上篇

第一講 走近死亡故事

王一方 趙忻怡

在一般人眼里，死亡是一個個不應該發生的“事故”；其實，它也是一個個悲欣交集的故事。死亡無疑是一個殘酷的故事，但也可能是一個溫情的故事；它是一個悲傷的故事，但也可能是一個悲壯的故事；它也許是一個充滿人生迷茫的故事，但也可能是一個飽含生命豁達的故事；它是一場世俗變故，實際上也是一次神圣體驗。

這里跟大家分享一個“嚴酷而溫情”的故事。那是2019年9月13日，正值農歷八月十五，中秋節，許多人沉浸在“舉杯邀明月”的浪漫快意之中，而醫院的急診室里卻是另一番景象。午夜時分，歸家的途中，顯然是酒精的魔力，造成一場重大車禍，不曾跟家人一起賞月團圓的醫護人員正全心全力投入搶救，幾乎用盡了全部的技術手段，還是有一位傷者不治，墜入死亡的深淵。此刻，墻上的表針指在11點50分，主治大夫準備拉出一份平直的心電圖，然后簽發死亡證明，卻被主任勸住了。主任深情地說：“明年的今天就是這位逝者的祭日，咱們再堅持一下。設想一下，未來很長的日子里，他的親人們都要在團圓之夜去追思、祭奠亡靈，承受哀慟……”于是，整個搶救團隊默默地在已經復活無望的軀體上緊張地“施救”，還邀請逝者家人觀摩搶救過程，感受醫療團隊的最后努力。20分鐘過去了，主任醫師率領搶救團隊向逝者深深地鞠躬道別，送他去另一個世界遠行。死亡時間本來應該是9月13日（農歷八月十五）11點50分，后修正為9月14日（農歷八月十六）0點10分。

在音樂家那里，死亡就不是一個休止符，或者演奏中的弦斷曲殤，而是生命行歌的悠揚終曲，余音繞梁，回蕩久遠。在古今中外的英雄敘事里，死亡是長眠，英魂長存于青山綠水之間，肉身別離，無礙精神永駐。很顯然，死亡敘事不同于死亡記錄，它不是簡單的事件記錄，而是溫情的生命書寫，既包含著死亡歷程的敘述，也寄寓著死亡想象，投射了敘述者的死亡信念；敘事主體不是冰冷的、客觀的在場者，而是同情、共情驅動下的陪伴者、見證者、撫慰者、安頓者，可能是醫護工作者，也可能是家人或志愿者。

人們常說“生命神圣”，深究起來，生命的神圣來自生命歷程的不可預料性，命運的起落無常，痛苦、疾病、死亡降臨的偶然性，其中既包括青春期的活力乖張，壯年期的閱歷曲折，也包含衰老、死亡歸途的無奈。

一、中國古代的死亡敘事

在漢字的造字譜系里，“忘”不僅從“亡”得聲，而且包含“亡”義，亡心為忘。據說“孟婆湯”就是讓人遺忘，忘掉人世間的恩怨、煩惱，大膽地邁上黃泉路。而有一些人則反對遺忘，認為真正的死亡是世界上再沒有人記得你。在他們看來，一個人可以不被原諒，但不應該被遺忘。因此，死亡不是生命的終點，遺忘才是。死亡不是真的逝去，遺忘才是永恒的消亡；死亡并不可怕，遺忘才是最終的告別，所以請記住你愛著和愛過的人。

死亡在中國人的哲學里也被稱為“滅”，火之熄，謂之滅。灰飛煙滅，人死如吹燈，漢代開始就有神滅與否的辯論。其實，“滅”從字形看，就是“火”被“一”（形如蓋板）隔絕空氣而熄滅。但是，如何滅卻有不同版本的故事。有消滅：瞬間消散，心不愿；破滅：瞬間破碎，心不甘；熄滅：瞬間熄火，心不寧；泯滅：瞬間失德失身，心不忍；冥滅：瞬間失神，心不祥；幻滅：幻覺中升騰、升華，如同踏入桃花源，按照佛家的認知，幻滅中往生，恰是詩意的新生，再生（輪回—涅槃—恩寵），此刻，心安頓，就可以接納死亡。

古典的死亡敘事要從軸心時代說起。先秦儒家主張天人相應，認為天地有好生之德，創生萬物，長養萬物，人有生生不息之精神，應該珍惜生命，注重人事，修養心性，以配天德。孔子既有“未知生，焉知死”的敬畏，也有“朝聞道，夕死可矣”的豪邁。孔子之死表現出一種大丈夫的曠達。據《禮記·檀弓上》記載，有一天，孔子夢見自己坐奠于兩楹之間，自感死期將至，早起，逍遙出門，歌曰：“泰山其頹乎？梁木其壞乎？哲人其萎乎？”子貢聞聲，知孔師將辭世，于是急奔孔門。孔老夫子從容地交代身后之事，翕然歸天，未見絲毫畏怯，相反，只有從容與順應。作為思想家，孔子開啟了中國文化安命樂生、重生輕死、惜生諱死的文化傳統。

