第二節　皮膚性病的體格檢查

皮膚性病的體格檢查不應局限于患者關注的皮損部位，而是對周身皮膚、附屬器及可見部位的黏膜進行系統檢查。體格檢查需要在光線充足、溫濕度適宜的房間進行，同時還要兼顧保護患者的隱私。視診、觸診及偶爾采用的嗅診是體格檢查的主要手段，視覺檢查也可以借助放大鏡、皮膚鏡和濾過紫外燈等器械增強檢查效果。

（一）皮膚黏膜檢查

皮膚損害的表現特征是皮膚診斷的重要依據。皮膚損害的類型是皮膚檢查的基本元素。正確辨識、記錄皮損的類型、性狀特點、分布、組合排布規律等臨床特征是正確診斷的前提。

對患者行皮膚黏膜檢查時應注意以下事項：①應在充足的自然光線或近似日光的人工光源下進行檢查，某些皮損需要不同角度和距離進行認真詳細的觀察，最好保留必要的臨床照片。②診室的溫度和濕度應適宜，空氣清新，診桌整潔衛生。③體表檢查要系統全面，應從頭部到足趾全面掃描，還要對指/趾甲、毛發、黏膜等仔細觀察。④除重點關注檢查患者主訴部位及相關部位的皮損之外，還需觀察全身的其他體表部位有無類似皮損。除了觀察皮損性質，還要注意患者皮膚的自然狀態，如自然老化、干燥程度；注意皮膚黏膜改變是否與系統性疾病相關，如肝性黃疸、心血管疾病導致的缺氧發紺、糖尿病性潰瘍、貧血性蒼白等。⑤觸診可以幫助了解皮損的類型特征（如斑疹、丘疹的鑒別）、質地及有無活動。⑥通過用棉簽蘸取分泌物的嗅診，有助于了解頂泌汗腺（大汗腺）活動異常導致的臭汗癥、某些特殊的細菌感染等。⑦借助放大鏡或皮膚鏡可以更清晰地觀察皮損特征。⑧必要時還可采用玻片壓診法和皮膚劃痕試驗等特殊檢查方法。

1.視診

即肉眼觀察患者全身或局部皮膚病表現的診斷方法，主要觀察皮損顏色、范圍、分布或表面特征等，如肉眼不好分辨，可借助放大鏡來觀察皮損。

（1）皮損的性質：

確定皮損類型，確定原發或繼發疹，是單一損害還是多發損害，僅僅是皮膚損害還是有其他系統相關的全身性損害。另外，要重點關注未受藥物或搔抓等物理刺激影響的原發皮損形態。

1）大小：

通常用直徑是幾厘米、幾毫米來表示，也有用大家熟悉的物品如針尖、針頭、綠豆、黃豆、核桃及雞蛋大小等實物比喻。規范應該使用厘米（cm）及毫米（mm）來描述皮損的大小。

2）顏色：

皮損可以是同一顏色，也可表現為多種顏色。即使是單個皮損也可呈現多種顏色，包括正常膚色、白色、灰色、黃色、粉紅色、紅色、橘色、藍色、紫紅色、黑色等，根據皮損的具體表現做準確描述。

3）數目：

單發或多發，數目多少最好用數字標明。

4）形狀：

匐形狀、靶形、環形、乳頭狀、菜花狀、疣狀、冰鑿狀、不規則等。

5）表面特性：光

滑、粗糙、扁平、隆起、中央臍窩；濕度：潮濕、干燥、浸漬；表面附著鱗屑或痂（油膩、糠秕樣、魚鱗狀、云母片樣及疊瓦形）等。

6）內容物（水皰、膿皰、囊腫等）：

清澈、渾濁、漿液、黏液、膿液、角化物、異物等。

7）邊緣及界限：

清楚、比較清楚、模糊、整齊、隆起、凹陷等。

8）與皮面的關系：

同一平面、凹陷或高出皮面。

對以上皮損性質的描述，必須按照皮損的客觀表現作出準確的具體記錄。

（2）皮損的排列

常見皮損的排列規律如下：

1）線狀排列：

①由于同形反應或自身接種所致，如銀屑病、扁平苔蘚、傳染性軟疣；②由于先天發育的因素，如線狀痣、色素失禁等；③由于血管、淋巴管的分布關系，如血栓、淋巴管的分布關系，如血栓性靜脈炎、孢子絲菌病、淋巴管炎等；④由于外因引起的，如人工性皮炎、接觸性皮炎等；⑤沿淺表神經分布，如帶狀皰疹。

2）環狀、弧狀排列：

當一圓形損害向周圍擴展，而中心消退時可形成一環狀損害；或單個或多個損害排列成環狀、弧狀、匐形狀。

3）損害呈群集性排列：

多個損害群集；水皰呈簇狀、群集、散在或排列成帶狀；傘房花狀系指一種群集的排列，其中央的損害成簇，周圍有單個散在的損害，如尋常疣。

4）網狀排列：

血管擴張呈網狀者，常伴有萎縮、毛細血管擴張、色素沉著及色素減退，見于皮膚異色癥。

5）無規律排列：

散在或融合；孤立或群集；無一定規律。

（3）皮損的分布：

很多皮膚病皮損的分布有一定規律性，可呈全身性、局限性、泛發性、對稱性、雙側性、單側性、沿血管分布、沿神經分布或按皮節分布。

（4）皮損的部位：

某些皮膚病往往好發于一定部位。大皰性表皮松解癥發生于皮膚經常受摩擦或反復受外傷的部位；化膿性汗腺炎好發于頂泌汗腺的分布部位，如腋下及肛門生殖器部位；念珠菌好發皮膚黏膜溫濕處，如腋下、乳房下、腹股溝、臀溝、陰道及口腔；扁平疣好發于面部和手背；尋常痤瘡好發于面部和胸背部；酒渣鼻樣皮損好發鼻、額、顳及梁顴部；花斑癬、玫瑰糠疹主要分布于軀干；單純皰疹好發黏膜與皮膚交界處等。

2.觸診

了解皮損質地的變化、溫度、濕潤度、活動度等，判斷皮膚的堅固性和柔韌性，皮膚的光滑或粗糙程度、角化情況。皮膚的彈性和堅實度可判斷皮膚真皮組織和結構是否異常。

（1）皮損的大小、形態、深淺、硬度、彈性、波動；表明的光滑、粗糙、濕潤、干燥、浸潤感，是否有凹陷、變薄等。

（2）深在的皮損輪廓、邊界是否清楚，能否推動，與周圍組織是否粘連。

（3）皮損有無黏著鱗屑，鱗屑性質，是否容易剝除，鱗屑剝除后基底情況。

（4）皮疹有無感覺異常，如觸痛、感覺過敏等；局部皮溫有無升高或降低。

（5）淺表淋巴結有無腫大、粘連、觸痛等。

3.皮膚鏡檢查

借助皮膚鏡放大物體10倍以上，能更精細地觀察皮膚表面的變化。常用來診斷或鑒別診斷色素改變性皮損。

（二）全身檢查

雖然大部分皮膚性病是器官特異性的或系統改變不顯著，但也有一些皮膚性病（如某些綜合征或重癥炎癥性疾病）會合并系統損傷；另外，還有些系統疾病的首發表現可在皮膚（如黃疸）。故實施體格檢查要有整體觀念，全身系統檢查不容忽視。具體全身檢查的基本方法與內容請參照《診斷學》或其他臨床專業書籍。

（高興華）