第三節(jié)　輔助檢查的選擇

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)學(xué)理論的深入研究，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助檢查的項(xiàng)目越來越多，特異性也越來越強(qiáng)。醫(yī)學(xué)輔助檢查對(duì)疾病診斷起著相當(dāng)重要的作用，全科醫(yī)生站在基層醫(yī)院的第一線，在患者疾病的篩查診斷及治療中有著舉足輕重的作用。合理選擇輔助檢查是全科醫(yī)生應(yīng)該掌握的基本技能。提高臨床醫(yī)生合理選擇輔助檢查的能力是培養(yǎng)全科醫(yī)生的重要內(nèi)容。

臨床醫(yī)生的主要任務(wù)是診斷和治療疾病，醫(yī)療水平的高低也體現(xiàn)在疾病診斷的準(zhǔn)確性上。全科醫(yī)生必須通過詳細(xì)詢問病史、系統(tǒng)全面的體格檢查和必要的輔助檢查來收集資料，然后進(jìn)行綜合歸納分析，最后作出診斷。輔助檢查是臨床診斷的重要手段，正確地認(rèn)識(shí)、合理地選擇、恰當(dāng)?shù)卦u(píng)價(jià)輔助檢查，能使全科醫(yī)生在更短的時(shí)間、更大的范圍、更深的層次上獲得關(guān)于疾病的更精細(xì)的客觀資料，為疾病的診斷提供依據(jù)。全科醫(yī)生在基層的一線工作中會(huì)接觸到表現(xiàn)多樣、進(jìn)展復(fù)雜的疾病，而輔助檢查項(xiàng)目紛繁，使得全科醫(yī)生常感迷茫和困惑。但是，只要根據(jù)病史特點(diǎn)，熟悉各種輔助檢查的特性，恰當(dāng)選擇輔助檢查，正確分析輔助檢查的結(jié)果，并用正確的臨床思維進(jìn)行綜合分析，就能得到正確的診斷。

醫(yī)學(xué)輔助檢查手段并不是用得越多越好，也不是越先進(jìn)就越好，關(guān)鍵在于“有的放矢”。如何科學(xué)、合理地選擇必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查，做到既有助于臨床上盡快確立診斷，及時(shí)判斷病情進(jìn)展、療效和預(yù)后，又盡可能減輕患者的痛苦、不良反應(yīng)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療條件所限，缺少大型醫(yī)院所擁有的完善的檢查設(shè)施，因此選擇項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)選擇對(duì)疾病診斷靈敏度和特異度高的檢驗(yàn)項(xiàng)目；如今臨床檢驗(yàn)的內(nèi)容日益豐富、項(xiàng)目繁多，選擇項(xiàng)目時(shí)，一定要在認(rèn)真和詳盡詢問病史和體格檢查得到初步診斷的基礎(chǔ)上，從疾病診斷的實(shí)際需要出發(fā)，選用針對(duì)性和特異性較強(qiáng)的項(xiàng)目進(jìn)行檢查，避免濫用和浪費(fèi)。

一般來說，作為診斷的輔助檢查，只要能滿足診斷的要求，輔助檢查越少越好；能用簡(jiǎn)單的、便宜的輔助檢查明確診斷，最好不要選擇復(fù)雜的、昂貴的輔助檢查。

一、輔助檢查的分類

（一）實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查是通過物理、化學(xué)和生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)方法對(duì)患者的分泌物、滲出物、排泄物、體液、血液及組織細(xì)胞等標(biāo)本進(jìn)行檢查，從而獲得疾病病原體，組織的病理、生理改變，或器官功能狀態(tài)的資料，如血液、尿液、糞便、漿膜腔積液的常規(guī)、生化、免疫及病原微生物檢查等。

（二）無創(chuàng)器械檢查

通過一定的儀器設(shè)備，在對(duì)患者無明顯危險(xiǎn)性及創(chuàng)傷性的前提下直接對(duì)患者進(jìn)行檢查，從而獲得器官的病理形態(tài)改變和器官功能狀態(tài)的信息。常見的有心電圖、超聲（ultrasound）、電子計(jì)算機(jī)體層攝影（computerized tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、放射性核素等檢查。

（三）有創(chuàng)器械檢查

有創(chuàng)的器械檢查是指有一定危險(xiǎn)性及創(chuàng)傷性的器械檢查，目前常用的有內(nèi)鏡檢查、血管造影、組織穿刺活檢等。

二、選擇輔助檢查的原則

1.安全性

首先應(yīng)考慮到各種輔助檢查可能產(chǎn)生的并發(fā)癥，確認(rèn)這些并發(fā)癥是暫時(shí)的還是長(zhǎng)期的。有些有創(chuàng)性檢查可能會(huì)給患者帶來一定的痛苦，甚至帶有一定的危險(xiǎn)。

