第二節(jié) 艾滋病

艾滋病，全稱為獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），是由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起的一種傳染病。其特征是HIV特異性侵犯CD4+T淋巴細(xì)胞，造成CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量下降和功能進(jìn)行性破壞以及感染和癌變。臨床初始表現(xiàn)為無(wú)癥狀病毒感染者，繼而出現(xiàn)發(fā)熱、消瘦、腹瀉、鵝口瘡和全身淋巴結(jié)腫大，最后并發(fā)各種嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和機(jī)會(huì)性腫瘤，成為艾滋病。在聯(lián)合抗艾滋病病毒療法問(wèn)世之前，艾滋病死亡率極高，幾乎100%的艾滋病患者在發(fā)病后的兩年內(nèi)死亡；但1996年以來(lái)，由于高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（highly active anti-retroviral therapy，HAART，俗稱“雞尾酒療法”）的出現(xiàn)，艾滋病已成為類似高血壓、糖尿病等不能根治但可以長(zhǎng)期控制的慢性疾病，研究顯示，患者在有效的抗病毒治療下，其平均壽命能延長(zhǎng)數(shù)十年。

艾滋病的診療經(jīng)過(guò)通常包括以下環(huán)節(jié)：

（1）病史詢問(wèn)

1）艾滋病到發(fā)病期時(shí)最常見的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、消瘦、干咳/氣短、腹瀉和鵝口瘡，所以，醫(yī)生如遇到上述情況時(shí)一定要考慮到艾滋病的可能，要仔細(xì)詢問(wèn)有無(wú)感染HIV的流行病學(xué)史，并建議進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)。

2）由于艾滋病發(fā)病時(shí)常出現(xiàn)各種嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染，所以對(duì)無(wú)明顯原因出現(xiàn)的各種機(jī)會(huì)性感染的患者也要考慮有無(wú)可能是艾滋病。

3）流行病學(xué)史的詢問(wèn)：由于HIV感染后有數(shù)年的無(wú)癥狀期，所以早期診斷非常困難，而流行病學(xué)史的詢問(wèn)有助于早期發(fā)現(xiàn)感染者，建議對(duì)于性亂者和性病患者，以及靜脈吸毒者要常規(guī)篩查HIV抗體。

（2）體格檢查：

由于艾滋病最常累及的系統(tǒng)是皮膚黏膜淋巴系統(tǒng)，所以對(duì)患者除進(jìn)行全面的體格檢查，要重點(diǎn)檢查口腔、皮膚，尤其注意有無(wú)鵝口瘡。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查

1）HIV感染診斷直接相關(guān)的檢查：HIV抗體檢查，常用方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）和蛋白印跡法（WB）測(cè)定血清抗體。ELISA敏感性好，且操作簡(jiǎn)便，但有一定的假陽(yáng)性，故目前用作初篩檢查。WB是目前最特異、敏感的證實(shí)HIV感染的方法，僅用作確認(rèn)試驗(yàn)。

2）判斷病情嚴(yán)重程度和療效的檢查：多在HIV抗體檢查陽(yáng)性后才進(jìn)行。包括HIV病毒定量檢測(cè)，目前最常用的方法是血漿病毒RNA定量檢測(cè)（又稱血漿病毒載量），該法敏感、準(zhǔn)確。T淋巴細(xì)胞亞群檢測(cè)，目前臨床上用的方法是用流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群。HIV感染后，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)進(jìn)行性減少，CD8+T淋巴細(xì)胞數(shù)在HIV感染的早期增多，艾滋病期減少。測(cè)定CD4+和CD8+淋巴細(xì)胞亞群，即純真細(xì)胞和記憶CD4+細(xì)胞亞群、激活亞群、功能亞群、凋亡亞群、記憶和純真亞群，能進(jìn)一步判斷病情和預(yù)后。

（4）輔助檢查：

患者如出現(xiàn)各種臨床表現(xiàn)或機(jī)會(huì)性感染，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的檢查，如無(wú)任何表現(xiàn)，也要進(jìn)行胸部X線和心電圖等檢查。

