第四節(jié)　醫(yī)療文書的書寫

醫(yī)療文書是指醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和專業(yè)技術(shù)規(guī)范要求完成的，反映醫(yī)療服務(wù)關(guān)系、患者健康狀況，以及醫(yī)療措施、過程及其結(jié)果等方面信息資料的規(guī)范文件。醫(yī)療文書的形式包括處方、住院病歷、醫(yī)囑、護理記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、各種申請和報告單、門/急診病歷、知情同意書等。

醫(yī)療文書能真實、直接地反映醫(yī)療護理活動和醫(yī)療護理質(zhì)量，其維系著醫(yī)院的生存發(fā)展，維護著醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益和良好形象，同時也直接維護和反映患者應(yīng)有的權(quán)益。醫(yī)療文書不僅是評價一個醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的依據(jù)，也是臨床教學、科研和信息管理的基礎(chǔ)資料，同時也是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考核、醫(yī)療服務(wù)和業(yè)務(wù)水平的反映。

同時，醫(yī)療文書還是具有法律效力的文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)，也是醫(yī)療保險賠付參考的主要依據(jù)。近年來，隨著人們維權(quán)意識的日益增強，醫(yī)療糾紛不斷增多，而2002年最高人民法院頒布的醫(yī)療侵權(quán)訴訟中的“舉證責任倒置”，以及新的《醫(yī)療事故處理條例》明確患者有權(quán)復印或復制門/急診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）知情同意書、病理報告、檢驗報告、醫(yī)學影像檢查資料等病歷資料。醫(yī)療文書書寫中任何一點疏漏、差錯，甚至語言含糊都可能對醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院造成不利的影響，因此正確書寫醫(yī)療文書是每個醫(yī)護人員必須掌握的一項基本功，臨床各級醫(yī)生在行醫(yī)過程中必須以高度負責的精神和實事求是的態(tài)度，嚴格按照規(guī)定認真地書寫醫(yī)療文書。

一、病歷書寫的基本要求

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門/急診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成的醫(yī)療活動記錄。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求。

1.客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

2.使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油性墨水的圓珠筆、中性筆，計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。

3.應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文書寫。

4.規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語、文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。

5.書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線畫在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間、修改人簽名；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責任，并要由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。

6.病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。

7.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

8.對需要取得患者書面同意才可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書；患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或授權(quán)的負責人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況時，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄；無近親屬或近親屬無法簽署知情同意書的患者，由其法定代理人或關(guān)系人簽署知情同意書。

二、門/急診病歷書寫內(nèi)容及要求

門/急診病歷內(nèi)容包括門/急診病歷首頁（手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。

（一）門/急診病歷首頁

內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

（二）門/急診病歷記錄

門/急診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)生在患者就診時及時完成，記錄內(nèi)容如下。

1.初診病歷記錄書寫

內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科室、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見，以及醫(yī)生簽名等。

2.復診病歷記錄書寫

內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科室、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見，以及醫(yī)生簽名等。

3.急診病歷書寫

就診時間應(yīng)當具體到分鐘。

4.急診留院觀察記錄

是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄應(yīng)簡明扼要，并注明患者去向。

5.危重搶救記錄

搶救危重患者時應(yīng)當書寫搶救記錄，門/急診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求

（一）住院病歷

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）知情同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。

（二）入院記錄

入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)生通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄，可分為入院記錄、再次或多次入院記錄，必須在入院后24小時內(nèi)完成。如患者入院后24小時內(nèi)出院或死亡，入院、出院記錄或入院死亡記錄應(yīng)當于患者出院或死亡后24小時內(nèi)完成。

（三）入院記錄的要求及內(nèi)容

1.患者一般情況

包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

2.主訴

指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

3.現(xiàn)病史

指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

4.既往史

指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史（包括系統(tǒng)回顧）、傳染病史、預防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

