹合六味地黃丸(更年期女性加龜甲膠)
-痰熱擾心型:頭重胸悶+苔黃膩+脈滑數(shù)→溫膽湯(肥胖患者加膽南星、瓜蔞)
筆記本的夾層里,夾著張阿姨送的手工書(shū)簽,上面繡著“夜安”二字,旁邊是小小的酸棗仁圖案。他忽然想起在小鎮(zhèn)義診時(shí),爺爺用炒棗仁配小米粥治小兒夜啼,此刻在醫(yī)院病房,卻要用更復(fù)雜的配伍應(yīng)對(duì)成人失眠——中醫(yī)的“簡(jiǎn)”與“繁”,從來(lái)都取決于病人的具體情況。
跨年夜的病房里,陳主任指著心電監(jiān)護(hù)儀上的波形:“你看這心率忽快忽慢,像不像《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)的‘脈者,血之府也,心神之所主’?”林羽望著儀器冷光下老師的白發(fā),忽然懂得:現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的指標(biāo)是“形”,中醫(yī)的證候是“神”,真正的臨床高手,能在數(shù)據(jù)流中看見(jiàn)“肝火”“脾虛”的影子,在舌苔脈象里聽(tīng)見(jiàn)細(xì)胞因子的低語(yǔ)。
當(dāng)零點(diǎn)的鐘聲響起,他摸出手機(jī)給爺爺發(fā)消息:“今天用了磁石泡腳治失眠,患者說(shuō)夢(mèng)見(jiàn)了老家的槐樹(shù)林。”很快收到回復(fù),是張模糊的照片——老宅的藥柜前,爺爺正對(duì)著鏡頭舉著新曬的酸棗仁,背后的《青蚨集》攤開(kāi)在“失眠論治”那頁(yè),朱砂筆圈著“胃不和則臥不安”七字。
雪光映著病房的窗,林羽在值班日志上寫(xiě)下:“臨床如行夜路,西醫(yī)的指南是路燈,中醫(yī)的典籍是北斗。路燈照亮腳下三尺,北斗指引前行方向。而真正的醫(yī)者,既要低頭看路,也要抬頭望星——讓古老的智慧在現(xiàn)代的迷霧中,始終閃爍著辨明方向的光芒。”
窗外的雪不知何時(shí)停了,月光照著走廊盡頭的“中西醫(yī)結(jié)合病房”標(biāo)牌,也照著床頭柜上那杯涼透的酸棗仁茶。林羽知道,屬于他的臨床之路,才剛剛踏上最陡峭的一段山坡——那里有迷霧,有岔路,卻也有晨曦初綻時(shí),草木與星辰共同譜寫(xiě)的生命贊歌。