（5）臨床處理：

保密和談話。

臨床病例

患者，男性，35歲，因“發(fā)熱伴呼吸困難2個(gè)月”來(lái)門診就診。患者2013年12月初無(wú)誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.0℃，伴胸悶及憋氣，偶有咳黏痰，同時(shí)伴有頭痛、膝關(guān)節(jié)及腰部疼痛，無(wú)其他不適，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)：WBC 12.33×109/L，中性粒細(xì)胞百分比82.7%，Hb 149g/L，PLT 162×109/L。肝腎功能、尿常規(guī)均（?）。肺CT示雙肺彌漫性病變（圖2-2-1）。考慮肺部感染，予抗炎治療（不詳），無(wú)好轉(zhuǎn)。既往體健。查體：呼吸急促，呼吸30次/min，SpO₂ 90%，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心腹查體（?）。

【問(wèn)題1】通過(guò)上述問(wèn)診，該患者可能的診斷是什么？

思路

該患者存在發(fā)熱、胸悶、憋氣、咳嗽，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增多，胸部CT示雙肺病變，考慮肺部感染診斷明確。患者發(fā)病地點(diǎn)在社區(qū)，而非醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所以考慮社區(qū)獲得性肺炎。

知識(shí)點(diǎn)

肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.癥狀　咳嗽、咳痰、伴或不伴胸痛。

2.發(fā)熱。

3.查體　肺部啰音或肺實(shí)變體征。

4.血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或降低。

5.X線胸片示片狀、斑片狀或間質(zhì)狀。

上述1～4條具備一項(xiàng)聯(lián)合5可診斷肺炎。

【問(wèn)題2】該患者肺炎的可能病原體是什么？

思路

肺炎可由細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、病毒、寄生蟲等病原微生物引起。

患者肺部感染經(jīng)抗生素治療效果不佳，考慮以下原因：①治療不足，為治療方案未覆蓋的細(xì)菌感染或細(xì)菌耐藥；②少見病原體（結(jié)核分枝桿菌、真菌、卡氏肺孢菌、肺吸蟲等）；③出現(xiàn)并發(fā)癥（感染性或非感染性）；④非感染性疾病。

【問(wèn)題3】下一步應(yīng)做哪些檢查？

思路

進(jìn)一步完善以下檢查：

1.痰標(biāo)本采集及送檢。需給患者宣教如何留取痰標(biāo)本，清晨，囑其先漱口，并深咳嗽，留取膿性痰送檢。無(wú)痰患者可用高滲鹽水霧化導(dǎo)痰。

合格痰：鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/低倍視野，多核白細(xì)胞＞25個(gè)/低倍視野，或兩者比例<1∶2.5。

痰送檢：痰細(xì)菌涂片、痰真菌涂片、痰抗酸染色及痰細(xì)菌培養(yǎng)、痰真菌培養(yǎng)、痰結(jié)核培養(yǎng)、痰六胺銀染色。

2.血培養(yǎng)。宜在寒戰(zhàn)前30～60分鐘和高熱發(fā)作時(shí)采血，并于24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行培養(yǎng)。分別抽血3次，成人每次采血量不應(yīng)少于10ml。

3.血清支原體抗體、衣原體抗體、軍團(tuán)菌抗體、CMV IgM、CMV pp65、CMV DNA、EBV DNA。

4.復(fù)查胸部CT。

5.注意患者目前呼吸急促，存在低氧血癥，可能為重癥肺炎，建議患者急診就診。

結(jié)果回報(bào)：痰六胺銀染色可見較多肺孢子菌包囊，痰細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)、結(jié)核培養(yǎng)、支原體抗體、衣原體抗體、軍團(tuán)菌抗體均（?）。肺孢子菌包囊的姬氏染色和痰六胺銀染色結(jié)果見圖2-2-2。

【問(wèn)題4】痰六胺銀染色陽(yáng)性，提示什么疾病？

思路

本患者痰六胺銀染色陽(yáng)性，肺孢子菌肺炎診斷明確。

肺孢子菌病是由卡氏肺孢菌引起的呼吸系統(tǒng)機(jī)會(huì)性感染。卡氏肺孢菌長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為屬于原蟲孢子菌綱，但目前已明確將其歸為真菌。卡氏肺孢菌體寄生在肺泡內(nèi)，感染后臨床特征為發(fā)熱、干咳、呼吸急促、呼吸困難和發(fā)紺等，癥狀呈進(jìn)行性加重，病死率高。

