第二節 膽道鏡技術

一、概述

1923年Bakes用類似喉鏡樣“膽道鏡”成功地觀察了膽總管下端，1965年美國醫生Shore與ACMI公司研制成功光導纖維膽道鏡，1971年日本醫科大學教授常岡成立纖維膽道鏡開發委員會，之后各種型號的纖維膽道鏡相繼研制成功，使膽道鏡技術在臨床上得以廣泛應用。其臨床應用由簡單的觀察、診斷發展成為現代膽道外科疾病診斷、治療中不可缺少的診療手段。膽道鏡應用范圍廣泛，其最常見的用途是處理膽結石，尤其在處理肝內膽結石方面具有獨特的優勢。

二、操作規范流程

（一）適應證

1.術中觀察肝內膽結石分布及定位，引導手術取石，觀察手術取石是否取盡，觀察肝內膽道及膽總管下端是否存在狹窄、腫瘤等。

2.肝內外膽結石。

3.術后膽道造影和超聲顯示膽道內有異常影像，需進一步檢查和治療。

4.術中明確或術后檢查膽結石殘留。

5.膽道占位性病變、蛔蟲及異物，膽道畸形。

6.肝移植術后膽道并發癥。

7.膽道出血需要及時診斷。

（二）禁忌證

1.嚴重心肺疾病如嚴重心律失常、心肌梗死活動期、重度心力衰竭、哮喘、呼吸衰竭不能平臥，無法耐受膽道鏡檢查。

2.嚴重高血壓、精神異常，不能配合內鏡檢查。

3.急性梗阻性化膿性膽管炎生命體征不平穩。術中膽道鏡檢查可能延長手術時間，使病情加重。

4.術后時間短，在膽道引流管周圍未形成牢固竇道。

5.有明顯凝血功能障礙。

6.膽管炎癥狀尚未完全控制。

（三）操作前準備

1.患者的準備

（1）常規進行血常規、肝腎功能、凝血功能、乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）、丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）抗體、人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）抗體等相關檢查。常規行腹部超聲檢查和T管造影，必要時行肝臟計算機體層攝影（computed tomography，CT）、磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）或膽道三維可視化模型重建，了解結石部位及數量，若估計拔除T管后瘺管太細，應先做擴張。

（2）術后膽道鏡檢查可以在門診或日間病房施行，一般無須行全身麻醉。

（3）常規40歲患者以上應術前測血壓，60歲以上患者術前完善心電圖檢查。

（4）有高血壓、冠心病和心律失常患者，術前測血壓并進行心電圖檢查；若發現禁忌證，應暫緩檢查。

（5）簽署膽道鏡檢查知情同意書。

（6）術后膽道鏡一般在膽總管探查及T管引流術后4～6周，即T管周圍已形成較牢固的纖維性瘺管時開始取石。

（7）術前1小時肌內注射芬太尼0.1～0.2mg，苯巴比妥0.1g，阿托品0.5mg或地西泮10mg，哌替啶50mg。有時也可不用鎮痛劑。

2.物品（器械）的準備

（1）膽道鏡消毒備用。

（2）冷光源、顯示器、吸引器。

（3）活檢鉗、取石籃、其他治療用配件和配套設備。

（4）滅菌生理鹽水、輸液器。

3.操作者的準備

（1）核對患者信息：包括患者姓名、性別、年齡、主訴。

（2）詢問患者既往有無高血壓及心、肺、腦疾病等病史，有無服用抗血小板藥物、抗凝藥物如阿司匹林、氯吡格雷等的情況及有無出凝血異常疾病史。

（3）查看患者血常規、凝血功能、心電圖及既往檢查結果。

（4）明確患者有無膽道鏡檢查禁忌證。

（5）確定患者已簽署膽道鏡檢查知情同意書。

（四）操作步驟

1.術中膽道鏡　切除膽囊后，充分暴露膽總管，必要時可分離十二指腸降部，以利窺視膽總管末段。于膽總管下段前壁作長1cm的直切口，兩邊各縫一牽引線。盡可能用取石鉗將能取到的結石全部取出，并反復沖洗膽道。

2.術后膽道鏡　在無菌條件下拔除T管，常規消毒、鋪巾。

3.在無菌操作下，術中膽道鏡經膽總管切口插入膽道鏡，術后經T管竇道插入膽道鏡，腹腔鏡術中使用膽道鏡時，膽道鏡經trocar套管針進入腹腔，可采用引導管將膽道鏡引到膽總管切口處，同時起到固定鏡身的作用，方便術者操作。術中使用專業持鏡鉗，退鏡時復原角度鈕，從而避免鏡身受損。為使視野清晰，同時從沖洗管口持續向膽道內灌注生理鹽水，注水的流量以可獲得清晰的視野為度：視野不清可加大流量；視野清晰可減少流量，沖洗水壓不宜過高，否則易引起膽道感染，一般以20cmH₂O（1cmH₂O=0.098kPa）壓力即可；或將鹽水吊瓶懸高于患者1m即可，漏入腹腔的沖洗液隨時吸凈。

