第四節 甲狀旁腺識別及保護技術

一、概述

過去幾十年，甲狀腺癌的發病率在全世界范圍內迅速上升。據國家癌癥中心癌癥統計數據顯示，甲狀腺癌已為女性惡性腫瘤的第4位，且發病出現年輕化趨勢，已成為我國30歲以下女性增長最快的惡性腫瘤。手術是甲狀腺癌的首選治療方式，甲狀旁腺功能減退是術后常見的并發癥之一。甲狀旁腺功能減退包括暫時性和永久性，其發生率分別為14%～60%和1.8%～10%。暫時性甲狀旁腺功能減退對患者生活質量不會造成太大影響，但會增加患者不適感及延長住院時間；而永久性甲狀旁腺功能減退的患者多表現出長期手、足、口周麻木，嚴重者可出現抽搐、肌肉痙攣；永久性甲狀旁腺功能減退所致的長期慢性低鈣血癥可致患者抑郁、煩躁、易激動，出現帕金森病等神經精神癥狀，將嚴重影響患者的生活質量。因此，術中甲狀旁腺的識別和功能保護顯得尤為重要。

二、操作規范流程

（一）適應證

甲狀腺或甲狀旁腺手術。

（二）禁忌證

全身情況較差，不能耐受手術，如嚴重心肺疾病如嚴重心律失常、心肌梗死活動期、重度心力衰竭、哮喘、呼吸衰竭不能平臥等。

（三）操作前準備

1.患者的準備

（1）完善術前常規相關檢查，包括血鈣、血磷等電解質水平，以及甲狀腺功能5項、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平和25-羥維生素D水平等。

（2）甲狀旁腺功能亢進患者還應包括腎功能、泌尿系統影像學檢查、骨密度檢查和骨代謝相關指標（如堿性磷酸酶等）。

（3）術前有甲狀旁腺功能亢進的患者應完善術前定位檢查，如甲狀旁腺超聲/CT/MRI，甲狀旁腺核素掃描（99mTc-MIBI）等。

（4）其他甲狀腺和甲狀旁腺相關術前常規準備。

（5）簽署手術同意書等相關醫療文書。

（6）做好頸部手術切口標記。

2.器械的準備

常規甲狀腺和甲狀旁腺手術專用器械包，可選用雙極電凝、超聲刀、ligasure等能量器械輔助操作。此外，可選用納米炭混懸液或其他協助術中識別甲狀旁腺的藥品或裝備。

3.操作者的準備

（1）評估圍手術期手術適應證、禁忌證，制訂手術方案。

（2）常規手術信息核對，確認手術部位，選擇切口，常規消毒、鋪單。

（3）識別和保護甲狀旁腺前手術的步驟：游離皮瓣，充分暴露甲狀腺。離斷甲狀腺峽部，脫帽法離斷甲狀腺上極（注意保留上動脈后支）、游離甲狀腺外側（離斷甲狀腺中靜脈），將患側腺葉向內側翻起。

（四）操作步驟

1.識別和保護上位甲狀旁腺

（1）緊貼甲狀腺上極真被膜分別結扎離斷對甲狀腺上極血管分支即“上極血管脫帽”，注意保留可能為甲狀旁腺主要血供的甲狀腺上動脈后支。

（2）采取精細化被膜解剖技術，緊貼甲狀腺真被膜在甲狀腺中、上極交界處附近尋找上位甲狀旁腺。

（3）找到上位甲狀旁腺后連同其血管蒂用鈍性方式從甲狀腺表面輕輕推開，從而原位保護甲狀旁腺及其血供。上位甲狀旁腺的血供來自甲狀腺下動脈的升支或甲狀腺上動脈后支，因此在操作過程中應注意對上述血管的保護。圖1-4-1示原位保留的右上甲狀旁腺。

2.識別和保護下位甲狀旁腺

（1）下位甲狀旁腺的位置較為多變，大多位于甲狀腺下極附近。應仔細在甲狀腺下極附近尋找甲狀旁腺，并仔細辨識其血供。

（2）下位甲狀旁腺血供主要來自甲狀腺下動脈分支，因此術中應保留甲狀腺下動脈的主干并對其分支分別結扎離斷，并保留支配甲狀旁腺的下動脈分支。圖1-4-2示原位保留的左下甲狀旁腺。

（3）在切除標本中尋找甲狀旁腺：常規檢查標本中有無誤切的旁腺，可將誤切的甲狀旁腺行自體移植，移植部位可選擇胸鎖乳突肌或前臂肌肉內。

（五）并發癥及處理

1.暫時性甲狀旁腺功能減退

給予緩慢靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣10～20ml，每天1～2次，同時口服含維生素D的鈣片。監測血鈣及PTH的濃度，必要時加服骨化三醇；血鈣、PTH正常后可停藥。