肺孢子菌病為機(jī)會(huì)性感染，多見于免疫功能低下的患者：①早產(chǎn)兒或營(yíng)養(yǎng)不良的嬰幼兒；②先天性免疫缺陷；③獲得性免疫缺陷，包括艾滋病、白血病、淋巴瘤和其他惡性腫瘤，結(jié)締組織病或器官移植而大量使用激素、細(xì)胞毒性藥物和放療，均可引起免疫抑制。

知識(shí)點(diǎn)

肺孢子菌肺炎（pneumocystis pneumonia，PCP）的診斷

1.起病隱匿或亞急性，干咳，氣短和活動(dòng)后加重，可有發(fā)熱、發(fā)紺，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸窘迫。

2.肺部陽(yáng)性體征少，或可聞及少量散在的干濕啰音。體征與疾病癥狀的嚴(yán)重程度往往不成比例。

3.胸部X線檢查可見雙肺從肺門開始的彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤(rùn)，有時(shí)呈毛玻璃狀陰影。

4.血?dú)夥治龀尸F(xiàn)低氧血癥，嚴(yán)重病例動(dòng)脈血氧分壓（PaO₂）明顯降低，常在60mmHg以下。

5.血乳酸脫氫酶常升高。

6.確診依靠病原學(xué)檢查如痰液或支氣管肺泡灌洗/肺組織活檢等發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體。

本患者開始給予治療：潑尼松，15mg，3次/d，口服治療。患者體溫逐漸降至正常，胸悶、憋氣癥狀好轉(zhuǎn)。

【問(wèn)題5】肺孢子菌肺炎是機(jī)會(huì)性感染，那患者原發(fā)病是什么？

思路

患者為成年患者，無(wú)激素及免疫抑制劑使用史，需進(jìn)一步檢查患者的免疫功能，包括體液免疫功能（B淋巴細(xì)胞數(shù)量和免疫球蛋白）、細(xì)胞免疫功能（T淋巴細(xì)胞亞群），并進(jìn)一步詢問(wèn)個(gè)人史，是否有非婚性生活史，是否患艾滋病。

【問(wèn)題6】需詢問(wèn)既往史、個(gè)人史及流行病學(xué)史。

思路

進(jìn)一步追問(wèn)患者，從事建筑行業(yè)工作，有非婚雙性性行為。患者存在非婚性行為，需警惕艾滋病。注意：多數(shù)患者會(huì)隱瞞非婚性行為個(gè)人史，故即使患者否認(rèn)，亦需警惕艾滋病。

知識(shí)點(diǎn)

艾滋病病原學(xué)

HIV屬于逆轉(zhuǎn)錄病毒科慢病毒屬中的人類慢病毒組，為直徑100～120nm的球形顆粒，由核心和包膜兩部分組成（圖2-2-3）。核心包括兩條單股RNA鏈、核心結(jié)構(gòu)蛋白和病毒復(fù)制所必需的酶類，含有逆轉(zhuǎn)錄酶（RT，P51/P66），整合酶（INT，P32）和蛋白酶（PI，P10）。核心外面為病毒衣殼蛋白（P24，P17）。病毒的最外層為包膜，其中嵌有外膜糖蛋白GP120和跨膜糖蛋白GP41。

根據(jù)HIV基因差異，分為HIV-1型和HIV-2型，兩型間氨基酸序列的同源性為40%～60%。目前全球流行的主要是HIV-1型。抵抗力弱，對(duì)乙肝病毒有效的消毒劑均可殺死HIV。變異性強(qiáng)。靶細(xì)胞結(jié)合，形成互補(bǔ)DNA，整合，產(chǎn)生病毒RNA，形成新的病毒。

知識(shí)點(diǎn)

艾滋病流行病學(xué)

