第四節(jié) 腎綜合征出血熱

腎綜合征出血熱（hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS），又稱流行性出血熱。是由漢坦病毒（Hantavirus，HV）引起的，以鼠類為主要傳染源的一種自然疫源性疾病。本病的主要病理變化是全身小血管和毛細(xì)血管廣泛損害，臨床上以發(fā)熱、低血壓休克、充血、出血和腎損害為主要表現(xiàn)。典型病程包括發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期五期經(jīng)過。該病廣泛流行于亞歐地區(qū)國家，我國為疫情最嚴(yán)重的國家，表現(xiàn)為流行范圍廣，發(fā)病人數(shù)多，病死率較高。腎綜合征出血熱的傳染源和宿主動(dòng)物種類多，傳播途徑多樣，主要危害青壯年，臨床上尚無特效的治療藥物，因此早期診治是降低病死率的關(guān)鍵。

腎綜合征出血熱的診療經(jīng)過通常包括以下環(huán)節(jié)：

（1）詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體，全面分析病史資料。

（2）詳細(xì)詢問流行病學(xué)史，尤其是發(fā)病前兩個(gè)月內(nèi)的居住、工作環(huán)境。

（3）對疑診患者進(jìn)行血、尿、大便常規(guī)及血生化、凝血功能檢測，針對患者病情，對可能出現(xiàn)的臟器損害進(jìn)一步行相關(guān)檢查。

（4）免疫學(xué)檢查（腎綜合征出血熱抗體/抗原）是確診的依據(jù)。

（5）腎綜合征出血熱的治療應(yīng)遵循“三早一就”的原則，即早發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療和就近治療。

（6）密切監(jiān)測患者病情變化，針對患者所處病期采取相應(yīng)的診療措施。

（7）預(yù)防和治療可能出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

【臨床關(guān)鍵點(diǎn)】

1.在腎綜合征出血熱流行季節(jié)，對于來自疫區(qū)的短期發(fā)熱患者要進(jìn)行相關(guān)抗體的篩查。

2.仔細(xì)詢問流行病學(xué)史對于疾病的早期診斷具有重要意義。

3.腎綜合征出血熱早期（發(fā)熱期）血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)升高，可見異型淋巴細(xì)胞，血小板下降；尿常規(guī)檢查蛋白多為（+++）～（++++），可見紅細(xì)胞及各種管型。

4.典型患者熱退病情反而加重，為腎綜合征出血熱區(qū)別于其他感染性疾病的重要特征。

5.低血壓休克期的治療應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒和改善微循環(huán)。

6.少尿期為本病極期，治療原則為“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透”，即穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)利尿，導(dǎo)瀉和透析治療。應(yīng)密切監(jiān)測患者病情及生化學(xué)指標(biāo)變化，嚴(yán)格掌握透析治療指征。

7.多尿移行期、多尿早期病情尚未好轉(zhuǎn)，應(yīng)遵循少尿期治療原則；多尿后期注意維持水、電解質(zhì)平衡，防治繼發(fā)休克和繼發(fā)感染。

臨床病例

初步采集病史后，因?yàn)榛颊哂卸坛贪l(fā)熱（熱程4日，熱型為弛張熱，就診當(dāng)日體溫有下降趨勢）、毒血癥癥狀（乏力、全身酸痛、頭痛）、消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉）、泌尿系統(tǒng)異常表現(xiàn)（腰痛、尿潛血及蛋白尿）、血常規(guī)“白細(xì)胞升高、血小板降低”，對于此類患者，臨床上隨之需要考慮以下幾個(gè)相關(guān)問題。

【問題1】該患者發(fā)熱原因?yàn)楦腥拘赃€是非感染性？

思路1

如為感染性發(fā)熱，需初步判斷感染部位及病原體種類；如為非感染性發(fā)熱，常見原因包括血液系統(tǒng)疾病、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病、實(shí)體腫瘤、理化損傷、神經(jīng)源性發(fā)熱及其他原因（甲亢、內(nèi)臟血管梗死、組織壞死、痛風(fēng)等）。

思路2

一般感染性疾病起病較急，尤其是細(xì)菌、病毒感染。該患者為短程發(fā)熱，伴毒血癥癥狀，考慮感染性發(fā)熱可能性較大。

思路3

如為感染性發(fā)熱，最有可能的疾病是什么？患者除發(fā)熱及毒血癥癥狀外，有多器官系統(tǒng)損害表現(xiàn)（消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)），發(fā)病第3日出現(xiàn)血常規(guī)“白細(xì)胞升高、血小板降低”及尿常規(guī)“可見尿潛血及尿蛋白”，需考慮腎綜合征出血熱的可能。

思路4

需要與哪些疾病相鑒別？

該患者主要表現(xiàn)為急性發(fā)熱、全身中毒癥狀、消化道癥狀，臨床上需與急性上呼吸道感染、流感、急性胃腸炎、外科急腹癥、其他感染性發(fā)熱、血液系統(tǒng)疾病及急性腎臟疾病鑒別。

