第二節(jié)　病理生理學(xué)

David G.Simons教授和其他的臨床康復(fù)專家們通過大量的臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)方面的研究，證實(shí)了觸發(fā)點(diǎn)的存在和病理生理及神經(jīng)生理學(xué)的基礎(chǔ)。肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的研究基于兩方面：電生理和組織學(xué)，根據(jù)研究結(jié)果設(shè)置了下述的理論假設(shè)。近年來的電生理學(xué)和組織學(xué)研究證實(shí)了這個(gè)理論的可能性，即肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛是由梭外肌纖維上運(yùn)動(dòng)終板的功能異常所致的一種神經(jīng)骨骼肌疾病。洪章仁教授的加盟加速了肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛研究的進(jìn)度。他首先建立了肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛的動(dòng)物模型，然后進(jìn)行肌電生理研究。同時(shí)也提供了大量的臨床研究和實(shí)例，例如針刺引起的局部抽搐反應(yīng)（local twitch response）與拉緊的張力帶密切相關(guān)，是治療的關(guān)鍵。最近的微電極診斷證據(jù)證實(shí)異常肌運(yùn)動(dòng)終板神經(jīng)末梢處的乙酰膽堿濃度在休息狀況下存在著病理性增高，繼而引發(fā)終板后膜持續(xù)去極化，并產(chǎn)生持續(xù)性肌節(jié)縮短和肌纖維收縮，因此出現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)終板處的收縮結(jié)節(jié)。這種慢性持續(xù)肌節(jié)縮短增加了局部能量的消耗，減少了局部血液循環(huán)；局部缺血和低氧可刺激神經(jīng)血管反應(yīng)物質(zhì)的釋放，這些炎性物質(zhì)極大敏化了肌梭傳入神經(jīng)，從而引起觸發(fā)點(diǎn)疼痛。這些物質(zhì)又可以刺激乙酰膽堿釋放，形成了一個(gè)正反饋環(huán)的惡性刺激，拉長短縮肌節(jié)可以打破正反饋環(huán)。如果肌節(jié)長期短縮，還會(huì)使受累骨骼肌周圍筋膜攣縮，而妨礙肌肉牽張治療。當(dāng)傷害性感受器致敏時(shí)，傳入神經(jīng)將疼痛信號(hào)傳入脊髓，產(chǎn)生了中樞疼痛信號(hào)，中樞疼痛信號(hào)再擴(kuò)散到鄰近的脊髓節(jié)段，則會(huì)引起牽涉痛。長期的中樞敏化可以增加感覺神經(jīng)元的興奮性和擴(kuò)大神經(jīng)元受體池，造成頑固性牽涉痛。圖1-2中的斜線和直線提示需要治療的關(guān)鍵。神經(jīng)血管反應(yīng)物質(zhì)的釋放是引起局部交感癥狀的主要原因，這些癥狀表現(xiàn)為：滾動(dòng)時(shí)皮膚出現(xiàn)疼痛、對(duì)觸摸和溫度高敏感、怕吹風(fēng)、異常出汗、反應(yīng)性充血和燒灼感、皮膚劃痕癥等。

圖1-2　肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)病理生理機(jī)制特點(diǎn)的能量危機(jī)假說及產(chǎn)生頑固性牽涉痛的機(jī)制

肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)引起的肌肉痙攣造成關(guān)節(jié)周圍肌肉生物力學(xué)的平衡失調(diào)，從而產(chǎn)生了一系列的病理改變（如脊柱退行性變性、不穩(wěn)定的功能失調(diào)）和繼發(fā)性觸發(fā)點(diǎn)（圖1-3）。

圖1-3　肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)引起一系列的機(jī)體生物力學(xué)失衡

洪章仁教授提出脊髓內(nèi)存在肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)通路的假設(shè)，并且指出肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)通路是觸發(fā)點(diǎn)現(xiàn)象的主要控制中心。當(dāng)觸發(fā)點(diǎn)區(qū)域的傷害性感受器受到刺激時(shí)，神經(jīng)沖動(dòng)就會(huì)通過這個(gè)觸發(fā)點(diǎn)通路傳導(dǎo)至大腦皮質(zhì)，引起局部疼痛。用力按壓刺激可引起強(qiáng)烈的神經(jīng)沖動(dòng)，這個(gè)強(qiáng)烈的神經(jīng)沖動(dòng)也可以通過相應(yīng)的觸發(fā)點(diǎn)通路傳導(dǎo)至另一個(gè)觸發(fā)點(diǎn)的觸發(fā)點(diǎn)通路從而引起牽涉痛，或者通過脊髓的多突觸反射引發(fā)局部抽搐反應(yīng)（圖1-4）。而這個(gè)觸發(fā)點(diǎn)通路可以通過外周的刺激（如深壓、推拿或針刺）來使它減少致敏，這樣可以阻斷疼痛沖動(dòng)傳至中樞。這可能也是肌筋膜疼痛治療的一個(gè)基本原理。

總結(jié)：觸發(fā)點(diǎn)有兩個(gè)重要的特征，牽涉痛（ReP）和局部抽搐反應(yīng)（LTR）。基礎(chǔ)研究提供了確鑿的證據(jù)表明牽涉痛是一種脊髓中樞致敏現(xiàn)象。臨床研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究提示，局部抽搐反應(yīng)主要通過脊髓的多突觸反射引發(fā)。

圖1-4　臨床癥狀和體征的原因

這一系列的病理改變主要體現(xiàn)在神經(jīng)肌肉感覺系統(tǒng)的改變或受到干擾，致使運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的局部功能單位的功能失調(diào)。這里的感覺系統(tǒng)的改變指的是局部或受累肌肉的本體感受失調(diào)，使中樞對(duì)局部運(yùn)動(dòng)功能單位的運(yùn)動(dòng)控制失調(diào)，最后造成更多組織器官的損傷。