第三節 內鏡逆行胰膽管造影術

一、概述

內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是指將內鏡插入十二指腸降段，經十二指腸乳頭插管入膽管或胰管，注射造影劑，應用X線透視或攝片顯示膽管或胰管的技術。ERCP既可以進行膽管胰腺疾病的診斷，也可在診斷的基礎上，對膽胰疾病進行治療，因此，ERCP也泛指在膽胰造影基礎上進行內鏡治療的技術統稱。

20世紀60年代末美國華盛頓大學的McCune首次報告成功完成ERCP，ERCP早期主要應用于膽胰疾病的診斷。20世紀70年代中期，日本和德國學者相繼報道了經內鏡乳頭括約肌切開術（EST）用于治療膽總管結石，從此開創了治療性ERCP時代。

1975年日本學者成功完成首例經內鏡鼻膽管引流術（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），1980年德國學者首次應用塑料膽管支架治療膽管梗阻，20世紀80年代自膨式金屬支架（self-expandabale metal stent，SEMS）應用于臨床。內鏡膽管引流技術的應用改變了以往梗阻性黃疸以手術引流為主的治療模式，內鏡膽管引流逐漸成為晚期膽胰惡性腫瘤引起的膽管梗阻姑息性膽管引流的主要治療方式。

內鏡技術在胰腺疾病的治療方面也有廣泛的應用，20世紀80年代出現了通過內鏡放置塑料支架治療慢性胰腺炎引起的胰管狹窄的治療方式。以后出現了胰管括約肌切開、內鏡下胰管取石術、內鏡下胰管支架植入、內鏡下鼻胰管引流等技術，用于治療急慢性胰腺炎、胰管結石、胰腺假性囊腫、胰瘺等胰腺疾病。

二、操作規范流程

（一）適應證

原則上膽管胰腺疾病都是ERCP的適應證。近年來隨著MRCP和超聲內鏡技術的日趨完善，單純診斷性ERCP越來越少，治療性ERCP開展得越來越多。但是，經超聲、CT、MRCP等無創檢查不能確診的病例仍然可以考慮進行ERCP。

1.梗阻性黃疸原因不明，懷疑膽管結石、腫瘤、寄生蟲等。

2.疑有膽總管囊腫、胰膽管合流異常、胰腺分裂等先天性發育畸形。

3.不明原因的復發性胰腺炎。

4.原因不明的上腹痛而懷疑有膽胰疾病。

5.胰管擴張或狹窄懷疑胰腺腫瘤、囊性病變、慢性胰腺炎。

6.需收集膽汁、胰液或進行奧迪括約肌測壓。

目前使用更多的是在ERCP基礎上的內鏡治療，具體如下。

1.單純肝外膽管結石、蛔蟲進行取石取蛔蟲治療。

2.急性化膿性膽管炎和急性膽源性胰腺炎。

3.膽囊切除術后膽總管結石或膽管術后再發膽管結石治療。

4.膽胰惡性腫瘤引起梗阻性黃疸姑息性治療及術前減輕黃疸。

5.膽管術后膽漏及膽管良性狹窄。

6.疑十二指腸乳頭或壺腹部腫瘤、炎癥需內鏡治療。

7.胰膽疾病（胰管破裂、膽管損傷）需行內鏡下治療。

（二）禁忌證

1.有嚴重的心肺功能不全無法耐受ERCP。

2.有嚴重食管靜脈曲張或凝血功能障礙。

3.有咽部、食管、幽門、十二指腸狹窄內鏡無法到達十二指腸降部。

（三）操作前準備

1.器械準備

（1）內鏡系統：ERCP常用的是電子十二指腸鏡，特殊情況下也會用到胃鏡，內鏡系統包括主機、光源、顯示器，另外還要連接注水（氣）、抽吸系統。

（2）X線設備及防護用品：C形臂或數字胃腸X線機，有條件的可以使用數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）機。操作人員應穿鉛衣，戴鉛頸圍、鉛防護眼鏡等，操作者應佩戴X線劑量檢測盒，定期進行放射人員體檢。