與儒家相比，道家倡導全生避害，講求順生、清靜無為，奢談死亡（超然的豁達）。道家熱衷于煉丹，透出一種對長生、永生的希冀。道家經典中不乏勸善、積德遇仙，修道、煉丹成仙的傳說。與華陽國彭祖的長壽蟄伏不同，陶弘景在江蘇茅山、葛洪在廣東羅浮山的隱居生活給了人們無限的遐想，生命是什么，生命的極限在哪里，似乎都有拓展的空間。老、莊對于死亡都十分豁達。莊子曾說：“人生天地之間，若白駒過隙，忽然而已”“已化而生，又化而死，生物哀之，人類悲之。解其天弢，墮其天幟，紛乎宛乎，魂魄將往，乃身從之，乃大歸乎！”“人之生也柔弱，其死也堅強”。而老子之死至今是一個謎，他騎一頭青牛西出函谷關，留下五千言的《道德經》，出關之后究竟是遇仙、成仙，還是為黃沙所掩，不得而知。

莊子的豁達是先秦諸子中最徹底的，在他看來，“生之來不能卻，其去不能止，死生，命也，其有夜旦之常，天也”。莊子關于死亡的論述很多，都體現了他視死亡為至善之道、至樂之道的觀念。其一，妻死鼓盆而歌，惠子問難，莊子自辯：“察其始而本無生，非徒無生也而本無形，非徒無形也而本無氣。雜乎芒芴之間，變而有氣，氣變而有形，形變而有生，今又變而之死，是相與為春秋冬夏四時行也。人且偃然寢于巨室，而我噭噭然隨而哭之，自以為不通乎命，故止也。”其二，死后對話骷髏。骷髏相告，死亡是大解脫，人生在世，有種種負累，死后則一了百了，上無君主，下無臣民，無四季寒熱，超然自得，與天地共長久，即使是帝王的快樂，也無法比擬。其三，莊周夢蝶。《莊子·齊物論》有言：“昔者莊周夢為蝴蝶，栩栩然蝴蝶也，自喻適志與！不知周也。”這一寓言開啟了“化蝶遇仙”的文學意象。

都說“向死而生”意識始于西方，其實，這種觀念在中國古代的黃老學派中早有流行，《淮南子·精神訓》中就有“生，寄也；死，歸也”的記載。相傳上古時期，大禹治水有功而成為華夏領袖。一次，他去南方巡視，與隨從坐船到江心，突然一條黃龍把船托到半空，船上的人頓時五色無主。大禹則大笑道：“我受命于天，竭力而勞萬民。生，寄也；死，歸也。”黃龍見嚇不到大禹，于是倉皇而逃。這個傳說有些神奇，但“生寄死歸”意識的萌生卻十分可信，危難中、憂患中、奮進中的人生必然有思考，進而能豁達生死。

應該說，先秦諸子的死亡意識還算曠達、從容，但很快有一種“好死不如賴活”的意識流行開來，主要緣由有三。一是農耕經濟具有脆弱性，吏治腐敗不斷積累，天災（旱、澇、蝗）人禍（橫征暴斂）引發饑荒連連，使得農民生計困苦，每每被逼上聚眾造反的絕境。這增加了生存的“破—沉”意識。二是社會的周期性動蕩（征戰、動亂、瘟疫），加劇了生存的危機感。三是官場、商場及各類人際斗爭中的冷酷殘忍、刀光劍影、腥風血雨強化了無常、無奈、茍且的人生哲學。中國歷史上戰爭、屠殺綿延不斷。《史記》記載，秦趙長平之戰，秦將白起制造了中國古代戰爭史上著名的殺俘事件；其后，項羽殺秦降卒，后又有曹操殺官渡之戰中袁紹軍戰俘。一代天驕成吉思汗征服天下的一個辦法就是屠城。清軍入關，在富庶的江南之地制造了慘絕人寰的大屠殺，史稱“嘉定三屠”“揚州十日”。全民抗戰初期，日軍蓄意制造南京大屠殺，也是意欲征服中國人的意志。正是死亡恐懼造就“怕死意識”，因為害怕，所以許多人不愿直面死亡。其實，中國的先民常常把死亡話題游戲化，譬如紅白皆喜事（豁達），巔峰體驗的感受是高興“死”了，快活“死”了，幸福“死”了。此外，中國歷史上也不乏壯士崇拜。荊軻刺秦，風蕭蕭，易水寒，壯士一去不復還；文天祥忠于宋室，留下“人生自古誰無死，留取丹心照汗青”的千古絕唱。

