第三節 流行性乙型腦炎

流行性乙型腦炎（簡稱乙腦），是由乙腦病毒引起的以腦實質病變為主的急性中樞神經系統傳染病，為國家法定乙類傳染病。人和許多動物（豬、馬、牛、羊、雞、鴨等家畜或家禽）均可感染乙腦病毒，發生病毒血癥而成為傳染源。在動物中豬為主要的傳染源。人感染后病毒血癥持續時間短，病毒數量少，不是主要的傳染源。傳播媒介為蚊蟲。發病有嚴格的季節性，絕大多數發生于7—9月份。由于乙腦病毒的嗜神經性，能通過血-腦脊液屏障，侵入中樞神經系統，造成腦實質病變。臨床表現以高熱、意識障礙、抽搐、呼吸衰竭及腦膜刺激征等癥狀體征為特點。病死率高，部分留有嚴重后遺癥。

乙腦的診療經過通常包括以下環節：

（1）詳細詢問流行病學史。

（2）詳細詢問發熱及相關伴隨癥狀和其他相關病史。

（3）仔細檢查生命體征和神經系統體征。

（4）針對疑似的患者進行血常規、腦脊液、血清學及神經系統影像學檢查，以盡早明確診斷。

（5）對確診乙腦患者選擇住院治療的地點，隔離，防蚊降溫。

（6）結合患者的病情進行早期治療和綜合治療。

（7）注意病情觀察，積極防治高熱、抽搐、呼吸衰竭等嚴重癥狀。

（8）在適當的時間段判斷初始治療是否成功，若成功，確定下一步治療方案。

（9）對于初始治療失敗的患者，分析可能原因，并進行相應的處理。

（10）確定治療結束的時間、出院隨訪日期，以及出院后的注意事項。

【臨床關鍵點】

1.乙腦臨床診斷的最初依據是血常規提示白細胞計數及中性粒細胞比例增高、腦脊液化驗提示白細胞計數增多及多核細胞比例增加。

2.仔細詢問流行病學史，為開展臨床意向診斷提供良好依據。

3.仔細詢問發熱的熱程、熱型、最高體溫，仔細詢問伴隨癥狀，尤其是神經系統癥狀等。

4.仔細查體很重要，可以很好地尋找診斷和鑒別診斷的依據，同時可以了解有無其他系統的并發癥。

5.血清學檢查是確診本病的重要依據，包括特異性IgM抗體、反向血凝抑制試驗等。

6.治療原則是早期治療和綜合治療。

7.初始治療方案的選擇應基于當地流行病學特點和患者實際情況。

8.初始治療效果評價標準為72小時的體溫、臨床癥狀體征的變化。

9.初始治療失敗需考慮多種原因。

臨床病例

初步采集病史后，患者有高熱（熱程2日）、神經系統癥狀（頭痛、抽搐、乏力）、消化道癥狀（惡心、嘔吐）。對于此類患者，臨床上隨之需要考慮以下幾個相關問題。

【問題1】該患者發熱為感染性還是非感染性發熱？

思路1

如為感染性發熱，感染的病原體是什么？感染部位在哪里？如為非感染性發熱，病因是什么？是血液病、腫瘤、結締組織病？還是其他原因？

思路2

該患者為短程發熱，持續高熱。而且該患者神經系統癥狀明顯，考慮感染性發熱可能性較大，但需排除非感染性發熱。

知識點

熱程、熱型

熱程是指發熱的持續時間。常見的熱型包括稽留熱、弛張熱、間歇熱、回歸熱、不規則熱等。根據熱程、熱型與臨床特點，發熱可分為三類：①急性發熱，熱程小于2周；②長期發熱，熱程超過2周，且多次體溫在38℃以上；③反復發熱。