（1）急性上呼吸道感染、流感：

起病較急，也可出現(xiàn)顏面潮紅、結(jié)膜充血等熱性病容和全身關(guān)節(jié)肌肉酸痛等中毒癥狀，但早期多有咽痛、咳嗽等上呼吸道癥狀，而無皮膚黏膜充血水腫、腰痛、腎區(qū)叩擊痛，尿蛋白一般在（+）以下，血常規(guī)的白細(xì)胞數(shù)病初即升高，分類以中性粒細(xì)胞為主，無異型淋巴細(xì)胞，血小板下降少見。

（2）急性胃腸炎：

多發(fā)生在夏秋季節(jié)，且有暴飲暴食或不潔飲食史。除發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛外，不具有腎綜合征出血熱的充血、出血、滲出水腫體征，無尿常規(guī)及血液生化的特殊改變，也無腎功能障礙。

（3）外科急腹癥：

部分出血熱病例腹痛較明顯，可表現(xiàn)為局限性腹痛，甚至全腹痛，常伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀。查體時(shí)可有腹肌緊張、壓痛及反跳痛，叩診可有移動(dòng)性濁音，臨床常誤診為急腹癥。如急性闌尾炎、腹膜炎、腸梗阻、急性膽囊炎、急性胰腺炎等。以上疾病不具有腎綜合征出血熱的充血、出血、滲出水腫體征。血常規(guī)血小板計(jì)數(shù)正常，多無異型淋巴細(xì)胞，尿常規(guī)無明顯異常。

（4）其他感染性發(fā)熱：

需要與急性發(fā)熱性疾病相鑒別，尤其是可引起發(fā)熱、多臟器損害合并血小板減少的疾病。例如登革熱、傷寒、鉤端螺旋體病和發(fā)熱伴血小板減少綜合征等。

（5）血液系統(tǒng)疾病：

腎綜合征出血熱早期外周血白細(xì)胞升高，可見異型淋巴細(xì)胞，血小板明顯下降，部分病例白細(xì)胞明顯升高，呈類白血病反應(yīng)，易誤診為血液系統(tǒng)疾病。腎綜合征出血熱發(fā)病同時(shí)伴有明顯腎臟損害的表現(xiàn)，尿量減少，甚至無尿，伴有大量蛋白尿，血尿素氮和肌酐明顯升高，血液系統(tǒng)疾病罕見。骨髓涂片檢查有助于鑒別診斷。

（6）急性腎臟疾病：

急性腎小球腎炎早期出現(xiàn)發(fā)熱，可有血尿伴中等量蛋白尿，一般無低血壓表現(xiàn)，尿中無膜狀物，多無出血傾向，血常規(guī)無血小板減少，無異型淋巴細(xì)胞。急性腎盂腎炎表現(xiàn)為急起寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰背痛（雙腎區(qū)有明顯的叩擊痛），部分病例伴有腹部絞痛、惡心、嘔吐，與腎綜合征出血熱發(fā)熱期表現(xiàn)相似。但該病常有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，尿中蛋白量少而膿細(xì)胞較多，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，抗生素治療有效。

知識(shí)點(diǎn)

腎綜合征出血熱病原學(xué)概述

漢坦病毒屬布尼亞病毒科，為負(fù)鏈RNA病毒，其基因RNA可分為大（L）、中（M）、小（S）三個(gè)片段，其中L基因編碼聚合酶，M基因編碼膜蛋白，S基因編碼核衣殼蛋白。

由于抗原結(jié)構(gòu)不同，漢坦病毒至少有20個(gè)血清型。不同鼠類攜帶不同血清型病毒，臨床表現(xiàn)輕重程度不同。其中漢灘病毒、漢城病毒、普馬拉病毒、多布拉伐病毒能引起人類腎綜合征出血熱。

我國流行的漢坦病毒主要有兩型，即漢灘病毒（病情較重）和漢城病毒（病情較輕）。

【問題2】尚需補(bǔ)充哪些病史資料？

思路

對于急性發(fā)熱性疾病的診斷，需盡量獲取詳細(xì)完整的病史，除熱型、熱程及伴隨癥狀外，流行病學(xué)資料亦不能忽視。尤其對傳染性疾病而言，流行病學(xué)資料在診斷中占有重要地位。針對該患者需詢問：①居住地/發(fā)病地是否為腎綜合征出血熱疫區(qū)，當(dāng)?shù)亟谑欠裼蓄愃撇±虎诎l(fā)病季節(jié)；③是否有動(dòng)物（尤其是鼠類）接觸史；④人群易感性，包括性別、年齡、職業(yè)；⑤疫苗接種史。

注意：針對該患者采集病史時(shí)，對于疾病的發(fā)生、發(fā)展詢問較為詳盡，但忽視了流行病學(xué)資料，這是導(dǎo)致傳染病早期誤診、漏診的常見原因。

補(bǔ)充流行病學(xué)史：農(nóng)民，黑龍江省虎林市人，既往健康。常年從事田間勞動(dòng)，發(fā)病前兩個(gè)月內(nèi)未到外地，家中有糧倉，老鼠較多。無明確不潔飲食和飲生水史。無腎綜合征出血熱疫苗接種史。