中國古代有著嚴酷的政治環境與險惡的官場，官員們人人自危。歷朝歷代，都出現過最高統治者用各種方式任意殺人的情形。漢武帝執政時，幾乎殺光了所有對他的權威有不敬的人。武則天當政期間，怕人謀反，殺人無數，李世民的子孫幾乎被她殺光。朱元璋有“迫害欲”，當了皇帝后總想找茬殺人，先后制造了胡惟庸案、空印案、藍玉案，當年跟他打天下的功臣幾乎全部被殺光。“空印案”中，各級官員大部被殺、被關，衙門找不到官員坐堂，只好從牢里將被關的官員臨時提出來坐堂問案。

中國古代的酷刑造就了人們對“不得好死”的極度恐懼。史書上記載最早的酷刑大概是紂王發明的“炮烙”之刑，即將人犯綁在一個燒紅的鐵柱上烙死。春秋戰國時期有車裂刑，即五馬分尸，將受刑人的頭跟四肢套上繩子，由五匹快馬拉著向五個方向急奔，把人撕成幾塊。秦國著名改革家商鞅就遭受了五馬分尸之刑。漢之后，各種酷刑被發明出來，不斷擴充，其中最甚者，有“十大酷刑”之稱，一項比一項殘忍。凌遲為酷刑之首，千刀萬剮以后才讓受刑人死去，每次凌遲至少割千刀，后來民間對不得好死的咒語便是“挨千刀”。還有烹煮術。唐代酷吏來俊臣崇尚嚴刑峻法，對不肯招供的犯人施以酷刑，其中有“烹煮”刑，方法是備一口大甕，把人塞進去，然后在甕下面加熱。隨著溫度越來越高，受刑人也越來越受不了，如果不肯招供就會被燒死在甕里……歷朝歷代都有殘忍的腰斬術，把犯人從腰部鍘開。由于心、肺等主要器官在上半身，犯人不會即刻死去，斬后還神志清醒，得過一段時間才會斷氣。此外，還有罪惡的活人殉葬制度。人殉制度商周時盛行，秦漢有所收斂，到元明死灰復燃。

暴民與流寇禍害也強化了百姓的悲慘死亡經驗。例如，明崇禎十七年（1644），張獻忠入川，“坑成都民于中園”，殺各衛籍軍數十萬。鴉片戰爭之后，中國卷入多災多難的時代漩渦，晚清、民國時期，內外戰禍、饑荒、瘟疫、動亂奪命上億，血和淚鑄就了新生的共和國，中華民族由此走上民族復興之途。

二、現代死亡敘事

隨著人類在改造自然、改良社會、文明教化方面的長足進步，現代死亡正在逐漸走向文明，戰爭、饑荒、瘟疫、動亂造成的死亡，比例漸次下降，而腫瘤、心腦血管疾病等造成的死亡不斷增加。現代社會造就了許多新的死亡困境，譬如車禍、空難，自殺人數也迅速飆升，這也帶來死亡敘事的轉變，繼而帶來死亡觀念的漂移與迷失。醫療技術的進步，使得死亡越來越多地從居家場景變成醫院場景，從家庭的守靈守孝、村頭的哀慟變為急救室里永不言棄的技術對抗，以及殯儀館的短暫道別；從自然死亡、偶然死亡變成技術化死亡，一切皆為非正常死亡，都有復蘇與復活的救治空間；從一碗孟婆湯、一座奈何橋、一條黃泉路的生命歸途，以及夜幕降臨、回到祖先懷抱這樣一個可接納的宿命嘆喟，變成不可接納的對救治失敗失誤的惋惜，甚至演變成醫患之間互不信任的斗嘴、斗力、斗法。

不僅如此，死亡敘事還遭遇“資格悖論”。首先，死亡是一條單行道，如同卒子過河，不能折返，凡是沒有死過（無死亡體驗）的人都沒有資格訴說死亡，但是已經死去（有死亡體驗）的人又沒有能力訴說死亡，因此，死亡敘事變得無法觀照。其次，死亡敘事也遇到人稱的詰難。誰最可靠？是第三人稱的他（她）——醫護者、救助者、志愿者、小說家，還是第二人稱的你——親屬？很少有第一人稱的我。鑒于自我生與死的排他性，自我之死極難記錄。這里存在一個悖論：我死了，就不能記錄；我在記錄，就沒有死。這就引出死亡敘事的文本類型：第三人稱多為虛構（想象死亡），因為他（她）不是死亡的主體；第二人稱的你如果不在病榻旁守候，并且陷于共情之中，也只能是虛構。第一人稱的死亡敘事得益于現代醫學的神奇魔力，它將越來越多的瀕死者從鬼門關拉拽回來，使得他們有機會回憶起死回生、迷途折返的經驗和細節。說來有趣，許多瀕死復活的患者有強烈的敘事意愿和豐富的敘事素材，他們將自己的碎片體驗逐漸拼成一個死亡境遇的拼圖，刻畫出一條真實的靈異之旅。