HIV主要存在于感染者和患者的血液、精液、陰道分泌物、胸腹水、腦脊液和乳汁中。經(jīng)以下三種途徑傳播：性接觸（包括同性、異性和雙性性接觸）、血液及血制品（包括共用針具靜脈吸毒、介入性醫(yī)療操作等）和母嬰傳播（包括經(jīng)胎盤、分娩時(shí)和哺乳傳播）。握手、擁抱、禮節(jié)性親吻、同吃同飲等日常生活接觸不會(huì)傳播艾滋病。HIV感染高危人群有：男同性戀者、靜脈藥物依賴者、與HIV攜帶者經(jīng)常有性接觸者。

HIV Ag/Ab結(jié)果：待確認(rèn)。免疫球蛋白、補(bǔ)體均（?）。

【問(wèn)題7】該患者下一步應(yīng)做什么檢查？

思路

由于大多數(shù)HIV感染者在病毒進(jìn)入身體的3個(gè)月內(nèi)血清抗體轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，因此，測(cè)定血清抗體是目前確定有無(wú)HIV感染的最簡(jiǎn)便、快速而有效的方法。常用方法有酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）和蛋白印跡法（WB）。ELISA敏感性好，且操作簡(jiǎn)便，但有一定的假陽(yáng)性，故目前用作初篩檢查。WB是目前最特異、敏感的證實(shí)HIV感染的方法，但操作較ELISA稍復(fù)雜，僅用作確認(rèn)試驗(yàn)。一般若初篩檢查為陽(yáng)性，多記錄為待確認(rèn)，血液標(biāo)本送到疾病控制預(yù)防中心進(jìn)一步做確認(rèn)試驗(yàn)。本患者HIV抗體初篩陽(yáng)性，目前高度懷疑本患者為艾滋病。

【問(wèn)題8】臨床高度懷疑艾滋病，下一步應(yīng)做什么？

思路

HIV/AIDS的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)主要包括HIV抗體、HIV核酸、T淋巴細(xì)胞亞群等。HIV-1/2抗體檢測(cè)是HIV感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；HIV核酸定量（病毒載量）檢測(cè)和CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是判斷疾病進(jìn)展、臨床用藥、療效和預(yù)后的兩項(xiàng)重要指標(biāo)。

病毒載量測(cè)定的臨床意義包括預(yù)測(cè)疾病進(jìn)程、提供開始抗病毒治療的依據(jù)、評(píng)估治療效果、指導(dǎo)治療方案調(diào)整，也可作為HIV感染早期診斷的參考指標(biāo)。

CD4+ T淋巴細(xì)胞是HIV感染最主要的靶細(xì)胞，HIV感染人體后，出現(xiàn)CD4+ T淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少，CD4+/CD8+ T淋巴細(xì)胞比值倒置現(xiàn)象，細(xì)胞免疫功能受損。CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的臨床意義是：了解機(jī)體的免疫狀態(tài)和病程進(jìn)展、確定疾病分期和治療時(shí)機(jī)、判斷治療效果和HIV感染者的臨床合并癥。

檢查結(jié)果回報(bào)：HIV-1 病毒載量 191 679copies/ml。T、B 淋巴細(xì)胞亞群：CD4+T 50/μl，CD8+T 980/μl，CD8+CD38+T/CD8+T 97.7%，CD8+DR+T/CD8+T 76.7%。CD4+T/CD8+T 5%。HIV確證試驗(yàn)：陽(yáng)性。本例患者艾滋病診斷明確。

注意報(bào)傳染病卡。

知識(shí)點(diǎn)

艾滋病的診斷

診斷原則：HIV/AIDS的診斷需結(jié)合流行病學(xué)史（包括不安全性生活史、靜脈注射毒品史、輸入未經(jīng)抗HIV抗體檢測(cè)的血液或血液制品、HIV抗體陽(yáng)性者所生子女或職業(yè)暴露史等）、臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行綜合分析，慎重作出診斷。根據(jù)2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的我國(guó)《艾滋病診療指南》規(guī)定：

1.急性期　診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者近期內(nèi)有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性即可診斷，或僅實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性即可診斷。

2.無(wú)癥狀期　診斷標(biāo)準(zhǔn)：有流行病學(xué)史，結(jié)合HIV抗體陽(yáng)性即可診斷，或僅實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體陽(yáng)性即可診斷。

