導言：生如夏花，死若秋葉

柯 楊

“生如夏花之絢爛，死若秋葉之靜美”（Let life be beautiful like summer flowers and death like autumn leaves）是泰戈爾《飛鳥集》中最為國人耳熟能詳的詩句，應該也是迄今對生死最美好的比喻與想象。古往今來，生與死，是人類永恒思考的話題。老子說，死生為晝夜；李白說，生者為過客，死者為歸人；古羅馬塞涅卡說，從我們誕生的那一刻起，死亡就已經開始；日本村上春樹說，死并非生的對立面，而是作為生的一部分永存；法國蒙田說，生之本質在于死，只有樂于生的人才能真正不感到死之苦惱；英國塞繆爾說，疾病通常是一個等式的開始，完成這個等式的則是死亡……

然而，普羅大眾如我們每個人，面對死亡卻難有哲人詩人們的坦然與通達。因為懼怕，從古人的煉丹修仙，到現代科學的基因改造，人類從未放棄延年益壽、長生不老之努力。曾經，寧波靈峰寺有一座葛仙殿，傳說是享年81歲、人稱“小仙翁”的東晉人葛洪隱居煉丹之地。他在《抱樸子·內篇》的《金丹》和《黃白》篇中，總結了前人的煉丹成就，介紹了一些煉丹方法，描述了古代煉丹的歷史脈絡。古代有成千上萬想通過此道實現長生不老的人，這個案例只是一個縮影。煉丹者的失敗結局自不必提，而現代基因改造還真貌似給人類帶來了“希望和光明”。事實卻是，那些改造了基因、生存期明顯延長的低等實驗動物的生存狀態往往是低代謝、低活力，渾渾噩噩、萎靡不振。換言之，生命之延長是以降低生存質量為代價的。它違背了有性繁殖中生命進化的既定“法則”——靠新生命提供新選擇，結局是物種的優化（適應）和保存繁衍。這個自然大法恐怕難以破解。

從生物進化的角度來說，人類通過有性繁殖策略繁衍，意味著可以更高效地產出不完全一樣（多樣性）的后代，為一直變化的復雜生存環境提供可被優選的“樣本”，使人類在適應中更好地生存，更好地繁衍。代價則是完成了生殖任務的個體自然衰老、淘汰。死亡成為有性繁殖的物種基因里“加刻”的密碼，這無疑是對有著強烈自我意識和追求“自由意志”、靠聰明大腦而非肌肉雄踞食物鏈頂端的人類的嘲弄。面對必然的死亡，我們似乎只能感到恐懼與無奈。

我對生死問題的關注粗分為兩個時段，第一時段是少年時，心底突然有一種無法理解和接受的對死亡的恐懼，這種恐懼隨年齡增長有所消減。第二時段是學醫畢業后的很長時間，尤其是深度參與醫學院校的管理工作之后。我雖然沒從事臨床工作，但在醫院環境中目睹了各類病患的死亡過程。多年來我們的臨床現實是：各種終末期的病人往往忍受著疾病和治療帶來的雙重痛苦，去面對瀕死感受的絕望、恐懼與無助。多數人由于對終末期毫無了解和預先準備，只是被動地接受必要和不必要并往往帶來附加痛苦的各種治療，甚至沒有被陪伴和平靜告別的機會，更談不上尊嚴。而家屬也束手無策地承受著巨大的焦慮和悲痛。多數情況下，醫務人員由于理念和已形成的醫療模式等問題，除了針對疾病的治療（如果不是過度治療），對患者生命的終結，或不知自己有幫助患者“善終”的義務，或不知該如何施以援手。

對臨終患者的這種態度是醫學“失溫”的集中、極端體現。醫學從最原始的人與人之間出于苦難的同情與幫助，在漫長的歷史進程中匯集了人類智慧，發展了技術、變成了學問、轉變成職業，最終有了今天我們看到的專門機構和社會建制。在這個過程中，最深刻改變醫學樣貌的是科學技術的發展與使用。與人類科學技術發展幾乎同步的醫學技術在過去的百年間特別是幾十年間高速發展。它極大地提高著診療的能力。在令人眼花繚亂的新技術、新藥、新材料面前，在人們對健康和醫療需求不斷增加的趨勢中，在醫療取得很大成就的今天，人們自然地遺忘了那并未改變，也不可能動搖的醫療本質：有時治愈，常常幫助，總是安慰。與此同時，可及性帶來的過度診療、分科過細帶來的局限、成本提高帶來的高期望值和成本分擔的壓力…… 所有這些共同導致了全球性“醫學的焦慮”，促進了對醫學溫度的呼喚。我們不可能也沒必要完全回到過去，但我們應該始終保持清醒：技術再進步也無法取代人對情感的需求，無法取代對病患的人文關愛。這是人性最底層、最根本的需求。當人承受疾病痛苦時，這種需求是最強烈的。更何況醫療技術并不能覆蓋所有疾病，也無法對每種疾病、每個特殊的個體都能“手到病除”。在技術仍然也必將永遠有局限的醫療領域，人文關愛才是永恒的。