知識(shí)點(diǎn)

腎綜合征出血熱流行病學(xué)

1.傳染源　主要宿主動(dòng)物是嚙齒類，我國以黑線姬鼠、褐家鼠及大林姬鼠等多見。

2.傳播途徑

（1）呼吸道傳播：吸入被病毒污染的塵埃形成的氣溶膠最常見。

（2）消化道傳播：進(jìn)食鼠排泄物污染的食物。

（3）接觸傳播：鼠咬傷或皮膚黏膜接觸帶病毒動(dòng)物或其排泄物。

（4）母嬰傳播：妊娠婦女經(jīng)宮內(nèi)或分娩時(shí)傳播。

（5）蟲媒傳播：從恙螨和柏氏禽刺螨中可分離到病毒，傳播作用待證實(shí)。

3.易感人群　人群普遍易感。

4.流行特征

（1）地區(qū)性：主要分布于亞洲，我國是重疫區(qū)。

（2）季節(jié)性和周期性：有較明顯的季節(jié)高峰，姬鼠傳播以11月—次年1月為高峰，5—7月為小高峰；家鼠傳播3—5月為高峰；大林姬鼠傳播以夏季為流行高峰。

（3）人群分布：主要與人群活動(dòng)場所、活動(dòng)范圍、接觸傳染源（或其排泄物）的概率不同有關(guān)，男性青壯年農(nóng)民和從事野外作業(yè)的工人為高危人群。

【問題3】完善病史后，下一步查體重點(diǎn)有哪些方面？

思路

詳盡的查體是作出正確臨床診斷的關(guān)鍵，尤其是一些具有重要診斷意義的體征。對于該患者查體重點(diǎn)應(yīng)包括：

①充血征：是否有皮膚充血（顏面潮紅，狀如酒醉貌，頸、胸部潮紅）的表現(xiàn)，是否有黏膜充血（眼結(jié)膜、軟腭和咽部）的表現(xiàn)；②出血征：是否有皮膚出血（多見于腋下及胸背部，呈搔抓樣、條索狀瘀點(diǎn)），是否有黏膜出血（軟腭部針尖樣出血點(diǎn)，眼結(jié)膜片狀出血斑，皮膚注射、采血部位片狀瘀斑）；③滲出水腫征：是否有球結(jié)膜水腫，眼瞼和顏面水腫；④胸部：雙肺呼吸音是否減弱，是否可聞及干濕啰音；⑤心臟：包括心率、心律、雜音等，以了解有無心包積液、心肌損害表現(xiàn)；⑥腹部：腸鳴音是否活躍，腹部壓痛部位，有無反跳痛、腎區(qū)叩擊痛等；⑦雙下肢是否可見皮膚瘀斑、水腫。

門診查體記錄

體溫37.8℃，脈搏96次/min，呼吸20次/min，血壓110/80mmHg。一般狀態(tài)差，急性病容，神志清。雙上肢皮膚注射部位可見瘀斑，顏面輕度水腫，面部、頸部潮紅，球結(jié)膜充血，可見片狀出血斑，球結(jié)膜輕度水腫，鞏膜無黃染；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；心肺聽診無異常；腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，臍周輕度壓痛，肝脾肋下未觸及，雙側(cè)腎區(qū)叩痛（+）；雙下肢無水腫；神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。

【問題4】上述門診查體記錄是否全面？

思路

從問題3的分析可以得知，該查體記錄存在以下問題：

1.皮膚、黏膜充血和/或出血是腎綜合征出血熱常見體征，針對該患者查體只描述皮膚、瞼結(jié)膜充血、出血體征，未描述咽部、軟腭部是否存在充血、點(diǎn)狀出血，這是臨床查體常常遺漏的部分，也恰恰是腎綜合征出血熱發(fā)熱期常見的體征。

2.腋下及胸背部搔抓樣、條索狀瘀點(diǎn)是腎綜合征出血熱發(fā)熱期較典型的體征，該查體記錄沒有具體描述。

3.腹部有壓痛，未描述是否有反跳痛，腎綜合征出血熱患者因腸系膜局部極度充血和水腫，可出現(xiàn)腹部局部甚至全腹部壓痛、反跳痛，臨床上易誤診為急腹癥。

4.該患者有腹瀉表現(xiàn)，未描寫腸鳴音情況。部分腎綜合征出血熱患者可有腹瀉癥狀，甚至出現(xiàn)黏液血便或黑便，查體腸鳴音活躍或亢進(jìn)。

5.其他一些有鑒別意義的陰性體征也應(yīng)描寫，如瞼結(jié)膜是否蒼白，淺表淋巴結(jié)是否腫大，甲狀腺是否可觸及腫大、結(jié)節(jié)。

該患者補(bǔ)充相關(guān)檢查后的查體結(jié)果為：體溫37.8℃，脈搏96次/min，呼吸20次/min，血壓110/80mmHg。一般狀態(tài)差，急性病容，神志清。雙側(cè)腋下可見條索狀出血點(diǎn)，雙上肢皮膚注射部位可見瘀斑，顏面輕度水腫，面部、頸部潮紅，瞼結(jié)膜無蒼白，球結(jié)膜充血、輕度水腫（圖2-4-1），可見片狀出血斑，鞏膜無黃染，咽部、軟腭部充血，可見針尖樣出血點(diǎn)（圖2-4-2）；淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大及結(jié)節(jié)；心肺聽診無異常；腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，臍周輕度壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)叩痛（+），腸鳴音8次/min，未聞及氣過水聲；雙下肢無水腫；神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。