2.針對(duì)性

診斷價(jià)值應(yīng)放在第一位，包括兼顧檢查的靈敏度和特異度，但在不同場(chǎng)合下，側(cè)重點(diǎn)可能有所不同。

3.及時(shí)性

考慮獲得各項(xiàng)檢查結(jié)果所需等待的時(shí)間。例如：盡管在肺炎治療過程中痰涂片革蘭氏染色檢查對(duì)于指導(dǎo)臨床治療的價(jià)值不如痰菌培養(yǎng)，但是可以在較短時(shí)間內(nèi)得到結(jié)果，而且可以大致明確致病菌的屬性，為指導(dǎo)臨床選用合適抗生素指明方向，因此臨床上應(yīng)優(yōu)先考慮。

4.實(shí)用性

在條件允許的情況下，盡量選用既有診斷價(jià)值，價(jià)格又便宜的項(xiàng)目。簡(jiǎn)單總結(jié)：常規(guī)檢查應(yīng)優(yōu)先于特殊檢查；簡(jiǎn)單易行的檢查優(yōu)先于復(fù)雜的檢查；無創(chuàng)的檢查優(yōu)先于有創(chuàng)的檢查；無害的檢查優(yōu)先于有害的檢查。

三、選擇輔助檢查的方法

如今輔助檢查的內(nèi)容日益豐富、項(xiàng)目繁多、發(fā)展迅速，如免疫學(xué)、細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)、微生物學(xué)，乃至分子生物學(xué)檢查，以及單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像（single-photon emission computerized tomography，SPECT）、正電子發(fā)射斷層成像（positron emission tomography，PET）和各種侵入性檢查技術(shù)亦在逐漸完善改良，為臨床醫(yī)生確定診斷和觀察、判斷療效及預(yù)后提供了越來越多可供選擇的輔助手段。

目前的分子生物學(xué)檢查也提供了許多先進(jìn)的檢測(cè)手段，包括DNA重組技術(shù)、熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）技術(shù)、基因診斷及計(jì)算機(jī)生物芯片技術(shù)，可以從細(xì)胞、分子層面進(jìn)行疾病的診斷。但要避免養(yǎng)成對(duì)輔助檢查的依賴而省略詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)進(jìn)行體格檢查和臨床思維過程中的許多常規(guī)程序等，切忌以盲目性、隨意性、撒網(wǎng)式、一味求新地選擇輔助檢查。為此，要充分了解輔助檢查的原理，熟悉其優(yōu)缺點(diǎn)，了解其靈敏度、特異度，并嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證，避免重疊檢查，還要考慮檢查的過程、時(shí)機(jī)、患者的狀態(tài)、先前的診治狀況等。

全科醫(yī)生在診治患者時(shí)，對(duì)于眾多的輔助檢查手段，應(yīng)遵循選擇輔助檢查的原則來選擇檢查項(xiàng)目，以幫助明確診斷。對(duì)于某些診斷不明的患者，為了盡量縮短確診時(shí)間，減少檢查費(fèi)用，可以分兩步進(jìn)行：①首先，選擇一些靈敏度高的項(xiàng)目將診斷范圍縮小，即此項(xiàng)檢查結(jié)果正常者可除外某些疾病，盡可能減少假陰性，以免漏診；②然后，在第一步檢查結(jié)果陽性的基礎(chǔ)上進(jìn)行肯定診斷，這時(shí)選擇特異度高的實(shí)驗(yàn)室檢查，即只要該檢查結(jié)果陽性就可以肯定診斷，盡可能減少假陽性，以免誤診。部分疾病有時(shí)根據(jù)一種輔助檢查難以確診，通常需要兩種或以上的聯(lián)合檢查方法才能確診，例如：“心電圖+心肌酶譜檢查診斷急性心肌梗死”“超聲+CT/MRI+甲胎蛋白診斷肝癌”等。聯(lián)合檢查方式可以提高特異度，降低誤診率。

選擇輔助檢查時(shí)，要熟悉輔助檢查的靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及總符合率。只有了解上述這些檢查的臨床意義，才能有目的、有針對(duì)性地選擇輔助檢查，正確地分析檢查結(jié)果，避免漏診和誤診。通常來說，靈敏度越高，特異度就越低，假陽性率會(huì)增加，易導(dǎo)致誤診；而特異度越高，靈敏度就越低，假陰性率會(huì)增加，易導(dǎo)致漏診。