（3）圖像采集系統及圖文報告系統。

（4）附件：根據診療需要準備造影導管、乳頭切開刀、針狀刀、導絲、球囊導管、取石網籃、鼻膽（胰）引流管、各種膽（胰）管支架、活檢鉗、細胞刷等。

（5）造影劑：首選非離子型如碘普羅胺、碘海醇等；另外還有離子型如泛影葡胺。使用時稀釋1倍。造影劑一般使用20ml注射器推注。

（6）監護和急救設備：對高危患者應準備心電監護儀，吸氧、吸痰設備，急救藥和急救設備。

（7）高頻電刀：用于EST乳頭切開刀切開乳頭時。

2.患者的準備

（1）檢查前應檢查血常規、肝腎功能、血糖、血型、淀粉酶、心電圖，影像學資料包括腹部超聲、CT、MRCP等。

（2）簽署ERCP知情同意書。

（3）碘過敏試驗。

（4）凝血功能異常者術前糾正，長期服用阿司匹林等抗血小板藥物的患者術前停藥1周以上，使用華法林者改用低分子量肝素。

（5）膽管炎或梗阻性黃疸患者預防使用廣譜抗生素。

（6）檢查前禁食≥ 6小時，禁飲> 2小時。

（7）開放右上肢靜脈通路。

3.操作者準備

（1）核對患者信息：包括患者姓名、性別、年齡、主訴。

（2）確認禁食、禁飲時間。

（3）詢問患者既往有無高血壓、心、肺、腦疾病等病史，有無服用抗血小板藥物、抗凝藥物如阿司匹林、氯吡格雷等的情況及有無出凝血異常疾病史。

（4）麻醉需詢問有無麻醉藥物過敏史。

（5）查看患者血常規、肝腎功能、淀粉酶、凝血功能、心電圖等檢查結果。

（6）明確患者有無ERCP禁忌證。

（7）確定患者已簽署ERCP知情同意書。

（8）CT、MRCP閱片。

4.鎮靜與麻醉

可以根據患者情況及醫院條件選擇清醒操作或麻醉后操作。

（1）術前用藥：

術前肌內注射山莨菪堿10mg、地西泮5～10mg、鹽酸哌替啶25～50mg。

（2）麻醉：

患者咽部表面麻醉。檢查前5分鐘應用1%鹽酸達克羅寧膠漿或1%利多卡因膠漿10ml含服，或咽部噴霧麻醉。有條件的醫院最好在全身麻醉下進行操作，選擇靜脈麻醉或氣管插管全身麻醉。

5.患者體位

患者俯臥位，雙手置于大腿兩側，固定口塞，頭偏向右側，面對檢查者。

（四）操作步驟

1.進鏡

通常情況下ERCP使用十二指腸鏡進行操作，特殊情況下也可使用胃鏡進行操作。十二指腸鏡為側視鏡不能直視前方，觀察的方向與十二指腸鏡頭端方向成90°。

術者站于患者頭部右側，左手持鏡，右手送鏡。左手拇指下壓大旋鈕使內鏡頭端略向下彎曲，順應口腔和會厭的軸線。術者持鏡左手放低位置，使十二指腸鏡水平插鏡入口腔，沿舌根弧度到達會厭后進入食管。如果患者俯臥位內鏡通過會厭困難，不可暴力插鏡，可讓患者改為左側臥位或右肩抬高，這樣容易通過會厭進入食管。

進入食管后左手拇指上推大旋鈕復位，內鏡呈直線狀態緩慢進鏡，可輕輕地向上推大旋鈕使內鏡前端向下彎曲可觀察食管腔。見到食管末端齒狀線時，提示內鏡到達賁門。

進入胃腔后，內鏡前端勿向上彎曲進鏡，以免進入胃底迷失方向。鏡身沿胃大彎側前行，此時看到胃黏膜為縱行皺襞，胃腔呈峽谷狀。當看到胃角時，繼續前行即可看到幽門。接近幽門使其位于視野下方中央，注意鏡身要與胃小彎軸線相平行。下壓大旋鈕使內鏡前端上抬，同時輕輕進鏡，見幽門如落日逐漸下沉直至消失，內鏡即進入十二指腸球部，稱為“落日征”。如果幽門位置偏，難以調至中央位置，可讓患者轉為左側位，有助于內鏡通過。