4.推薦左手持膽道鏡硬性部分，右手持軟性先端部分，通過左手拇指控制角度鈕，循腔進鏡，避免過度彎折鏡身。液電或激光碎石時應使碎石線或光纖頭端稍遠離鏡頭。

5.膽道鏡進入膽道后，依次檢查膽總管下端，左肝管，二、三級肝管，右肝管，二、三級肝管，有時可達四級肝管，退鏡時檢查左、右肝管匯合處，肝總管及膽囊管口。檢查膽總管遠端，直至看清楚膽總管壺腹開口為止。由膽道鏡看到的壺腹括約肌部，半數呈放射狀，其他為魚嘴狀、三角形和無定型。放射狀壺腹開口較干凈，炎癥較輕，膽道鏡容易通過，不建議主動將鏡身通過括約肌送入十二指腸。插入膽道鏡時，如遇阻力，不可硬插，以免發生并發癥。

6.在膽道鏡下看清膽道內有結石后，引導取石，游離的結石可通過沖洗或插入取石籃將結石取出。對于較大的嵌頓結石、充填性結石及鑄型結石，取石困難，可進行碎石，或留待術后膽道鏡取石。

7.術中及術后膽道鏡診治過程中，發現膽腸吻合口狹窄或膽管狹窄須解除狹窄時，目前臨床上常用的方法包括活檢鉗擴張法、鏡身擴張法、網籃取石擴張法、狹窄切開法和球囊擴張法等。其中球囊擴張法最為安全有效并應用廣泛，為膽道鏡下治療膽管狹窄或膽腸吻合口狹窄時的首選方法。

8.術中膽道鏡檢查結束后，于膽總管內置粗T管引流（22～24號乳膠管），長臂與膽總管垂直，經腹壁戳孔通出，使T管瘺管粗、直、短，有助于以后需要時行膽道鏡檢查取石操作。T管的正確放置至關重要。竇道過彎、過長或過細都會使膽道鏡診療不便或失敗。另外T管與肝外膽道的角度也會影響膽道鏡的探查范圍。

9.術后經T管竇道膽道鏡取石結束后，一般需重置膽道引流管，置管前先用膽道鏡鏡身測量竇道長度，置入合適的引流管。置管過深，容易引起患者不適；置管過淺，膽道竇口愈合，無法行再次膽道鏡檢查。

（五）并發癥及處理

1.膽道感染

與復雜性肝內膽結石、操作時間過長、操作過程中膽道壓力過高、術后T管引流不暢等因素相關。術中膽道鏡檢查遵循無菌技術操作原則，預防性應用藥物、注意膽道壓力、控制手術時間，術后密切觀察等措施可以減少并發癥的發生或減輕其嚴重程度。

2.膽道出血

出血與患者凝血功能障礙、碎石不當、擴張撕裂、暴力取石等因素相關。

3.竇道損傷等

竇道損傷與竇道愈合不良、盲目進鏡、暴力取石、盲目置管等因素相關。選擇恰當診治時機、保持視野清晰、避免暴力或盲目操作。

（六）操作注意事項

1.經竇道膽道鏡檢查時注水量不宜過多，建議估算進入腸腔水量不超過3 000ml，局部沖洗時應當行脈沖式低壓沖洗。建議單次膽道鏡操作時間不超過2小時，兩次膽道鏡操作時間間隔5天以上。

2.開腹手術后至少6周才可行膽道鏡診治，腹腔鏡手術后至少8周才可行膽道鏡診治。高齡（≥ 70歲）、營養不良、嚴重糖尿病、長期應用激素等患者如行膽道鏡診治，須手術后至少12周才可進行。

3.肝硬化腹水、低蛋白血癥和凝血功能明顯異常者，應盡量予以糾正后再酌情行膽道鏡檢查。

4.如發現局部有活動性出血或活檢后出血較多，可用8%去甲腎上腺素鹽水沖洗，待視野清晰后，根據出血原因及性質再采用其他止血方法。

（七）相關知識

1.膽結石取凈標準

（1）T管造影膽道系統顯影充分，未見明顯充盈缺損。同時行超聲檢查未見結石，必要時行CT或MRCP檢查未見結石征象。

（2）上述檢查不能排除膽道殘留結石，再次行膽道鏡檢查未發現肝內外膽結石。

2.膽道鏡下碎石工具選擇

（1）膽道鏡治療膽結石時，對于巨大結石和嵌頓結石經常需要碎石。目前膽道鏡下碎石最常用的手段主要包括機械碎石和能量碎石。

（2）機械碎石包括網籃碎石、鉗夾碎石和氣壓彈道碎石。

（3）能量碎石有液電碎石、等離子碎石、微爆破碎石等，都是在液體環境下通過高壓放電產生的沖擊波和空化效應達到碎石目的，其碎石導線柔軟而更適合軟鏡下使用。另外，激光碎石也常用于膽道鏡下碎石，尤其是硬鏡下。