熱程、熱型可作為考慮發熱病因診斷的重要線索，急性發熱絕大多數見于感染性疾病。

知識點

抽搐

抽搐是指全身或局部的骨骼肌非自主的抽動或強烈收縮，常可引起關節的運動和強直。分為全身性抽搐和局部性抽搐。可伴隨發熱、血壓升高、腦膜刺激征等癥狀。多種疾病可發生抽搐，比如腦部疾病（感染、外傷、腫瘤、血管病變等）、全身性疾病（感染、心血管疾病、中毒、代謝障礙等）和神經官能癥。

【問題2】該患者有無流行病學史？

思路

流行病學史對于具有傳染性的感染性疾病的診斷非常重要，明確的流行病學史是疑似診斷的重要依據。不同感染性疾病對于流行病學史詢問的側重點不同，對于該患者需詢問：①發病季節，當地是否有類似病例；②所在地是否為疫區或病前1個月內是否到過疫區；③是否有蚊蟲叮咬史。

注意：在詢問病史過程中，需要詳細詢問流行病學史。該患者的病史采集存在類似的缺陷，應警惕。

【問題3】病史采集結束后，下一步查體應重點做哪些方面？

思路1

對發熱患者而言，細致的系統查體至關重要，對于該患者查體重點應包括：①神志是否清晰；②淺表淋巴結有無腫大；③神經系統，包括精神、意識狀態、反射、腦膜刺激征、病理征、肌力、肌張力等；④呼吸系統，包括呼吸速率、節律及幅度有無異常；⑤心臟查體，包括心率、心律、雜音等；⑥腹部查體，包括檢查腹部壓痛、反跳痛等情況及墨菲征是否陽性；⑦腎，如腎區叩痛情況等。

思路2

上述這些體征是否有利于判定病情嚴重程度？這些重點查體不僅利于判斷病變部位和性質，對病情嚴重程度估計有較大的幫助。如果患者的臨床情況較差，需要關注患者的生命體征（體溫、呼吸頻率、脈搏和血壓）外，同時要注意觀察患者的意識狀態、呼吸困難的程度等情況。

門診查體記錄

體溫40.1℃，神志清，面紅，皮膚未見皮疹，全身淺表淋巴結未觸及腫大。呼吸淺快，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心界不大，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛和肌緊張，墨菲征陰性。雙腎叩擊痛陰性。頸輕度抵抗，雙側克尼格征、布魯津斯基征陰性。

【問題4】上述門診記錄是否準確反映了患者的體征？

思路

從問題3的分析可以得知，該查體記錄存在以下問題：①該患者存在高熱、呼吸淺快等表現，必須對患者進行生命體征的檢查并記錄，比如呼吸淺快的描述不夠清晰，需要有準確的呼吸次數；②在重點查體時，神經系統檢查只描述了頸部抵抗、克尼格征及布魯津斯基征等腦膜刺激征，未描述神經反射、四肢肌力和肌張力等神經系統體征。

【問題5】結合上述查體結果，為明確診斷應進一步實施哪些檢查？

思路

通過上述查體結果可以發現患者有如下異常體征：高熱、抽搐、頸輕度抵抗，右側巴賓斯基征陽性。結合患者的癥狀、流行病學史，應首先考慮乙腦的診斷。為進一步明確診斷，該患者應進行血常規、尿常規、大便常規、紅細胞沉降率、生化（肝腎功能、電解質、血糖、心肌酶）、血清學（特異性IgM抗體）以及腦脊液常規、生化的檢查。

知識點

高熱伴神經系統癥狀的疾病

1.急性化膿性腦膜炎

2.非特異性腦炎

3.乙腦

4.感染中毒性腦病

5.多發性神經根神經炎

門診輔助檢查

血常規檢查：WBC 11.02×109/L，中性粒細胞百分比78.4%，Hb 123g/L，PLT 130×109/L。

尿常規、大便常規正常。

ESR 9mm/h。

肝功能：ALT 31U/L，AST 45U/L，GGT 55U/L，ALP 40U/L，總蛋白 71.0g/L，ALB 43.2g/L，總膽紅素22.8μmol/L，直接膽紅素2.9μmol/L。