瀕死體驗的生命書寫出現在許多臨床文獻和紀實文學之中。亞歷山大·埃本是美國一位資深的神經外科大夫，他由一場感冒墜入瀕死之境，事后他追憶了瀕死的真切感受，描述十分細膩。感受一：被拋感，肉身如同墜入黑暗的隧道，有一種深沉璀璨的黑暗。此時，無法看，只能聽（反現實）。他聽到兩種聲音，一種是雜亂、煩擾、尖叫的聲音，另一種是深沉、有力、悠遠的聲音。萌生兩種感覺，束縛與逃脫，渴望解放。遭遇一個旋轉的世界，在這里，時間、空間丟失，身份被遺忘，記憶重新拼接，但體驗與感受卻很細膩、很強烈。在某些瞬間有步入天堂的感受，如同坐飛機、火箭，也有飛翔感，如同跳傘，盡力尋找著“生命的錨地”，踏上復活（而非復蘇）之途。感受二：獲得恩寵，甚至能感覺到被愛包圍，這源自親人與醫護人員的陪伴；也能感知親人為自己搓手的動作。感受三：獲得勇氣，感受到一種解放感，從最初的恐懼到不再恐懼，這源自親人與牧師的祈禱。感受四：免責，除罪。此情此境，一切都不是我的錯，而是一種宿命（自我、他者的辯護）。感受五：非實境訪問（幻滅體驗）。譬如逝去的父親接自己回家，回到先輩行列，感覺離別不孤單，遭遇到的白衣天使是未曾謀面的早逝的妹妹。七天后，奇跡出現：瞬間蘇醒，猶如電腦死機之后的重啟，一切都回到從前，就像經歷了一次神奇的旅行。由此，我聯想到陶淵明的《桃花源記》，樵夫鉆進“秦人洞”，體驗到一種隧道感。有一種說法是，樵夫是在穿越陰陽界，去到一個未曾去過的世界，那里的人不知有秦漢，無需繳稅，這豈不是時間丟失、身份丟失的古典敘事？而莊子《逍遙游》中的鵬展翅九萬里，背負青天，扶搖直上，形容的就是駕鶴西去時的那份飛翔感。應該說，瀕死體驗中有許多我們普通人無法體驗與訴說的快樂和瀟灑，并非只有別離之苦。

死亡敘事的視角是多元的，既有現代醫學視角，也有心理學、社會學、哲學、倫理學視角。醫生出身的作家畢淑敏，她的小說《血玲瓏》呈現出一種復調敘事，冷酷又溫暖，在生死面前，那一顆不安的心將如何顫抖，那一片壓抑的人性將如何開闔？故事的緣起是這樣的：卜繡文是一家公司的總經理，年屆不惑，女兒夏早早突患罕見疾病——漸進性貧血癥，骨髓停止造血，如不恢復造血功能，女兒死期可估。丈夫夏踐石懦弱無主見，卜繡文卻表現出非凡的理性和意志力。為了拯救女兒的生命，卜繡文傾盡所有，包括她的金錢、時間和生命。年輕醫生魏曉日對卜繡文的遭遇十分同情，并被她超凡脫俗的氣質吸引。魏大夫求助于自己的導師、醫界泰斗鐘百行以期挽救那個如花的生命。鐘先生制定了醫療方案“血玲瓏”——讓卜繡文再生一個與早早基因幾乎相同的孩子，抽取其骨髓以救早早。卜繡文再次懷孕。然而，基因化驗卻發現，夏早早與卜繡文腹中的胎兒不屬于同一個父親，也就是說，夏踐石不是早早的生父。卜繡文回憶起13年前的可怕記憶，當年她曾被一個青年人強暴。為救早早，卜繡文決心找到當年的強奸犯。夏踐石也毅然決定讓卜繡文流掉腹中的孩子。歷盡艱辛，卜繡文終于找到了那位“肇事者”，居然是讓自己公司破產的合作伙伴匡宗元。通過努力，卜繡文人工授精成功，生下了一個可愛的女孩夏晚晚，但在抽取晚晚骨髓時，早早自殺了，手術暫緩，故事到此戛然而止。作為早早的母親，卜繡文是偉大的，但同樣作為母親，她把晚晚當成了早早的藥，她的做法又是十分殘忍的。畢淑敏曾說：“我的小說，它的核心問題是探討高科技對人的生命的干預，對死亡的抵抗。”科技的發展，醫療的進步，能幫助人們戰勝更多的疾病，但死亡可以“阻斷”嗎？即使暫時“阻斷”了，對生命而言是更好的選擇嗎？