【問題5】結(jié)合上述查體結(jié)果，為明確診斷應(yīng)進(jìn)一步實(shí)施哪些檢查？

思路

為進(jìn)一步明確診斷，該患者應(yīng)進(jìn)行血常規(guī)、血涂片、尿常規(guī)、大便常規(guī)、感染指標(biāo)（CRP、ESR、PCT）、生化系列、凝血功能、腎綜合征出血熱抗體檢查，以及其他輔助檢查（包括腹部彩超和胸部X線）。

門診輔助檢查

血常規(guī)：WBC 21×109/L，中性粒細(xì)胞百分比55%，淋巴細(xì)胞百分比40%，RBC 5.5×1012/L，Hb 165g/ L，血細(xì)胞比容（Hct）55.2%，PLT 52×109/L。

血涂片：異型淋巴細(xì)胞15%，未見原始細(xì)胞。

尿常規(guī)：外觀渾濁，尿蛋白（+++），潛血（++），白細(xì)胞（?），可見各種管型。

大便常規(guī)：外觀為褐色稀便，潛血（++）。

感染指標(biāo)：CRP 15mg/L；ESR 12mm/h；PCT 0. 1μg/L。

生化分析：ALT 82U/L，AST 94U/L，GGT 106U/L，LDH 771U/L，ALB 25g/L，尿素 10.1mmol/L，肌酐153μmol/L，二氧化碳結(jié)合力 18mmol/L，K+ 5.0mmol/L，Na+ 128mmol/L，Cl? 96mmol/L。心肌酶：肌酸激酶（CK）801U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）34.9U/L。

凝血酶原活動(dòng)度：68%。

腎綜合征出血熱抗體檢測：IgM抗體（+），IgG抗體（?）。

腹部彩超：肝脾輕度增大，雙腎腫大，雙腎彌漫性病變，雙腎周少量滲出。

【問題6】上述輔助檢查結(jié)果有哪些異常，是否可作出明確診斷？

思路1

患者發(fā)病第4日，感染相關(guān)指標(biāo)（CRP、ESR、PCT）升高不明顯，細(xì)菌感染可能性較小。血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)升高，雖常見于細(xì)菌感染，但血小板明顯下降，血涂片可見大量異型淋巴細(xì)胞，均少見于細(xì)菌感染；尿常規(guī)可見大量蛋白、潛血及管型，生化指標(biāo)肝功能、腎功能、心肌酶均有異常，表現(xiàn)為多器官損害；彩超檢查結(jié)果與生化學(xué)異常指標(biāo)較一致，符合漢坦病毒泛嗜性感染的特點(diǎn)。腎綜合征出血熱IgM抗體陽性，結(jié)合前述流行病學(xué)史及臨床表現(xiàn)，可作出明確診斷。

知識(shí)點(diǎn)

腎綜合征出血熱血常規(guī)變化特點(diǎn)

1.白細(xì)胞　病程第1～2日白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常，第3日開始逐漸升高，可達(dá)（15～30）×109/L，少數(shù)重型患者可達(dá)（50～100）×109/L，早期中性粒細(xì)胞增多，核左移，有中毒顆粒，重癥患者可見幼稚細(xì)胞，呈類白血病反應(yīng)。第4～5日后，淋巴細(xì)胞增多，并出現(xiàn)較多異型淋巴細(xì)胞。

2.紅細(xì)胞及血紅蛋白

（1）發(fā)熱后期、低血壓休克期：升高（因血漿外滲，血液濃縮）。

（2）少尿期：降低（血液稀釋）。

3.血小板　從第2日開始減少，可見異型血小板。

知識(shí)點(diǎn)

尿中膜狀物

1.部分腎綜合征出血熱患者尿中可出現(xiàn)膜狀物（圖2-4-3），為該病較特異的表現(xiàn)。

2.外觀呈膠凍樣、碎肉樣、絲狀、塊狀；呈白色或粉紅色。大塊膜狀物可阻塞尿路，造成排尿困難。

3.形成原因　大量蛋白尿與紅細(xì)胞和腎組織脫落上皮細(xì)胞相混合的凝聚物。

思路2

對于腎綜合征出血熱患者，早期診斷、早期治療是減少并發(fā)癥、降低病死率的關(guān)鍵。總結(jié)腎綜合征出血熱早期臨床表現(xiàn)及輔助檢查特點(diǎn)，哪些情況可作出疑似診斷？

在該病流行季節(jié)，來自出血熱疫區(qū)的患者，在發(fā)熱基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下情況時(shí)要想到本病的可能：