通過幽門即可以看到光滑的十二指腸球部黏膜。向右旋轉鏡身，看到環形的降部黏膜，調整鏡頭只看到半個腸腔，繼續進鏡即可到達降部。

到達十二指腸降部后，右旋中鈕到底，左旋小鈕到底，左手拇指下壓大鈕，向右旋轉鏡身，緩慢向外拉鏡身，此時會觀察到內鏡前端滑入十二指腸降段深部，透視下見鏡身被拉直呈“L”形，鏡身直線化有利于后續的插管操作。

十二指腸鏡拉直后，緩慢退鏡，即可觀察到大乳頭（圖1-3-1）。大乳頭開口上方有縱行的口側隆起（膽總管壁內段形成的隆起），表面有數條橫行皺襞，鄰近乳頭開口的橫行皺襞為纏頭皺襞，在大乳頭肛側有縱行皺襞形成的小帶，是尋找大乳頭的重要標志。大乳頭右上方通常可以看到小乳頭，相距約2cm，較大乳頭小，通常無橫行皺襞和小帶。

十二指腸大乳頭開口形態分為五型，具體如下。

（1）絨毛型：開口處由較粗的絨毛組成，開口不明顯。

（2）顆粒型：開口部絨毛粗大，活動較頻繁，常有色調改變。

（3）裂口型：開口呈裂口狀。

（4）縱口型：開口呈縱形線狀，有時呈條溝樣。

（5）單孔型：開口呈小孔狀，硬而固定。

膽管胰管匯合形式分型如下。

（1）共同通道型：最常見，膽管胰管匯合形成共同通道，開口于乳頭。

（2）分離型：又分為分別開口型和洋蔥型。分別開口型在乳頭表面可見到膽管和胰管分別開口，膽管開口位于左上方，胰管開口位于右下方；洋蔥型開口部呈同心圓形構造，膽管在中心部，開口較小，胰管開口在兩側或下方。

（3）隔壁型：膽管開口在上方，胰管開口在下方，中間有一層薄的隔壁。

如果在降部找不到大乳頭，應注意觀察。有時乳頭很小，無明顯縱襞，常隱藏在黏膜皺襞中，這時可以用導管或切開刀挑起可疑的黏膜皺襞尋找。降部如有憩室，乳頭通常在憩室旁，也可位于憩室邊緣或憩室內。

2.插管

調整鏡頭使乳頭位于視野中央，觀察口側隆起的軸向，調整鏡頭使內鏡軸線與乳頭開口一致。將切開刀或導管經內鏡工作腔道插入，鎖住抬鉗器，待導管插入遇到阻力后松開抬鉗器，推出導管準備插管。插管的方法有導絲引導法（wire guided cannulation，WGC）、造影法、胰管占位雙導絲法、預切開法等插管方法。WGC是最常用的插管方法，可提高插管成功率，降低ERCP后胰腺炎（post ERCP pancreatitis，PEP）風險。

（1）WGC插管：

將導絲預制于切開刀中，切開刀插入乳頭開口后，向膽管或胰管方向插入導絲；也可將導管前端靠近乳頭開口不插入，單獨插入導絲。導絲進入膽管或胰管時阻力感消失，X線透視觀察，見導絲沿膽管或胰管方向走行，提示導絲插入膽管或胰管，然后沿導絲插管入膽管或胰管。

（2）造影法插管：

在乳頭切開刀或造影導管插入乳頭開口后，注入少量造影劑，在膽管或胰管末端顯影后，觀察膽、胰管末端走行方向，沿其走行方向插管或插入導絲，有利于提高插管成功率。當初始WGC失敗時，經常會使用造影法。在乳頭部位造影時，不要用力推導管，造成黏膜下注射造影劑引起乳頭水腫。造影要盡量避免反復胰管顯影。