三、死亡的類型敘事

現代人是幸運的，在我們的死亡譜系里，歷史上許多司空見慣且十分殘酷的死亡類型已經大大減少，如：疫病流行的死亡，一種大面積、大數目的集體死亡，人們只能無奈地感嘆自然的殘忍，萌生“罪與罰”“辜與伐”的追問；戰爭中的死亡，包括殘忍的大屠殺，一種大數目的集體死亡；還有酷刑下的死亡，一種殘忍、令人震怖的死亡，通過加大死亡過程的痛苦，強化了受刑者的死亡恐懼。但我們依然無法逃避衰老死——油盡燈枯，壽終正寢，可預期，有準備，需要“四道”（道別、道情、道謝、道歉）“三安”（安寧、安詳、安頓）；殘障死——艱困度日，掙扎之后，尋求解脫；癌死/結核死、艾滋病死亡——過程痛苦，萬般折磨，可預期，有準備，需要尊嚴；猝死——分為內源性猝死和外源性猝死，這類死亡猝不及防，回天無力，也沒有過程痛苦，沒有搶救的猶豫。還有兒童死亡，這是生命歷程中的意外，大人送孩童，白發人送黑發人。還有一類可稱為“頹廢之死”，它是虛無主義、放縱主義、嬉皮士運動的“代價”，其三部曲為頹廢虛無，放縱欲望，失落自殘、自殺而死。

隨著技術的發展，我們還可能享受瀕死復活的“福利”，遭遇“死去活來”、生命折返的意外救贖。但是，我們還是逃脫不了死亡的陰影，也走不出死亡的各種兩難選擇或境地，如慢死與快死，心理上可接納的死與不可接納的死，有尊嚴的死與無尊嚴的死，有儀式的死與無儀式的死。下面，我們分而論之。

其一，慢死與快死。前者如癌死、殘障死、衰老死，是一種意料之中的、有準備的死亡；后者如猝死、疫病急死、失足溺亡、交通意外死，是一種意料之外的、無準備的死亡。死亡類型人們無法選擇，只能憑運氣，但面對死亡類型，人們往往各有主張。

先說慢死。莫里先生是一位社會學教授，他身患肌萎縮側索硬化癥（漸凍癥），先是下肢肌肉無力，麻痹失能，然后蔓延到胸部，上肢肌肉麻痹失能，最后呼吸肌麻痹。該病癥的患者從發現患病到死亡，要經歷一年或數年，而且大部分時間蝸縮在輪椅上。然而，面對生命的倒計時，莫里教授沒有沉淪，而是召回他最得意的門生，與其“相約星期二”，在輪椅旁、病榻旁開講，談論世界、自憐、遺憾、死亡、家庭、感情、對衰老的恐懼、金錢、愛的永恒、婚姻、我們時代的文化、原諒、完美的一天……最后一刻是師生道別。莫里教授告訴我們，一旦你學會了怎樣去死，你也就學會了怎樣去活。面對死亡，我們需要尊嚴、勇氣、幽默和平靜，人之將死，其言也善，死亡的過程就是與生命握手言和的過程。

癌癥患者也是頂著“達摩克利斯之劍”生活一段較長的時間，通常帶瘤生存半年或數年、數十年，因為頭上有一把懸劍，心中不免戚戚然。癌癥的發展、轉移不僅以死相逼，還以生活質量低下相辱。這分明是在揭示懸崖上的生命的本質：即使沒有腫瘤，生命也必然由健康走向衰弱，繼而衰竭、衰亡，由平衡走向失衡，由青春活力走向失控、失能、失智，最后抵達死亡的港灣。

再說快死。人類死亡通常是一個充滿不舍、恐懼的過程，美國心理學家庫伯勒-羅斯在《論死亡和瀕臨死亡》一書中將這個過程細分為五個階段：否認—憤怒—掙扎—抑郁—接受，其“基線”是死亡恐懼。為什么人們會產生恐懼呢？恐懼源自對生的眷戀、死亡過程的痛苦，以及來世的神秘不可知。猝死則將這個過程大大地簡化了，猝死者以風馳電掣的速度跨過生死門檻，幾乎來不及否認、憤怒、掙扎、抑郁，就瞬間接受了，恐懼之云還未籠罩，眷戀之情、過程咀嚼、未來想象都不曾展開，就飛身遁入他境，干脆利落。