（1）明顯的消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。

（2）明顯的頭痛、腰痛、眼眶痛或腹痛。

（3）顏面、頸、胸部潮紅，球結(jié)膜充血、水腫。

（4）皮膚（腋下、胸背部）特征性出血點(diǎn)，或咽部、軟腭部有細(xì)小出血點(diǎn)。

（5）白細(xì)胞升高，可見異型淋巴細(xì)胞，血小板減少。

（6）尿蛋白、血尿或尿中出現(xiàn)膜狀物。

（7）無明確出血及感染病灶，但出現(xiàn)低血壓休克。

（8）多臟器受損的表現(xiàn)。

（9）急性腎功能不全或腎衰竭。

知識(shí)點(diǎn)

腎綜合征出血熱診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.流行病學(xué)史

（1）發(fā)病前2個(gè)月內(nèi)有疫區(qū)旅居史。

（2）發(fā)病前2個(gè)月內(nèi)與鼠類或其排泄物（糞、尿）、分泌物等有直接或間接接觸史或可疑接觸史。

2.臨床表現(xiàn)

（1）發(fā)熱，可伴有乏力、惡心、嘔吐、腹痛及腹瀉等消化道癥狀。

（2）充血、滲出和出血等毛細(xì)血管損害表現(xiàn)，如面潮紅、頸潮紅和胸部潮紅（三紅），酒醉貌，頭痛、腰痛和眼眶痛（三痛），球結(jié)膜充血、水腫，皮膚出血點(diǎn)，重者可有腔道出血。

（3）低血壓休克。

（4）腎臟損害：尿蛋白、鏡下或肉眼血尿，尿中膜狀物，少尿或多尿。

（5）典型病程分為發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期（五期經(jīng)過）。

3.實(shí)驗(yàn)室檢測

（1）血常規(guī)：發(fā)熱期外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高和血小板減少，出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞；血液濃縮（低血壓休克期）或血液稀釋（少尿期）。

（2）尿常規(guī)：尿蛋白陽性，可出現(xiàn)鏡下血尿、管型尿。可有肉眼血尿和尿中膜狀物；尿沉渣中可發(fā)現(xiàn)巨大的融合細(xì)胞。

（3）血生化檢查：血肌酐、尿素氮升高。

（4）血清特異性IgM抗體陽性。

（5）恢復(fù)期血清特異性IgG抗體效價(jià)比急性期增高4倍以上。

（6）從患者標(biāo)本中檢出漢坦病毒RNA。

（7）從患者標(biāo)本中分離到漢坦病毒。

疑似病例：1（1）和/或1（2）同時(shí)具備2（1）和/或2（2）者，且不支持其他發(fā)熱性疾病診斷者。

臨床診斷病例：疑似病例，同時(shí)具備 2（3）、2（4）、2（5）、3（1）、3（2）、3（3）中至少一項(xiàng)者。

確診病例：臨床診斷病例或疑似病例，同時(shí)具備 3（4）、3（5）、3（6）、3（7）中至少一項(xiàng)者。

思路3

患者目前處于疾病哪一期，治療原則是什么？

該患者診斷腎綜合征出血熱，按照“三早一就”的治療原則應(yīng)立即住院治療。患者處于發(fā)熱期，發(fā)熱期的治療原則為抗病毒、減輕外滲、改善中毒癥狀和預(yù)防彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。抗病毒治療可在發(fā)熱早期應(yīng)用利巴韋林，也可選用α干擾素。

知識(shí)點(diǎn)

腎綜合征出血熱治療原則

腎綜合征出血熱的治療應(yīng)遵循“三早一就”的原則，即：早發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療、就近治療。

患者入院后當(dāng)日體溫降至正常，當(dāng)晚明顯頭暈，并出現(xiàn)一過性意識(shí)障礙，測體溫36.8℃，脈搏106次/min，呼吸25次/min，血壓85/60mmHg。一般狀態(tài)差，神志清，精神萎靡，脈搏細(xì)弱，皮膚濕冷。

【問題7】根據(jù)目前臨床癥狀，如何考慮？

思路1

典型腎綜合征出血熱病程分五期：發(fā)熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期。該患者現(xiàn)發(fā)熱期末出現(xiàn)低血壓休克，考慮進(jìn)入低血壓休克期，較為符合典型腎綜合征出血熱病情進(jìn)展特點(diǎn)。輕型病例可出現(xiàn)越期現(xiàn)象，重型病例可出現(xiàn)發(fā)熱期、休克期和少尿期之間的互相重疊。

思路2

腎綜合征出血熱早期發(fā)生低血壓休克的原因是什么？

主要是由于病毒及免疫反應(yīng)廣泛損傷全身小血管與毛細(xì)血管，加上血管活性物質(zhì)的作用，導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血管通透性增加，血漿外滲使血容量下降。此外，由于血漿外滲使血液濃縮，血液黏稠度升高，促進(jìn)DIC的發(fā)生，導(dǎo)致血液循環(huán)淤滯，血流受阻，因而使有效循環(huán)血量進(jìn)一步降低。