5.其他個人史

婚育史、月經(jīng)史、家族史。

6.體格檢查

應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、一般情況、皮膚、黏膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹部（肝、脾等）、直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。

7.專科情況

應(yīng)當根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況。

8.輔助檢查

指入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，若是在其他醫(yī)療機構(gòu)所做的檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。

9.初步診斷

指經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)患者入院時的情況，綜合分析所作出的診斷。初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對于待查病例，應(yīng)列出可能性較大的診斷。

10.簽名

書寫入院記錄的醫(yī)生簽名。

（四）再次或多次入院記錄

再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄，要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。

患者入院不足24小時出院：可以書寫24小時內(nèi)入院、出院記錄，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)生簽名等。

患者入院不足24小時死亡：可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)生簽名等。

（五）病程記錄

病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)生查房記錄（主治醫(yī)生首次查房記錄、主治醫(yī)生日常查房記錄及科主任或具有副主任醫(yī)生以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)生查房的記錄）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄（含會診意見）、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄及死亡病例討論記錄。

（六）知情同意書

1.手術(shù)知情同意書

指術(shù)前經(jīng)治醫(yī)生向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者意見及簽名、經(jīng)治醫(yī)生和術(shù)者簽名等。

2.麻醉知情同意書

指麻醉前麻醉醫(yī)生向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科室、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)生簽名并填寫日期。

3.輸血治療知情同意書

指輸血前經(jīng)治醫(yī)生向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成分、輸血前相關(guān)檢查結(jié)果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者意見及簽名、醫(yī)生簽名并填寫日期。

4.特殊檢查、特殊治療知情同意書

指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)生向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)生簽名等。

（七）其他記錄和文件

1.病危（重）通知書

指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)生向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、目前診斷及病情危重情況、患方簽名、醫(yī)生簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸入病歷中保存。

2.醫(yī)囑

醫(yī)囑是指醫(yī)生在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)生書寫。

（1）長期醫(yī)囑單：

內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)生簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。

（2）臨時醫(yī)囑單：

內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)生簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。

（3）醫(yī)囑內(nèi)容：

應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)具體到分鐘。

（4）醫(yī)囑修改：

醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應(yīng)當使用紅色碳素筆標注“取消”字樣并簽名。

（5）口頭醫(yī)囑：

一般情況下醫(yī)生不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復誦一遍；搶救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。

3.輔助檢查報告單

是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或印章等。

4.體溫單

為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、術(shù)后日數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、排便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。

四、電子病歷的內(nèi)容及要求

（一）電子病歷的內(nèi)容

電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)字、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式，包括門/急診病歷和住院病歷。電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計算機信息系統(tǒng)。按照2017年制定的《關(guān)于印發(fā)電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）的通知》要求書寫。

（二）電子病歷的基本要求

1.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用電子病歷應(yīng)當具備以下條件

（1）具有專門的技術(shù)支持部門和人員，負責電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運行和維護等工作；具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作。

（2）建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程。

（3）具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機制。

（4）具備對電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力。

（5）其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件及省級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的條件。

2.《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》適用于電子病歷管理。

3.電子病歷使用的術(shù)語、編碼、模板和數(shù)據(jù)應(yīng)當符合相關(guān)行業(yè)標準和規(guī)范的要求，在保障信息安全的前提下，促進電子病歷信息有效共享。

4.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。操作人員對本人身份標識的使用負責。

5.有條件的醫(yī)療機構(gòu)的電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進行身份認證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。

6.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當采用權(quán)威可靠時間源。

（三）電子病歷的書寫與存儲

1.醫(yī)療機構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)進行病歷書寫，應(yīng)當遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。門/急診病歷書寫內(nèi)容包括門/急診病歷首頁、病歷記錄、化驗報告、醫(yī)學影像檢查資料等。住院病歷書寫內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）知情同意書、病危（重）通知單、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查報告、病理報告單等。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為患者電子病歷賦予唯一身份標識，以確保患者基本信息及其醫(yī)療記錄的真實性、一致性、連續(xù)性、完整性。