猝死的第二大“優點”是可以逃脫繁復的“技術糾纏”。對終末期患者，以及坦然、豁達接納死亡的人來說，人工器官的發明無異于把渴求快樂、善終的人綁上“過度醫療”的技術戰車（變成“慢死”“不得好死”）。長時間全身插滿管子的艱困求生，依賴人工器官、腸外營養維持的存活，實在不值得留戀，延長沒有品質、缺乏尊嚴的生命無異于延長痛苦。而植物人狀態（不死不活）等技術化“偷生”造就了新的親情危機：久病床前無孝子，后輩有限的生活資源被無端奉獻給無謂、無底的茍延殘喘，人為地延宕了別離之愁與哀傷之苦。

其二，心理上可接納的死與心理上不可接納的死。是壽終正寢還是非正常死亡，是白發老人之死還是懵懂兒童之死，不同類型的死亡，病人及其家人的心理感受完全不同。中國傳統意識中，有三種死亡最為悲切，一是少年喪父，二是中年喪偶，三是老年喪子。在醫療死亡譜系中，癌癥患者經歷了在長期折磨、恐懼、悲傷境遇中的治療，衰竭、死亡皆在意料中，死亡結局相對可以接納；而猝死則令人毫無心理準備，尤其是感冒導致心肌炎死亡，或者是院外猝死獲救（幸運）而院內猝死失救（倒霉），家屬的心理期許與現實落差巨大，這些都是高技術、高代價之后的高風險。心理落差，對過度診療的想象，及對事故責任的猜忌一股腦涌上死者家屬心頭，許多人都無法接納，緣由不是他們不懂醫學知識，而是他們不懂醫學的真諦。醫學的真諦是什么？是不確定與不完美。現代臨床醫學泰斗奧斯勒認為“醫學是不確定科學與可能性的藝術”，生命是一個謎，是一個灰箱，真相無法大白，甚至都無法“中白”，只能“小白”，很多情況下，病因、病理不明確，病情的進展不可控，療效不確定，預后是向愈，還是惡化，殘障、死亡，完全不可測。在臨床上，診療“節目”是必需的，花費是必需的，而且越來越大，醫院、醫生的技術、精力投入是必然的，醫療探索與職業進取是積極的，但依然不能改變“不確定性”的現實困境。于是，現實中出現巨大的心理失衡，對于某一個患者及其家庭來說，以確定的、高昂的經濟支出與難以忍受的苦難體驗換來完全不確定的療效和生死預后，出現人財兩空的結局。

臨床意外為何無法徹底“駕馭”？現代醫學是這樣解讀的。一是扳機效應。平時就具備各種危險因素，如同槍，子彈上膛后，不碰扳機沒有危險，一旦觸動扳機，就會擊發，發生危險。二是管涌效應。被洪峰沖擊的大堤，因為一個小小的管涌，就可能毀于一旦。三是雪崩效應，或泥石流效應。意味著瞬間出現巨大危機，屬于不可抗力。四是沼澤地效應。遇到多器官衰竭的患者，治療上絕不能盲動，如同陷在沼澤地里，不可傾力掙扎，越掙扎將陷得越深，只能沉著冷靜，尋找脫困的機遇。五是多米諾骨牌效應。當人的心功能、肺功能、肝功能等均處在低下狀態，就可能觸碰一處便引發多器官衰竭，難以施救。現代醫學要丟掉高技術崇拜、金錢崇拜，反思高技術、高消費的救治或然性，把握好過度與不及的張力，重視高代價給患者及其家庭帶來的心理重壓，防止搬走一塊石頭，又壓上另一塊石頭，要知道，生命無常，技術有短板、有盲點，高新技術也無法阻止死亡的腳步。臨床上沒有“生機無限”的神話，只會“危機重重”，或者“命懸一線”，醫者的努力可以保護扳機，阻止擊發，可以發現管涌隱患，及時堵住管涌口，或者讓多米諾骨牌斜而不倒，但是無法阻斷雪崩和泥石流的頃刻危害，從這個意義上看，生與死是宿命，而非規律。因此，不應該認定一切死亡都是非正常死亡，都要通過與醫生、醫院糾纏去討說法，證明那是醫療事故，死纏爛打，狀告醫院，獲取醫療賠償，長此下去，將無人敢從事急救與重癥醫學事業。

其三，有尊嚴與無尊嚴的死、有儀式與無儀式的死。傳統的死亡尊嚴來自盛大隆重的祭祀場面，持續時間之長、參拜人數之多、節目流程之煩瑣與物料鋪排之浩大，都在傳達極盡哀榮的感受。百姓人家也會上演傳統的村頭故事或祠堂/教堂故事，在村頭、祠堂或教堂操辦白喜事，表達哀榮，釋放哀傷，延續民俗，其中有昭告，有追憶，有感恩，有盡孝，通過一個祭祀活動實現多種哀傷心理的見證、撫慰功能。移風易俗意識的興起，將尊嚴由家族榮光、家人風光轉移到逝者的感受上。有尊嚴的死意味著讓即將離世的人身無痛苦，心無牽掛，不再受到無謂的救治，而是平靜離去。同時，輔以神圣莊嚴的追思儀式，回望逝者的生命軌跡，肯定他的人生奮斗，以勉勵后輩。在這個觀念轉身過程中，名人示范十分重要。