腎功能：正常。

電解質：正常。

血糖：正常。

心肌酶：正常。

乙腦特異性IgM抗體：陽性。

腦脊液常規：外觀無色透明，壓力200mmH₂O，潘氏試驗陽性，細胞總數460/mm3，有核細胞220/mm3，多核細胞比例85%；生化：總蛋白0.60g/L，葡萄糖3.38mmol/L，氯 119mmol/L。

【問題6】如何判讀該患者的腦脊液結果？

思路

該患者腦脊液檢查的特點是無色透明，壓力高，多核細胞比例增高，蛋白輕度升高，糖及氯化物正常。符合乙腦早期腦脊液特點。2～3日后則為單核細胞增高。

【問題7】如何判讀其他的檢驗和檢查結果？

思路1

如何判讀乙腦特異性抗體結果？

（1）該患者盡管血常規提示白細胞計數、中性粒細胞比例稍高，但乙腦早期白細胞計數、中性粒細胞比例輕度升高，隨后以淋巴細胞為主。

（2）該患者乙腦特異性IgM抗體陽性，該項目是最常用的診斷方法，病程第3日即可檢出，2周達高峰，可用于早期診斷。輕型患者檢出率高達95%，重型和極重型患者由于免疫力低下，抗體出現較遲，檢出率較低。

思路2

目前根據臨床癥狀體征及檢驗結果可以作出乙腦診斷嗎？

本例患者診斷為乙腦的依據：①患者為農民，居住地蚊蟲多，村莊旁有豬場。②患者發熱、頭痛2日，伴惡心、嘔吐，為胃內容物，噴射性嘔吐，抽搐1次。查體示頸部輕度抵抗，右側巴賓斯基征陽性。③檢驗結果提示白細胞計數升高、中性粒細胞比例升高，腦脊液壓力高，多核細胞比例增高，蛋白輕度升高，糖及氯化物正常。④乙腦特異性IgM抗體陽性。

知識點

乙腦診斷標準

1.流行病學　在乙腦流行地區居住，在蚊蟲叮咬季節發病或發病前25日內在蚊蟲叮咬季節到過乙腦流行地區旅行。

2.癥狀體征

（1）急性起病，發熱頭痛，噴射性嘔吐，嗜睡，可伴有腦膜刺激征。

（2）急性起病，發熱2～3日后出現不同程度的意識障礙，如昏迷、驚厥、抽搐、肢體痙攣性麻痹等中樞神經癥狀，或發展至中樞性呼吸循環衰竭。

（3）腦脊液：壓力增高，呈非化膿性炎癥改變，外觀清亮，蛋白輕度增高，糖與氯化物正常，白細胞增高，多為（50～500）×106/L，早期多核細胞為主，后期單核細胞為主。