（3）胰管占位雙導絲法：

經常用于膽管預備插管，但操作時導絲反復進入胰管，此時可將導絲留置于胰管內。另取一根導絲重新向膽管方向插入，由于胰管內導絲起到固定乳頭的作用，容易膽管插管成功。

（4）預切開法：

當插管困難時，切開刀插入乳頭后，拉起刀弓切開乳頭開口，切開朝11～12點方向，擴大乳頭開口后再次朝膽管方向插管，通常可以成功。

為避免不必要的胰腺炎、膽管炎等術后并發癥的發生，目前主張進行選擇性膽管或胰管插管。

1）選擇性膽管插管：

調整鏡頭，保持口側隆起軸向、乳頭開口、切開刀軸向一致。切開刀插管時要收緊刀弓，沿11～12點方向由下向上插管。進入膽管后松開刀弓，使切開刀呈直線，此時插入導絲或切開刀向膽管深部插入。

2）選擇性胰管插管：

切開刀垂直朝乳頭開口1～2點方位插管。胰管插管時，距離乳頭近有利于胰管插管成功。

3.造影及攝片

造影前攝平片，以備需要時進行對照。平片可發現膽管或胰管陽性結石、胰腺鈣化、膽管氣體顯影等陽性表現。

（1）膽管造影與攝片：

插管成功后，保留導絲于膽管內，導管退出乳頭外，推少量造影劑排出導管內氣泡，使導管內充滿造影劑，以免誤將氣泡推入膽管，誤以為結石負影。導管進入乳頭后緩慢注入造影劑（圖1-3-2），連續透視仔細觀察膽管系統顯影情況，注意是否存在結石負影、膽管狹窄、膽管壁是否光滑等情況。如觀察到結石負影，可插管至結石上方繼續造影，防止結石進入肝內膽管，造成取石困難。注入造影劑的量以觀察到病變為目的，不宜過多注入造影劑。造影劑濃度過高或量過多會覆蓋結石，發生“淹沒”現象。發現病變應及時影像采集或攝片，懷疑鏡身遮擋部位有病變時要調整C形臂投射角度或移動鏡身，以免漏診。

對于梗阻性化膿性膽管炎患者需抽出部分膽汁，膽管減壓后再少量緩慢注入造影劑。肝門部膽管或膽管狹窄者應在導管越過狹窄并抽出膽汁減壓后再行造影，之后要抽出造影劑并進行膽管引流，防止出現術后膽管炎。

（2）胰管造影與攝片：

胰管造影時應在透視下緩慢推注造影劑（圖1-3-3）。要注意控制注射壓力、速度和造影劑的量，壓力過大可引起分支胰管過度充盈或胰泡顯影。注射壓力大，速度快，造影劑量多，反復胰管顯影，容易發生PEP。

（五）并發癥及處理

ERCP并發癥的預防主要在于正規的操作。一旦出現并發癥，處理要果斷、及時，以防止引起更嚴重的后果。

1.急性胰腺炎

是ERCP后最常見的并發癥，發生率可高于10%。其發生機制有反復插管造成的機械性損傷、高頻電損傷和造影劑引起的化學性損傷等。因此應規范操作，選擇性插管，避免不必要的胰管造影，避免器械進入胰管；術中如導絲導管多次進入胰管可放置鼻胰管或胰管支架預防PEP；ERCP后常規禁食24小時，查血尿淀粉酶，觀察患者是否存在腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀。如有腹痛應進行腹部彩色多普勒超聲（簡稱“彩超”）、CT檢查，及早明確診斷。大部分為輕型胰腺炎，多數在1周內可經輸液平衡水和電解質、營養支持等治療痊愈。但也有少數發生重癥急性胰腺炎，應引起重視。

2.出血

通常出現在治療性ERCP如EST操作時。為減少出血發生，EST時應盡量使導絲處于乳頭11～12點位置，切開過程中應把握好方向和切開長度，緩慢切開，避免過快、過猛的拉鏈式切開。最好應用切割與電凝混合模式，功率為20W左右為宜，勿使用大功率過快切開。如果少量出血，可用稀釋腎上腺素鹽水沖洗，通常血管收縮后即可止血；也可采用電凝止血、上止血夾止血；膽管內出血還可使用全覆膜金屬支架壓迫止血。一旦發生出血，應停止取石等進一步操作，以防止加重創傷。必要時可置入鼻膽管引流。如大量的兇猛出血，內鏡止血困難，應迅速果斷采取手術止血。