2010年12月30日傍晚，作家史鐵生靜靜地平躺在北京朝陽醫院急診區的手推板床上，呼吸微弱，命懸一線。下午，他做完例行透析，回家后突發腦溢血，旋即被送至離家不遠的朝陽醫院。晚上九點多，鐵生的老友、宣武醫院凌鋒大夫聞訊趕來，輕輕翻開史鐵生的眼皮，發現瞳孔在漸漸放大。環顧四周，一片紛亂，于是，凌鋒大夫迅速聯絡，將史鐵生轉到宣武醫院的重癥監護室，那里有全北京最先進的急救設備。作為有豐富顱腦外科急救經驗的臨床教授，他將預后告知了史鐵生夫人。沒有太多的躊躇，史夫人便決定放棄一切介入性的急救舉措，平靜地簽署了停止治療的知情同意書。這不是她即興的決定，而是史鐵生生前鄭重的預囑。他們夫婦在一起的日子里，不止一次討論過死亡，安排如何應對死亡，如何處置遺體與器官，鐵生有言：“如果不能寫作，我絕不活在這個世間。”

隨后，史夫人又鄭重地簽署了捐獻肝臟和角膜的文件：“鐵生講過，把能用的器官都捐了。”她還告訴凌大夫：輪椅生涯幾十年，鐵生很想知道他的脊椎究竟發生了怎樣的病變。在此期間，史鐵生的呼吸越來越微弱，然而，他硬是堅持到紅十字會取器官的大夫趕到，才舒緩地呼出最后一口氣，以便讓每一個捐獻的臟器都處在血液正常灌注狀態。凌大夫不由得感慨，史鐵生真堅強，真配合。在莊嚴肅穆的氣氛中，在安魂曲的音樂中，所有在場的醫護人員向史鐵生鞠躬，致以最崇高的敬意，然后虔誠地取出他捐獻的器官，認真、細密地縫合好軀殼，整理好遺容。器官被火速送往接受器官捐獻的醫院，九個小時后，史鐵生的肝臟、角膜在另外兩個身體中盡職地工作，他的生命依然在歡快地延續著。

四、死亡的場景敘事

院外死亡，可能發生在家中、旅途中、崗位上，但人們最害怕歿于荒郊野外，沒有陪伴、見證、撫慰，遁入孤獨；人們更期望被送進醫院，那里是安全島，可以得到現代急救技術的支持和救護，起搏器、呼吸機、葉克膜，人工肝、人工腎、腸外營養，應有盡有。但即便如此，誰又能保證院內就不發生意外呢？這就把人們推到院內死亡的情感漩渦之中：在高技術、高消費的手術室、急診室、ICU里的死亡，究竟是醫療事故，還是費盡心力而回天無力？沒有人能即時精準判斷。有一種可能，人被救過來了，但陷入長期的昏睡之中，就是俗稱的植物人狀態，他們對周遭沒有感覺，與親人沒有交流，完全喪失生活品質和生命尊嚴，這樣活著又有什么意義呢？

在醫院急救室的門前，大多有一紙告示，上書：“搶救重地，閑人免入”。誰是閑人？這里跟大家講一個真實的故事。一對情深意篤的老人住在癌癥病房里，男人命懸一線，喘著粗氣，頑強地苦撐著，白發妻子侍候在側，她那雙渾濁的眼睛不時地給老伴遞去深情，一只手伸進被子，緊緊握著男人的手，給他活下來的勇氣與力量。終于到了啟動CPR（心肺復蘇術）的時節，老人需要轉移到急救室。到了急救室門口，老太太的眼睛可以隔空張望，那只和丈夫緊扣在一起的手卻無法松開。這時，一個無情的聲音傳來：“松開手，說你呢！”緊接著，一只手伸過來，硬生生地掰開他們握在一起的手，沉重的大門“砰”的一聲關上了。30分鐘之后，醫生推出老人蓋著白布單的尸體，老人的眼睛不曾閉合，手也一直保持著半小時前握手的姿勢。事后，醫生飽含歉意地反思：當時，不應該把老太太趕出去，而應該讓她陪伴著至親的人，一直握著老人的手，用她那蒼老卻堅毅的眼神去見證親人的撒手別離，或許這樣，老人會走得坦然、安詳一些。