3.艾滋病期　原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱38℃以上，＞1個(gè)月；腹瀉（大便次數(shù)多于3次/d），＞1個(gè)月；6個(gè)月之內(nèi)體重下降10%以上；反復(fù)發(fā)作的口腔白念珠菌感染；反復(fù)發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染；肺孢子菌肺炎（PCP）；反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌性肺炎；活動(dòng)性結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌病；深部真菌感染；中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；中青年人出現(xiàn)癡呆；活動(dòng)性巨細(xì)胞病毒感染；弓形蟲腦病；青霉菌感染；反復(fù)發(fā)生的敗血癥；皮膚黏膜或內(nèi)臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：有流行病學(xué)史、實(shí)驗(yàn)室檢查HIV抗體陽(yáng)性，加上述各項(xiàng)中的任何一項(xiàng)，即可診為艾滋病。或者HIV抗體陽(yáng)性，而CD4+ T淋巴細(xì)胞數(shù)＜200/mm3，也可診斷為艾滋病。

【問(wèn)題9】本患者艾滋病診斷明確，目前肺部感染的病原學(xué)最可能是什么？

思路

艾滋病常見的肺部機(jī)會(huì)性感染有肺孢子菌肺炎、巨細(xì)胞病毒肺炎、反復(fù)發(fā)生的細(xì)菌性肺炎、活動(dòng)性結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌病、肺部真菌感染等。

注意：患者巨細(xì)胞病毒感染診斷明確。需請(qǐng)眼科會(huì)診。

巨細(xì)胞病毒（CMV）感染是艾滋病患者最常見的皰疹病毒感染。巨細(xì)胞病毒可侵犯艾滋病患者的多個(gè)器官系統(tǒng)，包括眼睛、肺、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，其中巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎是艾滋病患者最常見的巨細(xì)胞病毒感染。

【問(wèn)題10】肺孢子菌肺炎需要預(yù)防性治療嗎？

思路

CD4+ T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/mm3的成人和青少年，包括孕婦及接受HAART者需要進(jìn)行預(yù)防性治療。

藥物選擇：首選復(fù)方磺胺甲唑（SMZ-TMP），1片/d。若患者對(duì)該藥不能耐受，替代藥品有氨苯砜。肺孢子菌肺炎患者經(jīng)HAART使CD4+T淋巴細(xì)胞增加到＞200/mm3并持續(xù)≥6個(gè)月時(shí)，可停止預(yù)防用藥。如果CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)又降低到＜200/mm3時(shí)，應(yīng)重新開始預(yù)防用藥。

【問(wèn)題11】艾滋病還有哪些機(jī)會(huì)性感染？

思路

1.結(jié)核病

艾滋病合并結(jié)核病的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查、病理學(xué)檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果來(lái)進(jìn)行綜合判斷，尤其要注意發(fā)生于HIV感染者的結(jié)核病在臨床表現(xiàn)及診斷方面有其自身特點(diǎn)，不能將一般結(jié)核病的診斷方法簡(jiǎn)單地套用于艾滋病合并結(jié)核病的診斷中，在進(jìn)行診斷時(shí)應(yīng)注意患者的免疫功能狀態(tài)，因?yàn)榛颊呒?xì)胞缺陷程度對(duì)患者的臨床表現(xiàn)及診斷方法的敏感性與特異性等方面存在一定影響。

2.弓形蟲腦病

臨床表現(xiàn)為局灶或彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。頭顱CT呈單個(gè)或多個(gè)低密度病灶，增強(qiáng)掃描呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)，周圍一般有水腫帶。MRI表現(xiàn)為顱內(nèi)多發(fā)長(zhǎng)T₁和長(zhǎng)T₂信號(hào)。確診依賴腦活檢。

3.真菌感染

臨床上常見的是念珠菌感染和新生隱球菌感染。診斷依靠臨床表現(xiàn)或感染部位發(fā)現(xiàn)病原體。

【問(wèn)題12】什么時(shí)候開始抗HIV治療？

思路

發(fā)現(xiàn)感染時(shí)就建議治療，在開始HAART前，如果患者存在嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染和處于既往慢性疾病急性發(fā)作期，應(yīng)控制病情穩(wěn)定后，再開始治療。