【問題8】腎綜合征出血熱低血壓休克期需與哪些常見疾病相鑒別？

思路

低血壓休克期需與其他原因所致感染性休克相鑒別，如急性中毒性菌痢，好發(fā)于夏秋季，兒童多發(fā)，多有不潔飲食史。起病急驟，以高熱、畏寒、精神萎靡或驚厥為主，可迅速出現(xiàn)中毒性休克、呼吸衰竭或昏迷。肛拭子或診斷性灌腸采集糞便標(biāo)本檢測有助于診斷。

【問題9】接下來該患者該如何處理？

思路1

患者處于低血壓狀態(tài)，如不及時(shí)糾正可能因血壓進(jìn)行性下降導(dǎo)致難治性休克，目前應(yīng)給予抗休克治療。

思路2

患者目前低血壓狀態(tài)是因血管通透性增加、血漿外滲導(dǎo)致的失血漿性低血容量，應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，同時(shí)注意糾正酸中毒、改善微循環(huán)。處置如下：①補(bǔ)充血容量，應(yīng)遵循早期、快速、適量的原則，先快后慢，先晶（體）后膠（體），爭取4小時(shí)內(nèi)使血壓穩(wěn)定。晶體液以平衡鹽為主，如休克進(jìn)一步加重，可應(yīng)用雙滲平衡鹽液以達(dá)到快速補(bǔ)充血容量的目的；膠體溶液常用低分子右旋糖酐、血漿和白蛋白。因此期發(fā)生的低血壓休克為失血漿性低血容量性休克，存在血液濃縮，不宜應(yīng)用全血。②糾正酸中毒，根據(jù)二氧化碳結(jié)合力結(jié)果補(bǔ)充5%碳酸氫鈉。③改善微循環(huán)，經(jīng)積極補(bǔ)液、糾酸后，血紅蛋白已恢復(fù)正常、血壓仍不穩(wěn)定者，可應(yīng)用血管活性藥物如多巴胺。山莨菪堿具有擴(kuò)張微血管、解除血管痙攣的作用，可酌情應(yīng)用。也可同時(shí)用地塞米松。

思路3

針對患者目前狀態(tài)治療中需注意哪些問題？

低血壓休克發(fā)生率差異較大，輕型病例可不出現(xiàn)，短者僅持續(xù)數(shù)小時(shí)，呈一過性血壓下降；重者可長達(dá)6日，一般為1～3日。根據(jù)典型腎綜合征出血熱病情變化，患者低血壓休克期結(jié)束后將進(jìn)入少尿期，因此抗休克治療應(yīng)避免盲目大量補(bǔ)液，甚至血壓已經(jīng)基本穩(wěn)定仍大量輸液，造成少尿早期難以處理的急性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、高血容量綜合征和心力衰竭。應(yīng)加強(qiáng)低血壓休克患者血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測，酌情調(diào)整補(bǔ)液量。

經(jīng)上述治療后，患者血壓于10小時(shí)后恢復(fù)正常。次日腰痛明顯，時(shí)有惡心、嘔吐，尿量減少，24小時(shí)約350ml。復(fù)查血常規(guī)：WBC 9.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比45%，淋巴細(xì)胞百分比47%，RBC 4.3×1012/L，Hb 126g/L，Hct 45.2%，PLT 30×109/L。生化分析：ALT 82U/L，AST 94U/L，GGT 106U/L，LDH 771U/L，ALB 28g/L，尿素氮15.5mmol/L，肌酐227μmol/L，二氧化碳結(jié)合力16mmol/L，K+5.2mmol/L，Na+126mmol/L，Cl? 92mmol/L。

【問題10】患者目前病情處于哪一病期？下一步應(yīng)如何治療？

思路1

患者體溫正常，經(jīng)積極抗休克治療后血壓恢復(fù)正常，但尿量進(jìn)一步減少，24小時(shí)尿量不足400ml，符合少尿診斷；生化學(xué)檢查顯示腎功損害進(jìn)一步加重，仍存在酸中毒及電解質(zhì)紊亂，病情進(jìn)入少尿期。

注意：腎綜合征出血熱進(jìn)入少尿期，因漢坦病毒直接作用及繼發(fā)免疫損傷，導(dǎo)致全身多器官系統(tǒng)損害，尤其是小血管和腎臟病變最為明顯，腎損害及出血癥狀達(dá)高峰，是該病最兇險(xiǎn)的階段。與其他感染發(fā)熱性疾病不同，熱退后癥狀反而加重，是該病的特征性表現(xiàn)。

知識(shí)點(diǎn)