3.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當對操作人員進行身份識別，并保存歷次操作印痕，標記操作時間和操作人員信息，并保證歷次操作印痕、標記操作時間和操作人員信息可查詢、可追溯。

4.醫(yī)務(wù)人員采用身份標識登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認后，系統(tǒng)應(yīng)當顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時間。

5.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時限。實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當由具有本醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認。上級醫(yī)務(wù)人員審閱、修改、確認電子病歷內(nèi)容時，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當進行身份識別、保存歷次操作痕跡、標記準確的操作時間和操作人信息。

6.電子病歷應(yīng)當設(shè)置歸檔狀態(tài)，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，在患者門/急診就診結(jié)束或出院后，適時將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準后進行修改并保留修改痕跡。

7.醫(yī)療機構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。具備條件的醫(yī)療機構(gòu)可以對知情同意書、植入材料條形碼等非電子化的資料進行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理，原件另行妥善保存。

8.門/急診電子病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間為自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院電子病歷保存時間為自患者最后一次出院之日起不少于30年。

（四）電子病歷的使用

1.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當設(shè)置病歷查閱權(quán)限，并保證當醫(yī)務(wù)人員有查閱病歷的需要時，能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。呈現(xiàn)的電子病歷應(yīng)當顯示患者個人信息、診療記錄、記錄時間，以及記錄人員、上級審核人員的姓名等。

2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為申請人提供電子病歷的復制服務(wù)，可以提供電子版或打印版病歷。復制的電子病歷文檔應(yīng)當可供獨立讀取，打印的電子病歷紙質(zhì)版應(yīng)當加蓋醫(yī)療機構(gòu)病歷管理專用章。

3.有條件的醫(yī)療機構(gòu)可以為患者提供醫(yī)學影像檢查圖像、手術(shù)錄像、介入操作錄像等電子資料的復制服務(wù)。

（五）電子病歷的封存

1.依法需要封存電子病歷時，應(yīng)當在醫(yī)療機構(gòu)或其委托代理人、患者或其代理人雙方共同在場的情況下，對電子病歷共同進行確認，并進行復制后封存。封存的電子病歷復制件可以是電子版；也可以對打印的紙質(zhì)版進行復印，并加蓋病案管理章后進行封存。

2.封存的電子病歷復制件應(yīng)當滿足以下技術(shù)條件及要求。

（1）儲存于獨立、可靠的存儲介質(zhì)，并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封。

（2）可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取，但不可修改。

（3）操作痕跡、操作時間、操作人員信息可查詢、可追溯。

（4）其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和省級衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的條件及要求。

3.封存后電子病歷的原件可以繼續(xù)使用。電子病歷尚未完成但需要封存時，可以對已完成的電子病歷先行封存，當醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成后，再對新完成部分進行封存。

五、居民健康檔案管理全科接診記錄表（SOAP）書寫要求

“SOAP”為4個英文詞語的首字母縮寫。

S（subject data），患者的主觀資料：主觀資料是由患者提供的主訴、癥狀、病史、家族史等，醫(yī)生的主觀看法不可加入其中，要求盡量用患者的語言來描述。

O（objective data），客觀資料：是醫(yī)生診療過程中觀察到的患者的資料，包括體格檢查所見的體征、實驗室檢查、影像檢查等檢查的資料及患者的態(tài)度、行為等。

A（assessment），評估：是SOAP中最重要，也是最困難的一部分。完整的評估應(yīng)包括診斷、鑒別診斷、與其他問題的關(guān)系、問題的輕重程度及預后等。

P（plan），計劃：也稱“與問題相關(guān)的計劃”，是針對問題而提出的，每一個問題都有相應(yīng)的計劃，包括診斷計劃、治療計劃、患者指導等。

（于德華）