聽完這個故事，我們可以重新審視“誰是閑人”這個問題。正統的臨床醫學信念是，醫生護士之外的人都是閑人，醫療節目之外的事都是閑事。其實不然，在死亡來臨前的最后時刻，再先進的救助手段也無法挽回生命，而親人的陪伴、見證、撫慰、安頓是最最貼心的，也是臨終者最最需要得到的生命滋養和溫暖。不過，要違拗科學主義的救助觀實在有些難為，此時，家屬常常會抱有幻想，堅信親人不會死，只要急救技術介入就會出現奇跡，于是一再催促醫護團隊加碼救治投入的科目，將十分珍貴而短暫的親人之間道別、道謝、道歉、道情、道愛的時間窗口悉數交給急救團隊。患者家屬的心理“轉圜點”在于丟掉親人不死的幻想，正視生命的終點，接納親人死亡的降臨。將臨終時的“節目單”重新排定，優先安排展示逝者尊嚴與親情依戀、詩化死亡的活動。更合理的觀念是，醫療節目僅僅作為輔助手段，可適當用一些止痛、止吐、平喘的藥物，保持患者生命指征的相對平穩與無痛苦狀態，直至生命停擺。

要翻轉急救過程中的主次、忙閑關系，最核心的角色莫過于急救室里的醫生與護士。此事關涉醫者的尊嚴與價值，也牽系著他們的情感和精神境界——醫者是否有足夠的反思精神和無畏的職業勇氣？沒有醫生與護士會否定臨床行為的價值、承認自己是“閑人”，但深陷技術主義泥沼的人有一千條理由為自己辯護，諸如：“救死扶傷是醫者的天職”“有百分之一的希望，就要盡百分之百的努力”“醫者應永不言棄”，等等。在這種觀念下，積極搶救原則指導下的心肺復蘇術是本分，尊重患者意愿的情況下不選擇積極搶救才是大逆不道。他們認定一切死亡都是病魔作亂的非正常死亡，都有搶救的空間，都應該借助技術的力量予以抵抗和阻斷。再沒有壽終正寢，唯有高技術抗爭。救過來，皆大歡喜；救治失敗，無限遺憾。患者家屬無法接納人財兩空的局面，于是便歸罪于醫生誤治、醫院失職、醫學無能。這種觀念和舉措還可能造就技術支持下生存的“植物人”，他們欲生不能，欲死不甘，家庭與社會投入巨大，生命質量與尊嚴低下。因此，醫療目的與境遇必須重新思考與排序，人們更應該關注無痛苦、無牽掛、無遺憾的死亡，關注有尊嚴的治療與別離。

總之，死亡敘事映射出國民死亡觀的嬗變，反映出不同時代死亡態度的變遷。今天，樂生惡死、活在當下、不求來世的中國人不再相信“死生有命，富貴在天”，而是墜入“求醫不甘，死不瞑目”的深淵。接近1000萬的年度死亡人數，是生死的必然交替，還是醫生無能、醫學無奈？面對至親的亡故，我們會一時茫然、不舍、恐懼、憂傷、哀慟，也必將歸于坦然、幽默、欣快、堅定，畢竟在我們之前，這個地球上已經有約1100億人完成了生與死的歷程，多少英雄豪杰踏歌前行，多少悲欣交集的離別大戲曾經上演，我們不過是重復昨天的故事，想想，有什么理由憂怨不已呢？

《陪伴生命》一書的作者陪伴過280余位逝者離別，她以親身經歷告訴人們，死亡至美，是一個肉身與自我感崩解消融、逐漸展現出別樣的“生命品質”來的過程，這種“生命品質”包括空靈的圓滿，無邊的浩瀚感，不受拘束的自在感，內在的光芒、安詳、慈愛，以及一種可以與他人分享的神性，可歸納為放松感、退出感、內在性、靜默、神圣、超越、知悟、融合、體驗圓滿。這種體驗對于未經歷這個過程的生命個體難以言說，它是一份滿溢的恩寵，是一次愜意的靈然獨照。細細品味，彼時的感受，有中國傳統文化里“月映萬川”的境界，也有《紅樓夢》中“落了片白茫茫大地真干凈”的超脫。明白了這些，我們才會活出大豁達，活得真坦然。

作者簡介

王一方，國內知名醫學人文學者，北京大學醫學人文學院教授，《醫學與哲學》編委會副主任。主要研究臨床醫學人文，生死哲學、技術哲學、醫學思想史，著有《醫學人文十五講》《醫學是什么》《中國人的病與藥》《臨床醫學人文綱要》等書。

趙忻怡，北京大學醫學人文學院講師。研究領域為：生產性老齡化、長期照顧、醫務社會工作、醫療保險。任《中國醫療保險》《社會建設》、International Journal of Social Welfare等期刊同行評審，香港大學秀圃老年研究中心榮譽研究員，北京市海淀區婦幼保健院倫理委員會成員。參編教材《社會保障概論（第六版）》等。