2.永久性甲狀旁腺功能減退

（1）急性期：

當發生低鈣血癥手足抽搐時，即刻予以靜脈注射10%葡萄糖酸10～20ml，注射速度宜緩慢，必要時4～6小時后重復注射，每日酌情1～3次。

（2）間歇期處理：

葡萄糖酸鈣8～12g/d，分次口服，同時加服骨化三醇0.25～0.5g/d，動態調整藥量及監測血鈣、血磷、血鎂、PTH等。

（六）操作注意事項

1.在操作前，需熟練掌握頸部解剖結構，特別是甲狀旁腺的應用解剖部位、外觀（形狀、顏色、大小、色澤、厚度等）、生理功能及分型。整個手術過程要輕柔，循甲狀腺真假被膜之間進行解剖，避免大塊集束結扎。

2.術中對于發現的每一枚甲狀旁腺都應該以最后一枚甲狀旁腺對待，認真解剖，注意保護甲狀旁腺的血供，切勿成束結扎，所有操作應緊貼甲狀腺固有被膜處理進出甲狀腺分支血管，避免結扎甲狀腺上、下動脈的主干。

3.甲狀旁腺對熱損傷比較敏感，超聲刀靠近甲狀旁腺操作時，可選擇低位擋同時保持一定的距離，激發時間不宜過長，可采用生理鹽水紗條隔離保護旁腺，盡量減少超聲刀對甲狀旁腺的熱損傷。亦可采用雙極電凝或絲線結扎血管。

4.術后應常規檢查原位保留的甲狀旁腺血運情況，如發現甲狀旁腺有明顯的血運障礙、顏色變黑等情況則應行甲狀旁腺自體移植手術。

（七）相關知識

1.甲狀旁腺的應用解剖

約80%的正常人有4枚甲狀旁腺，呈扁平橢圓形，質軟，似米粒或壓扁的黃豆，直徑3～6mm，呈棕黃色。多數甲狀旁腺緊貼甲狀腺背面，位于真假被膜之間的纖維囊內。上甲狀旁腺比較固定，很少出現異位，85%集中在以甲狀軟骨下角為圓心半徑為1cm的區域內。上甲狀旁腺的血供主要來源于甲狀腺上動脈后支和甲狀腺上、下動脈的吻合支。下甲狀旁腺的位置變異較大，主要與胚胎發育過程中，咽囊下降程度的變化大有關。大多數位于甲狀腺后緣中下1/3交界范圍，其余可位于胸腺內、縱隔內、頸動脈鞘內、氣管食管溝或甲狀腺實質內。下甲狀旁腺主要位于甲狀腺下極附近，在甲狀腺下動脈與喉返神經交叉處2cm范圍內。其血供主要來源于甲狀腺下動脈。

2.術中甲狀旁腺識別的方法和技巧

甲狀旁腺與淋巴結鑒別：甲狀旁腺呈棕黃色或棕褐色，淋巴結為淺紅色；甲狀旁腺質地軟，淋巴結質地較韌，轉移的淋巴結質地較硬；甲狀旁腺表面光澤，形態規則，表面平滑，有較規則的脈絡，而淋巴結外形欠規則，表面不光滑，色澤差，表面脈絡不規則。

甲狀旁腺與脂肪組織鑒別：甲狀旁腺呈棕黃色，被覆被膜，可見細小的血管分布；而脂肪組織呈淡黃色，表面無血管，用尖刀挑開沒有棕黃色或棕褐色的組織。亦可將其放入盛有生理鹽水的小燒杯中，漂浮起來的則為脂肪組織。

3.術中輔助識別和辨認甲狀旁腺的方法

（1）納米炭負顯影：

活性納米炭具有高度的淋巴系統趨向性，能通過淋巴管而不能進入毛細血管，在甲狀腺內注射活性納米炭后，甲狀旁腺不被染色而有助于發現甲狀旁腺（圖1-4-3）。

（2）術中　γ-探測儀：

術中應用γ-探測儀可顯示甲狀旁腺區計數顯著增高，臨床實際應用中對尋找異位及復發甲狀旁腺應用價值更高。因為需要核醫學科術前給藥，γ射線探測設備較為昂貴，臨床應用范圍受限。

（3）亞甲藍正顯影：

利用亞甲藍在甲狀腺與甲狀旁腺組織內消退時間差，甲狀旁腺正顯影。研究發現，通過亞甲藍染色容易發現病理性甲狀旁腺組織如甲狀旁腺瘤，而正常甲狀旁腺組織則染色率較低，因此在臨床使用上受到限制。

（4）組織PTH快速檢測：

PTH具有僅在甲狀旁腺組織內特異性表達，呈斷崖式分布的特點。因此，對目標組織內PTH濃度檢測有助于鑒定甲狀旁腺和非甲狀旁腺組織。已有國內學者開發的PTH免疫膠體金試劑盒，其檢測效能與羅氏法PTH檢測試劑盒相似。PTH快速檢測法具有操作簡單快捷，結果判讀迅速直觀，耗時短（2～8分鐘）等優點。