一般而言，輔助檢查中，陽性結(jié)果在60%左右比較合適。陽性結(jié)果太低，說明針對(duì)性較差，要明確診斷所選擇的輔助檢查項(xiàng)目必然較多，醫(yī)療費(fèi)用較大；但陽性結(jié)果太高并非意味著輔助檢查選擇得好，因?yàn)槿羲x擇輔助檢查陽性結(jié)果太高，往往疾病已發(fā)展到一定階段，早期診斷意義不大，有些疾病可能診斷正確，但卻失去了有效治療的機(jī)會(huì)，如惡性腫瘤。選擇輔助檢查距診斷的時(shí)間越短，越能提早診斷，治療效果越好，要達(dá)到此目的，選擇的輔助檢查的針對(duì)性必須較強(qiáng)。

四、正確評(píng)估輔助檢查的結(jié)果

任何輔助檢查都是在一定環(huán)境中，借助于具體的設(shè)備、儀器或化學(xué)試劑進(jìn)行，其結(jié)果總是要受到諸多因素的影響，首先考慮客觀性，其次考慮其靈敏度、特異度、局限性及患者的個(gè)體差異，最后要考慮非整體性、非動(dòng)態(tài)性和非連續(xù)性，必須結(jié)合臨床實(shí)際情況來考慮，才能作出正確的評(píng)價(jià)。臨床醫(yī)生要防止片面地依靠輔助檢查結(jié)果下診斷的錯(cuò)誤做法。一兩次陰性結(jié)果往往不足以排除疾病的存在，如痰檢或胸腔積液中結(jié)核分枝桿菌陰性不能否定結(jié)核病的存在，而要結(jié)合臨床觀察有無結(jié)核的中毒癥狀，更重要的是要考慮影像學(xué)上有無結(jié)核病的征象等，從而進(jìn)行綜合分析判斷。另一方面，一兩次陽性結(jié)果也往往不能肯定疾病的存在，如糞便中發(fā)現(xiàn)傷寒沙門菌，但也可見于健康帶菌者。疾病的表現(xiàn)各式各樣，在不少的情況下會(huì)出現(xiàn)“同病異癥”“異病同癥”的現(xiàn)象，甚至同一患者同一檢查前后檢查結(jié)果也會(huì)出現(xiàn)不同。若想正確評(píng)價(jià)輔助檢查的結(jié)果，就需要全科醫(yī)生既要抓住疾病的特點(diǎn)，具體問題具體分析，又要善于從該類疾病的共同表現(xiàn)中用求異的方法找到該病的特點(diǎn)，從該病的特殊表現(xiàn)中用求同的方法找出該類疾病的共同表現(xiàn)，從而揭示疾病的本質(zhì)。

五、影像學(xué)輔助檢查在常見系統(tǒng)疾病中的應(yīng)用

醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，在醫(yī)學(xué)科學(xué)中的地位不斷提高，新的檢查技術(shù)和檢查方法層出不窮，總的說來，透視和攝片（平片）是影像檢查方法中最基本的方法，被稱為普通放射檢查。各類影像學(xué)檢查各有其適應(yīng)范圍，它們也可以相互印證、聯(lián)合應(yīng)用，但卻難以彼此取代。超聲診斷最常用的是B型超聲，簡(jiǎn)稱“B超”，該方法沒有放射損傷，而且具有操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，因而受到醫(yī)生和患者的普遍歡迎。但是超聲圖像顯示相對(duì)較粗糙，對(duì)操作者的技術(shù)水平也如透視一樣有較大的依賴性，難以避免漏診、誤診的發(fā)生。CT、MRI、SPECT、PET等都是新型的高科技檢查項(xiàng)目，它們都借助了現(xiàn)代高性能計(jì)算機(jī)強(qiáng)大的后處理技術(shù)，但也都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。

上述醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床各個(gè)方面，現(xiàn)介紹如下。

（一）心臟疾病

1.X線平片

能夠顯示心臟、大血管的輪廓、形態(tài)、瓣膜及動(dòng)脈壁上的鈣化。根據(jù)平片所見，往往可以對(duì)有心臟形態(tài)異常的心臟疾病作出初步判斷，如心包積液、全心擴(kuò)大等，但X線平片檢查局限性仍很大。