腎綜合征出血熱少尿期臨床特征

進(jìn)入少尿期的標(biāo)志：血壓回升，尿量驟減，血液稀釋。

突出表現(xiàn)：“三高”癥狀，即高氮質(zhì)血癥、高血容量、高血鉀。

1.少尿（＜400ml/24h），甚至無尿（＜50ml/24h）。

2.尿毒癥。

3.酸中毒。

4.水、電解質(zhì)紊亂　高血鉀、低血鈉、低鈣血癥。

5.高血容量綜合征和肺水腫　體靜脈充盈、脈搏洪大、心率增快、進(jìn)行性高血壓、血液稀釋、顏面水腫、腦水腫等。

6.出血癥狀加重　鼻出血、嘔血、便血，可有內(nèi)臟出血、腔道大出血。

思路2

針對患者病情治療如下：①因患者尿量明顯減少，應(yīng)嚴(yán)格控制液體入量，每日補(bǔ)液量為前一日尿量和嘔吐量加500～700ml（生理需要量）。②糾正酸中毒：根據(jù)二氧化碳結(jié)合力檢測結(jié)果補(bǔ)充碳酸氫鈉溶液。③減少蛋白分解，控制氮質(zhì)血癥：給予高碳水化合物、高維生素、低蛋白飲食，不能進(jìn)食者每日輸入葡萄糖200～300g。④利尿：可應(yīng)用呋塞米，自小劑量開始應(yīng)用，必要時(shí)可增加劑量；應(yīng)用血管擴(kuò)張劑酚妥拉明10mg或山莨菪堿10～20mg靜脈滴注，每日2～3次。此外，如患者尿量繼續(xù)減少，為預(yù)防高血容量綜合征和嚴(yán)重高血鉀，可應(yīng)用甘露醇、硫酸鎂、大黃等導(dǎo)瀉；放血療法過去常用于已出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫患者，目前已逐漸為透析治療所取代。

知識(shí)點(diǎn)

腎綜合征出血熱少尿期治療原則

少尿期應(yīng)遵循“穩(wěn)、促、導(dǎo)、透”的治療原則，即：穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)利尿，導(dǎo)瀉，透析治療。

【問題11】針對上述臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，對患者病情作何評(píng)估？下一步應(yīng)如何處理？

思路1

患者消化道癥狀加重，24小時(shí)尿量不足50ml，為無尿狀態(tài)，腎功能尿素氮、肌酐較2日前明顯升高，符合急性腎衰竭診斷。尿毒癥導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂及酸中毒；出血傾向進(jìn)一步加重；因水鈉潴留加重導(dǎo)致高血容量綜合征。

注意：進(jìn)入少尿期后，由于水鈉潴留、血容量明顯增高，出現(xiàn)血液稀釋，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量及紅細(xì)胞比容均有一定程度的下降。

知識(shí)點(diǎn)

腎綜合征出血熱臨床分型

根據(jù)發(fā)熱高低、中毒癥狀輕重、休克和腎功能損害嚴(yán)重程度不同，臨床上可分為五型：

1.輕型　體溫39℃以下，中毒癥狀輕，除出血點(diǎn)外無其他出血現(xiàn)象，腎損害輕，無休克和少尿。

2.中型　體溫39～40℃，中毒癥狀較重，有明顯球結(jié)膜水腫，病程中收縮壓低于90mmHg或脈壓小于30mmHg，有明顯出血和少尿期，尿蛋白（+++）。

3.重型　體溫>40℃，中毒癥狀及滲出體征嚴(yán)重，可出現(xiàn)中毒性精神癥狀，并出現(xiàn)休克，有皮膚瘀斑和腔道出血，休克和腎損害嚴(yán)重，少尿持續(xù)5日以內(nèi)或無尿2日以內(nèi)。

4.危重型　在重型基礎(chǔ)上合并出現(xiàn)以下情況之一者：難治性休克；有重要臟器出血；少尿超出5日或無尿2日以上，尿素超過42.84mmol/L（120mg/dl）；出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫；出現(xiàn)腦水腫、腦出血或腦疝等中樞神經(jīng)合并癥；嚴(yán)重繼發(fā)感染。

5.非典型　發(fā)熱體溫38℃以下，皮膚黏膜可有散在出血點(diǎn)，尿蛋白（±），血、尿特異性抗原或抗體陽性。

思路2

患者目前處于無尿狀態(tài)，尿素氮、肌酐迅速上升，離子紊亂嚴(yán)重，血鉀升高明顯，尤其出現(xiàn)了高血容量綜合征，易導(dǎo)致急性心力衰竭、肺水腫、腦水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，需即刻行透析治療（血液透析或腹膜透析）；此外，應(yīng)按照前述補(bǔ)液原則嚴(yán)格控制液體入量，以免因輸液過多加重高血容量綜合征。

知識(shí)點(diǎn)

腎綜合征出血熱透析適應(yīng)證

少尿持續(xù)4日以上或無尿24小時(shí)以上，或出現(xiàn)下列情況者：

1.明顯氮質(zhì)血癥，血尿素氮＞28.56mmol/L，有嚴(yán)重尿毒癥表現(xiàn)者。

2.高分解狀態(tài)，每日血尿素氮升高＞7.14mmol/L。

3.血鉀＞6mmol/L，心電圖有高聳T波的高鉀表現(xiàn)。

4.高血容量綜合征經(jīng)保守治療無效。

入院第10日，患者經(jīng)四次血液透析治療后，24小時(shí)尿量增加至800ml，周身不適及消化道癥狀無明顯緩解，心慌、氣促、頭痛癥狀有所好轉(zhuǎn)。復(fù)查尿素氮30.1mmol/L，肌酐882μmol/L，K+ 5.5mmol/L。