（4）1個月內未接種過乙腦疫苗者，血或腦脊液中乙腦特異性IgM抗體陽性。

（5）恢復期血清中乙腦IgG抗體或中和抗體效價比急性期升高4倍以上者，或急性期乙腦IgG抗體陰性，恢復期陽性者。

（6）腦脊液、腦組織、血清分離到乙腦病毒。

3.病例分類

（1）疑似病例：1+2（1）或 2（ 2）。

（2）臨床診斷病例：疑似病例 + 2（3）。

（3）確診病例：臨床診斷病例 + 2（4）或 2（ 5）或 2（ 6）。

思路3

該患者診斷后還需要與哪些疾病作鑒別？

主要鑒別的疾病：①中毒性菌痢。本病多見于夏、秋季，起病急驟，數小時內出現高熱、驚厥、昏迷、休克，甚至呼吸衰竭。一般不出現頸強直及腦膜刺激征。大便呈膿血便樣，鏡檢和大便培養可明確診斷。腦脊液無改變。②化膿性腦膜炎。本病多發生在冬、春季，腦脊液混濁，其中白細胞數以萬計，中性粒細胞比例在80%以上，糖降低，蛋白質升高。腦脊液涂片及培養有細菌生長。③其他病毒所致腦炎。腮腺炎腦炎在病毒性腦炎中較常見，好發于冬、春季，大多有腮腺炎接觸史或腮腺腫大情況，血清及腦脊液腮腺炎病毒抗體升高；腸道病毒腦膜腦炎中埃克病毒或柯薩奇病毒所致腦膜腦炎一般發生在上呼吸道感染后，嬰幼兒可發生在腹瀉之后。臨床癥狀輕，無明顯腦水腫及驚厥等癥狀，恢復快；單純皰疹病毒腦炎病情重，發展迅速，常有額葉及顳葉受損的癥狀，腦電圖顯示局限性慢波，腦脊液皰疹病毒抗體升高。

【問題8】該患者目前處于乙腦的哪一個臨床分期？

思路

該患者發熱、頭痛2日，體溫最高為40.1℃，伴惡心、嘔吐，抽搐1次，持續約5分鐘后自行緩解。查體示頸輕度抵抗，右側巴賓斯基征陽性。根據患者癥狀、體征，考慮其病程2日，目前無意識障礙，無呼吸衰竭，故為初期。

知識點

乙腦臨床分期

1.初期　起病后第1～3日，起病急，高熱，體溫高達39～40℃，伴頭痛、惡心、嘔吐，可有精神萎靡或嗜睡。

2.極期　病程第4～10日，此期病情最嚴重，高熱、持續抽搐及呼吸衰竭是其嚴重癥狀。以腦實質損害（包括腦炎和腦水腫）癥狀突出，有如下表現：

（1）高熱：體溫可高達40℃以上，一般持續4～10日，少數患者病程可更長。

（2）意識障礙：患者多出現程度不等的神經系統表現，可有精神萎靡、嗜睡、躁狂、譫妄、昏迷等。

（3）抽搐：可由于高熱、腦炎或腦水腫引起。輕者有短暫的手、足或面部抽搐，嚴重者則多為肢體以至全身的抽搐，亦是病情嚴重的表現。

（4）呼吸衰竭：多見于重癥患者，主要為中樞性呼吸衰竭，表現為呼吸節律不規則，如呼吸表淺、雙吸氣、嘆息樣呼吸、潮氏呼吸等，最后呼吸停止。亦可發生外周性呼吸衰竭，表現為呼吸先快后慢，胸式或腹式呼吸減弱，發紺，呼吸節律整齊。

（5）其他神經系統表現：可有淺反射減弱或消失，腱反射先亢進后消失。出現病理性錐體征如巴賓斯基征陽性、腦膜刺激征，大小便失禁或潴留，并可出現肌張力增高及肢體強直性癱瘓。

3.恢復期　體溫逐漸下降，精神神經癥狀逐日好轉，多于2～4周恢復正常。重型患者的神志障礙、癡呆、失語、吞咽困難、癱瘓或精神失常等癥狀恢復較慢。

4.后遺癥期　上述精神神經癥狀6個月仍未恢復則稱為后遺癥，發生率為5%～20%，有的持續終身。

【問題9】接下來對該患者該如何護理？

思路

該患者應收住院，入住蟲媒病隔離病房，做好床邊隔離，室內防蚊、滅蚊，避免蚊蟲叮咬。同時對患者進行乙腦相關知識的健康教育。

【問題10】該患者應如何治療？

思路

目前臨床診斷考慮乙腦，根據乙腦治療原則和方案進行治療。

知識點

乙腦治療原則

1.用物理和藥物控制體溫于38℃左右，抗驚厥、抗抽搐、抗腦水腫，保持呼吸道通暢，有呼吸衰竭時及早氣管切開，必要時應用人工呼吸機。

2.保持水和電解質平衡。

3.預防繼發感染，早期發現感染早期治療。

4.恢復期有神經肌肉的遺留癥狀者，加強主動、被動運動，或針灸或物理康復治療。

5.有條件者必要時可應用高壓氧艙治療。

住院后治療

該患者住院后使用甘露醇250ml靜脈滴注，每日3次，脫水治療。2日后檢測報告示乙腦特異性IgM抗體陽性，繼續此方案治療。3日后體溫下降至38.5℃，頭痛減輕，無惡心、嘔吐，無抽搐。復查血常規：WBC 5.6×109/L，中性粒細胞百分比63%。腦脊液常規：外觀無色透明，壓力150mmH₂O，潘氏試驗陰性，有核細胞80/mm3，單核細胞比例50%；生化：總蛋白0.60g/L，葡萄糖3.03mmol/L，氯120mmol/L。