3.穿孔

EST引起的乳頭附近穿孔是由于切開超過膽管十二指腸壁內段的結果，所以在EST時，一定要根據膽管在十二指腸腔內隆起長度進行相應的切開。對憩室旁乳頭及扁平乳頭，膽管腸腔內隆起界限不清時，切開前應反復提拉切開刀，沿口側隆起方向切開。亦可通過向膽管內注入生理鹽水，使其膨起后，再行切開。

當在手術中發現右腎清晰顯影時往往提示有氣體進入腹膜后，提示有穿孔，應立即停止操作，檢查發現穿孔部位。小的乳頭旁穿孔，應術中留置鼻膽管、空腸營養管、胃十二指腸減壓管。

也可出現遠離乳頭的十二指腸穿孔，往往是由于盲目暴力插鏡、取石時暴力或用力方向錯誤造成鏡頭頂破十二指腸壁。這種情況往往穿孔較大，有些還合并有出血。當鏡頭內出現網膜組織時，說明有十二指腸穿孔。這時如清醒插管患者會立即出現劇烈腹痛及腹膜炎體征。術中發現十二指腸穿孔應立即進行內鏡下閉合，如無法內鏡下閉合或損傷嚴重應立即進行手術修補。

如患者ERCP后出現劇烈腹痛、腹膜炎體征、氣腹征、皮下氣腫等，應立即進行立位腹平片或腹部CT檢查，明確是否有腹腔游離氣體或腹膜后氣體。小的乳頭旁穿孔應留置鼻膽管，禁食，有效胃腸減壓及靜脈補液，全身應用抗生素治療，密切觀察，多數可經非手術治療痊愈。如腹膜后膿腫形成，則應進行有效引流。

4.膽管炎

常發生在治療性ERCP如EST取石、梗阻性黃疸患者，膽管結石未取盡或存在膽管狹窄時膽汁引流不暢。術中應遵守無菌原則，盡量取盡結石，術后留置鼻膽管或支架引流。如存在膽管狹窄，尤其是肝門部膽管狹窄，一定要使導絲導管進入狹窄近端方可造影，并留置通暢引流，切忌在狹窄遠端注射造影劑，而造成狹窄近端分離膽管無法引流，術后發生膽管炎。取石患者應留置鼻膽管并使用抗生素防治術后膽管炎。

（六）操作注意事項

1.在學習ERCP操作前，需學習ERCP的相關理論，包括ERCP的適應證、禁忌證；熟悉消化道及相關臟器的解剖結構，掌握常見膽胰疾病內鏡及造影表現。

2.操作過程中，遵循十二指腸鏡的特殊視角特點，輕柔操作，保持視野清晰，避免盲插和暴力進鏡。

3.插管時盡量選擇性插管，避免不必要的胰管插管，防止PEP。

4.膽管結石造影時造影劑濃度不可過高，淹沒小結石；推造影劑速度不可過快，防止結石沖入肝內膽管。

5.膽管狹窄造影時應保證導絲通過狹窄膽管，抽出部分膽汁后再造影，防止造影后無法引流或引流不充分誘發膽管炎。也可注射空氣替代造影劑進行膽管顯影。

6.化膿性膽管炎患者情況差時可不造影，僅進行ENBD引流。

7.胰管造影時注意避免造影劑濃度過高及注射壓力過大，出現細小胰管和腺泡顯影，必要時留置鼻胰管或胰管支架防止PEP。

8.術后處理　禁食24小時，注意觀察患者生命體征及腹部情況，第2天常規進行血常規、肝功能、淀粉酶檢測。如患者出現劇烈腹痛或腹膜炎體征，應進行立位腹部X線或CT檢查。取石或膽管炎患者應用廣譜抗生素。發現并發癥及時處理。