【問(wèn)題13】如何做好患者的隨訪？

思路

在抗病毒治療過(guò)程中要定期（每3～6個(gè)月）門診隨訪，進(jìn)行臨床評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，以評(píng)價(jià)治療的效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)抗病毒藥物的副反應(yīng)，以及病毒耐藥性是否產(chǎn)生等，必要時(shí)更換藥物以保證抗病毒治療的成功。

1.療效評(píng)估

抗病毒治療的有效性主要通過(guò)以下三方面進(jìn)行評(píng)估：病毒學(xué)指標(biāo)、免疫學(xué)指標(biāo)和臨床癥狀，病毒學(xué)指標(biāo)的改變是最重要的指標(biāo)。

（1）病毒學(xué)指標(biāo)：

大多數(shù)患者抗病毒治療后血漿病毒載量4周內(nèi)應(yīng)下降1個(gè)數(shù)量級(jí)以上，在治療后的3～6個(gè)月病毒載量應(yīng)達(dá)到檢測(cè)不到的水平。

（2）免疫學(xué)指標(biāo)：

在實(shí)施HAART 3個(gè)月后，CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)與治療前相比增加了30%或在治療后1年CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)增長(zhǎng)100/mm3，提示治療有效。

（3）臨床癥狀：

反映抗病毒治療效果的最敏感的一個(gè)指標(biāo)是體重增加，對(duì)于兒童可觀察身高、營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育改善情況。體重增加后機(jī)會(huì)性感染的發(fā)病率和艾滋病的死亡率可以大大降低。在開始抗病毒治療后最初的3個(gè)月出現(xiàn)的機(jī)會(huì)性感染應(yīng)與免疫重建綜合征相鑒別。

2.病毒耐藥性檢測(cè)

病毒耐藥是導(dǎo)致抗病毒治療失敗的主要原因之一，對(duì)抗病毒療效不佳或失敗者可行耐藥性檢測(cè)。

3.藥物副作用觀察

抗病毒藥物的副作用及耐受性影響患者的服藥依從性，進(jìn)而影響抗病毒治療的成敗，所以適時(shí)監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理藥物的副作用對(duì)于治療效果至關(guān)重要。輕微的藥物副作用可通過(guò)對(duì)癥處理得到緩解，對(duì)于比較嚴(yán)重的副反應(yīng)則需替換藥物和調(diào)整方案。

【問(wèn)題14】怎樣預(yù)防艾滋病？

思路

由于缺乏根除HIV的藥物和預(yù)防性疫苗，HIV/AIDS的預(yù)防在防止艾滋病傳播中就顯得尤其重要。目前HIV/AIDS的預(yù)防主要是采取以切斷傳染途徑為主的綜合性預(yù)防措施：關(guān)鍵是潔身自愛，提倡安全的性生活，遠(yuǎn)離毒品，加強(qiáng)血制品管理，切斷母嬰傳播。

臨床工作者在救治艾滋病患者時(shí)應(yīng)注意：采血和輸液時(shí)應(yīng)戴手套；艾滋病患者用過(guò)的空針、針頭、輸液器等物品應(yīng)單獨(dú)存放在密閉、不易被刺破的容器內(nèi)，一次性處理。如果不慎被污染針頭刺破，注意事項(xiàng)及應(yīng)急處理如下：

（1）意外損傷的感染率不到1%（有報(bào)道為0.33%）。

（2）立即將受傷局部血液擠出，并以酒精進(jìn)行局部消毒。

（3）在傷后的48小時(shí)內(nèi)（最好在1～2小時(shí)）進(jìn)行預(yù)防用藥。

（4）在傷后的6周、12周、6個(gè)月時(shí)分別進(jìn)行有關(guān)血清學(xué)檢查。

（李太生）

推薦閱讀資料

[1] 李蘭娟，任紅.傳染病學(xué).9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)艾滋病學(xué)組.中國(guó)艾滋病診療指南（2021版）.中國(guó)艾滋病性病雜志，2021，27（11）：1182.