【問題11】該患者入院后的治療是否有效？

思路

患者開始進行脫水、對癥、支持等治療，需要對治療效果進行及時準確的評價，以便選擇更敏感的治療措施。對病情好轉的評價指標包括發熱程度、癥狀、體征、腦脊液等檢查。

如果出現體溫顯著下降或恢復正常，神經系統癥狀好轉，則判斷治療有效。反之，則應判斷治療不理想。該患者經脫水、對癥、支持治療后，體溫下降，癥狀好轉，感染指標下降，故可判斷為治療有效。

【問題12】該患者屬于哪型乙腦？

思路

該患者體溫最高為40.1℃，伴頭痛、惡心、嘔吐，抽搐1次。查體示頸輕度抵抗，右側巴賓斯基征陽性。入院經治療后，體溫逐漸降至正常，癥狀消失，神經系統查體恢復正常。病程9日，無后遺癥。根據臨床癥狀、體征及診治恢復情況，應為普通型乙腦。

知識點

乙腦分型

輕型：體溫38～39℃，神志清楚，可有輕度的嗜睡，一般無抽搐、頭痛，嘔吐不嚴重，可有輕度腦膜刺激征，多數在1周左右恢復。

普通型：體溫39～40℃，有意識障礙如嗜睡或淺昏迷，偶有抽搐，病理反射可陽性，腦膜刺激征明顯。病程為7～14日，無后遺癥。

重型：體溫40℃以上，昏迷，反復或持續抽搐，淺反射消失，深反射先亢進后消失。病理反射陽性。常有神經定位癥狀和體征。可有肢體癱瘓或呼吸衰竭。病程多在2周以上，恢復期常有精神異常、癱瘓、失語等癥狀，少數患者留有不同程度后遺癥。

極重型（暴發型）：起病急驟，體溫迅速升至40℃以上，反復或持續性強烈抽搐，伴深度昏迷，臨床上有重度腦水腫的各種表現，進一步發展呈循環衰竭、呼吸衰竭甚至腦疝。多在此期死亡，幸存者常有嚴重后遺癥。

【問題13】乙腦誤診原因及常見的誤診現象有哪些？

思路

（1）誤診原因：

主要原因是臨床表現不典型；對乙腦病毒所致的感染認識不足；過分依賴實驗室檢查而不能很好地結合臨床分析；分析資料時不夠全面等。

（2）常見誤診現象：

乙腦主要的臨床表現有高熱、劇烈頭痛、意識障礙、抽搐等，腦脊液檢查呈無菌性腦膜炎變化。容易誤診為其他病毒性（腸道病毒、單純皰疹病毒等）腦膜炎和腦炎、中毒性菌痢腦型、結核性腦膜炎等疾病。

（3）解決策略：

①掌握流行病學史；②檢查血常規、腦脊液等指標；③盡早進行乙腦特異性IgM抗體檢測；④掌握各種病毒性腦膜炎、腦炎的區別。

（徐小元）

推薦閱讀資料

[1] 徐小元，段鐘平.傳染病學.4版.北京：北京大學醫學出版社，2018.

[2] 林小田，周赤龍，孫劍.傳染病診治新概念.北京：軍事醫學科學出版社，2011.

[3] BLECK P T. Arboviruses affecting the CNS //GOLDMAN L，SCHAFER I A.Cecil textbook of medicine. 25th ed.Philadelphia：Elsevier，2015：2265-2266.

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