（七）相關知識

ERCP除基本的對膽胰疾病診斷價值之外，目前更多的是進行治療，常用的治療性ERCP如下。

1.經內鏡乳頭括約肌切開術（EST）

是在ERCP的基礎上，在選擇性插管插入十二指腸乳頭后，用高頻電刀切開乳頭括約肌。內鏡下乳頭括約肌切開術包括膽管括約肌切開術（endoscopic biliary sphincterotomy，EBS）和胰管括約肌切開術（endoscopic pancreatic sphincterotomy，EPS）。EST目前廣泛應用于膽管結石、膽管末端良性狹窄、急性膽源性胰腺炎等膽胰疾病的治療。

2.經內鏡乳頭括約肌擴張術（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）

在ERCP基礎上用擴張球囊擴張乳頭括約肌，替代EST，減少出血、穿孔的機會。

3.經內鏡鼻膽管引流術（ENBD）

是將鼻膽管在內鏡下經十二指腸乳頭插入要引流的膽管，鼻膽管尾端經十二指腸、胃、食管、咽等從鼻孔引出體外，將膽汁引流到體外。

4.經內鏡膽管支架引流術（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）

是在診斷性ERCP的基礎上，內鏡下置入膽管內塑料支架或自膨式金屬支架（SEMS）進行膽汁內引流。主要應用于治療膽管狹窄。

5.經內鏡胰管支架引流術（endoscopic retrograde pancreatic drainage，ERPD）

即內鏡下置入胰管支架，用于治療胰管狹窄、急慢性胰腺炎等胰腺疾病。

三、評價標準

見表1-3-1、表1-3-2。

四、常見操作錯誤及分析

1.進食管入口時誤入氣管

因為食管、氣管前后毗鄰的解剖關系，患者在插鏡時緊張、恐懼、不合作，難以配合做吞咽動作，也可能由于操作者操作技術欠熟練，不了解側視鏡的視角特點等。

2.過幽門困難

往往由于不理解側視鏡特點，看到整個幽門時送鏡不能通過，應注意在出現“落日征”時送鏡方能通過幽門。

3.插管不成功

往往是鏡軸與乳頭軸線成角，或插管方向不同。首先應調整鏡軸與乳頭方向一致，選擇性插膽管為11點方向斜向上方插管；選擇性插胰管為水平方向插1點方向容易插管成功。

五、目前常見訓練方法簡介

1.模型訓練

目前內鏡訓練常用訓練模型有簡易的胃鏡與ERCP訓練模型及整體的內鏡模型。模型包括口腔、會厭、食管、胃、十二指腸等器官。模型訓練適合內鏡操作流程和基本操作手法的訓練。

2.虛擬訓練

有條件的教學醫院可裝備消化內鏡虛擬訓練器，通過模擬消化內鏡操作訓練，虛擬內鏡采用了人體解剖視覺重現和力反饋技術、觸覺反饋系統等，使模擬器的畫面清晰、臟器逼真，在使用過程中，模擬器可給予相應的觸覺反饋，這使得操作更為真實，加深了受訓者對操作的感官體會。

六、相關知識測試題

1.患者皮膚鞏膜黃染10天，超聲發現肝內外膽管擴張，膽囊腫大，胰管擴張。下一步最佳的檢查是

A.CT

B.MRCP

C.上消化道鋇餐

D.ERCP

E.PTC

2.膽囊切除術后，MRCP示膽總管不擴張，膽總管下段結石0.5cm。最佳的治療方法是

A.開腹膽總管切開取石術

B.腹腔鏡下膽總管切開取石術

C.經皮經肝膽管取石術

D.EST取石

E.體外震波碎石術

3.ERCP預防術后胰腺炎的方法有

A.選擇性膽管插管

B.膽管插管時避免進入胰管

C.胰管反復顯影預防性留置胰管引流

D.胰管造影時應避免壓力過大

E.以上全是

4.ERCP的并發癥不包括

A.急性胰腺炎

B.肝膿腫

C.出血

D.穿孔

E.膽管炎

5.患者行ERCP后持續性上腹疼痛并嘔吐進行性加重。體格檢查：上腹部劍突下及左上腹壓痛，無反跳痛。最可能的診斷是

A.急性胃炎

B.急性十二指腸炎

C.急性胰腺炎

D.急性膽囊炎

E.急性膽管炎

答案：1.D　2.D　3.E　4.B　5.C

（周　軍）