（4）膽道鏡下碎石一般最常選用液電碎石、等離子碎石等能量碎石，也可選擇激光碎石和氣壓彈道碎石等。

3.膽道鏡的結構分類

（1）硬性膽道鏡：

由于在檢查過程中彎曲，容易引起患者不適，需要在麻醉下進行。

（2）軟性膽道鏡：

鏡身柔韌性好，彎曲性能好，操作靈活，可用于術中、術后和經皮經肝膽道鏡檢查和治療。

（3）經口膽道鏡：

可用于經內鏡乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）后，經口直接進入膽道進行檢查和治療。

4.膽道鏡的技術應用分類

（1）術中膽道鏡：指手術切開膽總管，經膽總管切口插入膽道鏡進行檢查和治療。

（2）術后膽道鏡：指膽管手術后通過T管竇道或膽管空腸吻合術后空腸盲袢竇道及膽囊造瘺術后竇道而進入膽道進行檢查和治療。

（3）經皮經肝膽道鏡（術前膽道鏡）：指非手術方法先行經皮經肝膽道引流（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD），然后再行竇道擴張術，待竇道被擴張至能容納膽道鏡進入膽管時，再行膽道鏡檢查和治療。

（4）經口膽道鏡。

三、評價標準

見表1-2-1、表1-2-2。

四、相關知識測試題

1.下列關于術中膽道鏡的說法，錯誤的是

A.明確肝內膽結石分布及定位

B.引導手術取石

C.觀察手術取石是否取凈

D.觀察肝內膽道及膽總管下端是否存在狹窄、腫瘤

E.膽道鏡取石是術中取石的主要手段

2.關于膽結石取凈標準，錯誤的是

A.T管造影膽管系統顯影充分，未見明顯充盈缺損

B.同時行超聲檢查未見結石

C.必要時行CT或MRCP檢查未見結石征象

D.上述檢查不能排除膽道殘留結石，再次膽道鏡檢查未發現肝內外膽結石

E.符合上述任意一項

3.膽道鏡下治療膽道狹窄或膽腸吻合口狹窄時的首選方法是

A.活檢鉗擴張法

B.球囊擴張法

C.鏡身擴張法

D.網籃取石擴張法

E.狹窄切開法

4.經竇道膽道鏡檢查操作時，下列描述正確的是

A.注水量不宜過多，建議估算進入腸腔水量不超過3 000ml，局部沖洗時應行脈沖式低壓沖洗。建議單次膽道鏡操作時間不超過2小時，兩次膽道鏡操作時間間隔5天以上

B.注水量不宜過多，建議估算進入腸腔水量不超過5 000ml，局部沖洗時應行脈沖式低壓沖洗。建議單次膽道鏡操作時間不超過5小時，兩次膽道鏡操作時間間隔5天以上

C.注水量不宜過多，建議估算進入腸腔水量不超過3 000ml，局部沖洗時應行脈沖式低壓沖洗。建議單次膽道鏡操作時間不超過5小時，兩次膽道鏡操作時間間隔5天以上

D.注水量不宜過多，建議估算進入腸腔水量不超過8 000ml，局部沖洗時應行脈沖式低壓沖洗。建議單次膽道鏡操作時間不超過2小時，兩次膽道鏡操作時間間隔15天以上

E.注水量不宜過多，建議估算進入腸腔水量不超過4 000ml，局部沖洗時應行脈沖式低壓沖洗。建議單次膽道鏡操作時間不超過2小時，兩次膽道鏡操作時間間隔2周以上

5.為使膽道鏡視野清晰，需從膽道鏡沖洗管口持續向膽道內灌注生理鹽水，描述正確的是

A.注水的流量以可獲得清晰的視野為度：視野不清可加大流量；視野清晰可減少流量，沖洗水壓不宜過高，否則易引起膽道感染，一般以20cmH₂O壓力即可，或將鹽水吊瓶懸高于患者1m即可

B.注水的流量以可獲得清晰的視野為度：視野不清可加大流量；視野清晰可減少流量，沖洗水壓不宜過高，否則易引起膽道感染，一般以20mmHg壓力即可；或將鹽水吊瓶懸高于患者即可

C.注水的流量以可獲得清晰的視野為度：視野不清可加大流量；視野清晰可減少流量，沖洗水壓不宜過高，否則易引起膽道感染，一般以10cmH₂O壓力即可；或將鹽水吊瓶懸高于患者1m即可

D.注水的流量以可獲得清晰的視野為度：視野不清可加大流量；視野清晰可減少流量，沖洗水壓不宜過高，否則易引起膽道感染，一般以5cmH₂O壓力即可；或將鹽水吊瓶懸高于患者即可

E.注水的流量以可獲得清晰的視野為度：視野不清可加大流量；視野清晰可減少流量，沖洗水壓不宜過高，否則易引起膽道感染，一般以10mmHg壓力即可；或將鹽水吊瓶懸高于患者1m即可

答案：1.E　2.E　3.B　4.A　5.A

（龔連生）