2.心臟超聲

在心臟疾病的檢查中有重要地位，不僅能實(shí)時(shí)顯示心臟瓣膜的形態(tài)、活動(dòng)狀況、增厚程度、關(guān)閉情況和附著位置等，還能觀察血流動(dòng)力學(xué)變化，以及各心房、心室大小和心臟功能，在診斷心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌病、心包積液及縮窄性改變、心腔內(nèi)良性和惡性腫瘤及心室壁厚度測(cè)量等方面，心臟超聲可作為首選或篩選的影像學(xué)檢查方法。

3.多層螺旋CT

當(dāng)前最新的多層螺旋CT機(jī)掃描速度非常快，分辨能力越來越高，配合心電門控觸發(fā)、容積重建、冠狀動(dòng)脈測(cè)量、心功能分析等先進(jìn)的軟件和后處理技術(shù)，對(duì)心血管疾病的診斷已達(dá)到很高的水平。

4.造影檢查

造影檢查是心臟、大血管疾病影像診斷中對(duì)腔內(nèi)病變?cè)\斷最精確的方法。隨著技術(shù)的進(jìn)步、設(shè)備性能的提高，心臟、大血管造影、冠狀動(dòng)脈造影等顯影越來越清晰，診斷快捷而明確。凡擬行心臟手術(shù)者，術(shù)前幾乎都要做這類檢查。但是，心臟的造影檢查對(duì)技術(shù)、設(shè)備的要求很高，也存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）胸部疾病

1.X線胸片

對(duì)于肺臟疾病及較大的縱隔病變有一定的診斷價(jià)值，然而胸片顯示的是平面圖像，有些病變會(huì)有重疊。

2.CT

由于CT的分辨率高，能夠顯示透視或胸片無法顯示的某些胸部病變。特別是對(duì)于縱隔疾病的診斷，CT具有獨(dú)特的價(jià)值，這得益于它具有良好的密度分辨力，以及無組織重疊、無檢查盲區(qū)的特點(diǎn)。CT不但能發(fā)現(xiàn)縱隔腫瘤，還能確定其病變范圍，在定位和定性診斷方面相對(duì)于普通X線診斷來說都有質(zhì)的飛躍。

3.MRI

在后縱隔脊柱旁病變的顯示方面優(yōu)于CT。

（三）腹部疾病

1.B型超聲

對(duì)于腹部的實(shí)質(zhì)性臟器來說，應(yīng)用超聲波檢查可以說是“用得其所”。肝、膽、脾、腎是腹部重要實(shí)質(zhì)性器官，B型超聲檢查能夠清晰地觀察到它們的形狀、大小、輪廓及與周圍器官的相鄰關(guān)系，為肝、腎、脾、膽等腹部臟器首選的影像學(xué)檢查項(xiàng)目。但是經(jīng)過超聲檢查發(fā)現(xiàn)了病變尚不能確診時(shí)，或是臨床上高度懷疑有病變而超聲檢查未能發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)，則應(yīng)該選擇其他的影像學(xué)檢查方法，如CT、MRI、核素顯像等。對(duì)于具體的臟器或某一種病變來說，其選擇也有所不同。

2.CT

可了解腹腔臟器有沒有感染性疾病，如炎癥、結(jié)核、膿腫等；有無占位，如良性和惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤等；有無畸形、結(jié)石、梗阻、穿孔、積液等。增強(qiáng)CT能顯示平掃上未被顯示或顯示不清的病變，通過病變有無強(qiáng)化或強(qiáng)化類型，對(duì)病變作出定性診斷。對(duì)肝癌的診斷，CT優(yōu)于超聲檢查；在鑒別梗阻性黃疸時(shí)，可將CT作為首選。

3.MRI

對(duì)肝癌病灶的檢出和定性略優(yōu)于CT。磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）由于是無創(chuàng)性檢查，在膽管系統(tǒng)檢查中已顯露出了良好的應(yīng)用前景。

4.經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管成像（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）

在診斷梗阻性黃疸方面，非常敏感和準(zhǔn)確，但由于是有創(chuàng)性檢查，一般只用于超聲和CT檢查結(jié)果均不滿意或需要施行介入治療等情況。

5.X線鋇劑造影

消化道的影像學(xué)檢查可選擇通過口服或灌腸，將硫酸鋇混懸液充填于消化道內(nèi)，這能極大地提高消化道與周圍結(jié)構(gòu)的密度對(duì)比，從而清晰地顯示消化道的大小、輪廓和位置，這時(shí)可以攝取胃腸道的“充盈相”，從而可以較好地顯示出胃腸壁潰瘍所形成的“龕影”、腫瘤等形成的“充盈缺損”等影像。