因此，我們在擁抱科技進步的同時，要為醫學回歸人文關愛做出努力。加強臨終關懷的人文教育和建立安寧療護學科，就成為北大醫學部教學改革的內容之一。讓人欣慰的是，北醫系統內及兄弟院校有不少專家學者為此做出了很大的努力，借鑒國外較先進的理念和經驗，結合中國國情發展出一支學術力量，形成了一整套臨終階段的醫療技術方法，并反映在醫學教育的實踐中，以及在職人員培訓中。安寧療護是完整醫療行為重要的一環，它是經過嚴格、科學、專業評估后，由患者及家屬充分認同，放棄不必要的“侵入性”治療，對終末期患者實施的一系列治療，包括支持療法、癥狀管理和心理救治。它不再追求以天計的生存時間，而專注于患者每一天的生活質量，它促進患者與親朋的互動，給患者以安然告別的機會。實施教學改革的過程也讓我們認識到，安寧療護的推廣普及，不僅僅是建立學科、建立實體機構的問題，還需要體制上的保證，需要模式上的構建，需要醫患觀念上的改變，需要全社會的努力。

就個人來說，對醫療中安寧療護的關注開啟了我對生死問題的更廣闊的思考，也給我帶來了更多的困惑——為什么“造物主”賦予人類思考和探知世界的各種能力，卻又讓我們不知來處和歸途，讓我們的生與死都很被動，讓我們不能真正了解自己的大腦，讓我們看不到宇宙的全貌……作為蕓蕓眾生的大多數，死亡之問留給我們的仍然是太多的困惑。人們或有懼怕死的貪生，或有不知死的“折騰”，更有茫然而導致的回避、茍且……每個人包括我自己，大概都不同程度地在這幾個層面徘徊。不過，這些年的閱歷，包括讀書、與同道的交流探討和思考，讓我在通往坦然的路上有了兩個認知上的小進步：首先要追求活得更加豁達，努力做有益的事，注重健康、有愛，爭取不被功利驅使。其次是死亡不可能避免，但善終可以追求。醫學實踐已證明，除了急性致命性傷害，人在慢性疾病的終末期，生的期限是可以通過專業評估，靠明確指標而預知的。很多對瀕死者的研究也讓我們可以想象和寧愿相信，當生命無法繼續維持時，當生命放棄掙扎時，當生命接納死亡的來臨時，人類感受到的可能并不是痛苦，反而是欣快，不是黑暗，反而是光明?？墒牵@樣的過程很容易被無知干擾和破壞。我理解的善終，是安心坦然、無痛感地離開。這需要我們在健康時就有理解，在疾病時早有準備，只有這樣，在關鍵時刻才能配合醫者幫到自己，幫到親人。雖然我不能保證自己努力的結果，但至少有了方向，也更愿意繼續探究和學習提高。

長期以來，國人是不愿和不能談論死亡的。今天，隨著社會的進步、生活條件的改善，相信越來越多的人愿意直面這個問題，投入思考、分享見解、獲取信念和信心。人類從沒有停止過對這個問題的思考、觀察、分析、論說。世界范圍內有很多可供參考的文獻與活動、做法。近年來國內越來越多專家學者開始關注這一重要問題。我們幸運地匯集了一批專家學者，其中既有醫學人文教育專家，又有經驗豐富的臨床醫生，還有各行各業的有識之士。他們的共同特點是，具有強烈的人文情懷和愛心，對生命高度尊重與敬畏，認真投入、砥志研思。當北大優秀校友黃怒波先生談到擬在丹曾文化“人文·智識·進化叢書”中設立生命教育、死亡教育內容時，我們一拍即合。即使不能對生死問題給出解答，我們也可以跳出醫療視野，在更廣的范圍內討論且深入討論生死問題，把有可能想明白甚至有可能改善的部分盡力挖掘出來，使之廣泛傳播并召喚更多的人付諸思考與行動。

孔子弟子問：敢問死？孔子答：未知生，焉知死？雖然我們的來與去并非自主，但生的過程仍極大依賴個人的選擇。其實，“不知死”同樣也不能更好地“知曉生”。我們談論死亡，不光是為了追求善終，為了多一些坦然、少一些恐懼，也是為了更好地理解生、悟出該怎樣更好地活。

希望通過努力，人們可以生而美好，逝而從容。

2022年1月