（5）近紅外自體熒光顯像：

近紅外自體熒光顯影（near-infrared autofluorescence imaging，NIRAF）利用甲狀旁腺自身可發射較強的NIRAF信號并可通過成像系統進行實時監測從而鑒別甲狀旁腺，能在術中實時提供全面的甲狀旁腺信息。研究表明，NIRAF的應用可顯著降低短暫性低甲狀旁腺功能減退發生率。但由于近紅外熒光（NIR）的滲透深度只有幾毫米，還很難觀察到深層甲狀旁腺的自發熒光。

（6）吲哚菁綠（ICG）造影術：

ICG作為目前唯一被美國食品藥品管理局批準臨床使用的近紅外光學成像對比增強劑，與蛋白結合后在近紅外光照射下可發射熒光，利用實時熒光成像技術可實時顯示甲狀旁腺的血流灌注情況等。因此，ICG造影術可以在術中評估甲狀旁腺血供情況以判斷能否原位保留甲狀旁腺（圖1-4-4）。

4.甲狀旁腺自體移植

指將被誤切的甲狀旁腺和術中無法原位保留的甲狀旁腺種植于特定的部位，如胸鎖乳突肌、斜方肌和皮下（前臂、腹壁）組織。勻漿注射法：將甲狀旁腺剪碎呈勻漿樣放入小燒杯內與1ml生理鹽水充分混勻，然后將勻漿注入同側胸鎖乳突肌或前臂肌肉。該法適合各類甲狀腺手術，特別是腔鏡甲狀腺手術。顆粒包埋法：將甲狀旁腺切碎成細顆粒狀，在同側胸鎖乳突肌做好“口袋”，將細顆粒狀的甲狀旁腺組織置入“口袋”，再用不可吸收的縫線關閉“口袋”并做好標記，方便日后再次手術時辨認。該法適用于各類開放甲狀腺手術。圖1-4-5示甲狀旁腺自體移植于胸鎖乳突肌肌內。

5.甲狀旁腺的分型

四川大學華西醫院朱精強等根據甲狀旁腺與甲狀腺的毗鄰關系和原位保留甲狀旁腺的難易程度，將甲狀旁腺分為A型和B型。A型為緊密型，又可分為三個亞型：A1型，甲狀腺與甲狀旁腺表面平面相貼；A2型，甲狀旁腺部分或全部嵌入甲狀腺，但在固有膜外；A3型，甲狀旁腺完全在甲狀腺內。B型為非緊密型，又可分為三個亞型：B1型，甲狀腺周圍型；B2型，甲狀旁腺完全位于胸腺內，即胸腺內型；B3型，由縱隔或胸腺血管供血。A1型和B1型最容易原位保留，A2型和B2型次之，B3型無法保留。

三、評價標準

見表1-4-1、表1-4-2。

四、常見操作錯誤及分析

1.甲狀旁腺誤切和缺血

相比上甲狀旁腺，下甲狀旁腺更容易出現誤切和缺血。下甲狀旁腺位置變異較大，與周圍的脂肪和纖維組織連接緊密，初學者很難將甲狀旁腺與淋巴結、脂肪組織、胸腺正確區分，對于甲狀腺癌患者，還需行預防性中央區淋巴結清掃，增加下位甲狀旁腺血運保護的難度。

2.視野不清晰

甲狀腺的血供特別豐富，表面有大量的血管吻合支，如果術中解剖層次不清楚，很容易損傷血管造成出血；或由于術者操作技術欠熟練，動作粗暴，容易造成血管撕裂出血，都會影響視野。此外，納米炭混懸液不規范化使用，一次性注射劑量過多；分離甲狀腺假被膜時損傷甲狀腺被膜的完整性，拔針時沒有按壓注射點，納米炭混懸液外溢使整個視野黑染，也會影響視野。

五、相關知識測試題

1.男性老年患者，因穿刺診斷為甲狀腺乳頭狀癌而行全甲狀腺切除。術后第1天出現手足麻木、刺痛感，偶爾出現全身抽搐發作。為明確診斷，下一步需完善的檢查是

A.測血磷

B.測血鉀、血鈉

C.測血鈣、PTH

D.測血鎂

E.測血糖

2.用手叩擊耳前和顴弓下面神經，同側面肌抽動，稱為

A.Trousseau征

B.Timl征

C.Chvostek征

D.布魯津斯基征

E.酚妥拉明試驗

3.用止血帶或血壓計縛于前臂充氣至收縮壓以上20mmHg持續3分鐘，如出現手足搐搦，稱為

A.Trousseau征

B.布魯津斯基征

C.Chvostek征

D.凱爾尼格征

E.胰升糖素激發試驗

4.甲狀旁腺功能亢進癥的患者出現高鈣危象時，血鈣超過

A.2.25mmol/L

B.3.25mmol/L

C.2.75mmol/L

D.3.75mmol/L

E.4.75mmol/L

5.關于甲狀旁腺功能減退癥患者的臨床表現，錯誤的一項是

A.神經肌肉興奮性增高

B.血PTH降低或測不出

C.高磷血癥

D.早期表現為骨痛，后期表現為纖維囊性骨炎

E.血鈣增高

答案：1.C　2.C　3.A　4.D　5.D

（李新營　夏發達）