6.內(nèi)鏡

適宜胃腸道檢查的另一種方法是內(nèi)鏡，該方法能夠深入胃腸道的某一節(jié)段，可直接觀察胃腸道的內(nèi)表面，還能對(duì)可疑病變進(jìn)行活檢，獲得疾病的病理診斷。

（四）泌尿系統(tǒng)疾病

1.X線檢查

結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見病變，由于絕大多數(shù)尿路結(jié)石一般含鈣較多，密度較高，是所謂的“陽性結(jié)石”，在普通X線平片上就能得到較清晰的顯示。對(duì)于有些含鈣較低的結(jié)石，即所謂的“陰性結(jié)石”，X線平片檢查無法很好顯示，可以選擇靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）進(jìn)一步檢查。IVP還能顯示尿路腫瘤、尿道結(jié)核，能夠清晰而明確地顯示尿路梗阻所致的尿路積水、尿路先天性發(fā)育異常等。

2.B型超聲

可了解腎臟、輸尿管及膀胱有無器質(zhì)性病變，還可以檢查有無泌尿系統(tǒng)結(jié)石。

3.CT

具有很高的密度分辨率，能提供連續(xù)的橫斷面掃描圖像，對(duì)顯示腫瘤的浸潤(rùn)深度、與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系、有無侵及周圍組織或器官、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及靜脈癌栓十分有效。

（五）腫瘤

核素顯像是功能性影像，能夠使形態(tài)學(xué)方法尚未顯示出的早期病變得到顯現(xiàn)，具有靈敏度高的早期診斷價(jià)值。因此，要發(fā)現(xiàn)早期的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移病灶，核素顯像應(yīng)該作為首選。

SPECT、PET、PET/CT、PET/MR等新技術(shù)的融合趨勢(shì)愈來愈明顯。

（六）神經(jīng)系統(tǒng)疾病

影像學(xué)技術(shù)在神經(jīng)系統(tǒng)檢查中占有重要地位，現(xiàn)已得到廣泛應(yīng)用。對(duì)確定顱內(nèi)及椎管內(nèi)的腫瘤、血管疾病、炎癥、寄生蟲病和先天畸形等的位置（定位診斷）、大小、范圍及數(shù)目（定量診斷）和病理性質(zhì)（定性診斷）有較高的價(jià)值。檢查方法分無創(chuàng)性檢查和有創(chuàng)性檢查：前者包括頭顱與脊椎X線平片、CT及MRI；后者包括腦血管造影、脊髓動(dòng)脈造影和脊髓造影等。

1.CT

對(duì)腦腫瘤、腦外傷、腦出血、腦梗死、炎癥、寄生蟲病和顱腦先天畸形等診斷效果好，對(duì)腦動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形的診斷則有一定限制。對(duì)椎管內(nèi)腫瘤、椎間盤脫出、椎管狹窄、脊髓外傷、脊柱及脊髓先天畸形和脊髓空洞癥診斷價(jià)值也較高。

2.MRI

對(duì)腦瘤、腦動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形、腦梗死、炎癥、寄生蟲病、顱腦先天畸形、脫髓鞘疾病、腦萎縮與腦積水、椎管內(nèi)腫瘤、椎間盤脫出、椎管狹窄、脊髓外傷、脊椎與脊髓先天畸形、脊髓空洞癥和脊髓血管畸形有很高的診斷價(jià)值。

3.腦血管造影

在腦動(dòng)脈瘤、血管畸形、腦動(dòng)脈狹窄或閉塞，以及動(dòng)靜脈瘺的診斷方面是必要的檢查手段。

綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)輔助檢查技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，全科醫(yī)生在臨床診斷中對(duì)輔助檢查的正確認(rèn)識(shí)、合理利用、恰當(dāng)評(píng)價(jià)就顯得尤為重要。盲目地選擇輔助檢查，必然會(huì)增加檢查項(xiàng)目和費(fèi)用，無謂地增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同樣，盲目追求高新技術(shù)檢查，不僅會(huì)擾亂診斷思維，造成醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)，而且還可能使診斷陷入誤區(qū)。所以掌握如何選擇輔助檢查是每個(gè)全科醫(yī)生的基本功，只有學(xué)會(huì)正確、熟練地選擇輔助檢查，才能在臨床醫(yī)療工作中做到有的放矢、游刃有余。

（于德華）