【問題12】患者目前處于哪一病期？下一步應(yīng)如何處理？

思路

患者尿量增多至800ml/d，復(fù)查腎功能無好轉(zhuǎn)，處于多尿移行期，此期隨尿量增加，氮質(zhì)血癥未見改善，病情仍重，需按少尿期處理原則積極治療。

入院第11日，患者尿量2 200ml/d，心慌、氣促、頭痛緩解，未進(jìn)行血液透析治療。入院第12日，尿量增至3 500ml/d，食欲及體力有所好轉(zhuǎn)，周身不適及消化道癥狀有所緩解。復(fù)查生化分析：ALT 48U/L，AST 85U/L，GGT 56U/L，LDH 342U/L，α-羥丁酸脫氫酶（HBD）252U/L，ALB 35.5g/L，尿素18.1mmol/L，肌酐452μmol/L，K+ 3.6mmol/L，Na+ 130mmol/L，Cl? 94mmol/L。

【問題13】患者目前處于哪一病期？下一步應(yīng)如何處理？

思路1

患者尿量增多，大于3 000ml/d，腎功損害有所好轉(zhuǎn)，處于多尿后期。

知識(shí)點(diǎn)

腎綜合征出血熱多尿期臨床分期

根據(jù)尿量和氮質(zhì)血癥情況可以分以下三期：

1.多尿移行期　24小時(shí)尿量400～2 000ml，尿素氮、肌酐仍升高，癥狀加重。

2.多尿早期　24小時(shí)尿量＞2 000ml，氮質(zhì)血癥未見改善，癥狀仍重。

3.多尿后期　24小時(shí)尿量＞3 000ml，病情逐漸好轉(zhuǎn)。

思路2

此期腎臟組織逐漸恢復(fù)，腎小球?yàn)V過率（GFR）增加，但新生的腎小管重吸收功能尚未完善，加上尿素氮等潴留物質(zhì)引起的高滲性利尿作用，使尿量明顯增加。多尿后期仍需密切監(jiān)測病情變化，根據(jù)尿量及離子變化積極補(bǔ)液治療。

住院第14日，患者尿量達(dá)6 600ml/d，自述食欲缺乏，仍覺乏力、四肢無力，腹脹不適、排氣少。復(fù)查尿素11.4mmol/L，肌酐 252μmol/L，K+ 3.1mmol/L，Na+ 122mmol/L，Cl? 90mmol/L。

【問題14】患者不適癥狀未緩解的原因是什么？應(yīng)如何處理？

思路1

隨患者尿量逐漸增加，大量K+、Na+隨尿液排出，而食欲尚未恢復(fù)正常，口服液體量難以與尿液排出量相當(dāng)，此時(shí)如靜脈補(bǔ)液量不足，往往導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂加重，出現(xiàn)低血鉀、低血鈉癥狀。

思路2

此期應(yīng)囑患者進(jìn)食半流質(zhì)和含鉀食物，盡量口服補(bǔ)充水分。如口服補(bǔ)液量不足，需根據(jù)尿量給予靜脈補(bǔ)液，密切監(jiān)測離子變化情況，酌情調(diào)整補(bǔ)液成分。

經(jīng)補(bǔ)液對癥治療，患者食欲及體力均好轉(zhuǎn)，尿量逐日減少。住院第20日，患者尿量減少至1 900ml/d，復(fù)查血常規(guī)：WBC 5.6×109/L，中性粒細(xì)胞百分比65%，淋巴細(xì)胞百分比35%，RBC 4.2×1012/L，Hb 121g/L，Hct 46%，PLT 160×109/L。尿常規(guī)：尿蛋白（?），尿潛血（?）。生化分析：ALT 28U/L，AST 36U/L，ALB 39g/L，尿素6.5mmol/L，肌酐92μmol/L，K+ 4.3mmol/L，Na+ 140mmol/L，Cl? 99mmol/L。

【問題15】患者是否可以出院？需注意哪些問題？

思路

患者尿量減少至正常水平，實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)檢查指標(biāo)基本正常，病情進(jìn)入恢復(fù)期，可辦理出院。囑患者回家中應(yīng)休息1～2個(gè)月，注意補(bǔ)充營養(yǎng)，定期復(fù)查腎功能、血壓和垂體功能，如有異常應(yīng)及時(shí)治療。

知識(shí)點(diǎn)

腎綜合征出血熱治療注意事項(xiàng)

1.發(fā)熱期忌用強(qiáng)烈發(fā)汗退熱藥，以防大汗而進(jìn)一步喪失血容量。

2.低血壓休克期補(bǔ)液要適量，不宜用全血糾正休克。

3.嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，“量出為入”，根據(jù)離子變化情況補(bǔ)液。

4.各期加強(qiáng)消毒隔離，預(yù)防繼發(fā)感染。

5.密切監(jiān)測病情變化，注意一些嚴(yán)重并發(fā)癥（腔道大出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、心力衰竭、肺水腫、ARDS、自發(fā)性腎破裂等）的預(yù)防和治療。

6.禁用可能導(dǎo)致腎損害的藥物。

（李用國）