第三節(jié)　關于醫(yī)美商業(yè)模式底層邏輯的思考

一、醫(yī)美，正在被重新定義？

醫(yī)療美容是采用醫(yī)療手段實現(xiàn)美學價值，以滿足就醫(yī)者個體的心理需求和社會心理預期。這個定義包括了醫(yī)學、人體美學和心理學三個學科。醫(yī)美從醫(yī)學出發(fā)，走向了更高更遠的地方，近幾十年醫(yī)美發(fā)展的歷程，就是重新定義醫(yī)美的過程。從業(yè)者、消費者、大眾傳媒，乃至整個社會，都參與了醫(yī)美的重新定義。

社會發(fā)展有時是“應然”與“實然”分道揚鑣的過程，醫(yī)美也是如此。我們心中對醫(yī)美“應該是什么”的界定，屬于我們自己的價值判斷；現(xiàn)實中醫(yī)美“實際是什么樣”，是基于事實做出的判斷。

二、醫(yī)美被重新定義的基礎

1.醫(yī)療技術第一

醫(yī)療技術是醫(yī)美的出發(fā)點。對于從業(yè)者和醫(yī)療機構(gòu)，從業(yè)資格是入場券。對求美者來說，了解醫(yī)療技術和尊重醫(yī)療規(guī)律，決定了其能從醫(yī)美收獲多少好處。

美容醫(yī)療同時具備技術屬性和科學屬性。用于醫(yī)美的手段必須是科學的，它比技術屬性更加寬泛，因為太多的脫離常規(guī)的探索，并不適用于美容醫(yī)療，在其科學性上應基于保守主義的立場。這就引發(fā)人們的思考，究竟怎樣使用醫(yī)療技術，在美容醫(yī)療上才是科學的？

美容醫(yī)療的科學屬性是指導思想，技術屬性則是實現(xiàn)目的的手段。這個科學屬性，并不僅僅是醫(yī)學的，還有美學與心理學的介入，甚至包括其他門類的社會科學。

2.美容醫(yī)學的工具理性和價值理性

現(xiàn)代社會學奠基人之一、哲學家馬克斯·韋伯[5]提出了價值理性和工具理性的概念，即人的理性可以分為兩種不同的類型，一種是價值理性，另一種是工具理性。

價值理性用于價值判斷，如雙眼皮手術要不要做。價值理性要比工具理性復雜得多，它是有條件行為的無條件價值，強調(diào)動機的純正和實現(xiàn)目標的手段正當性。工具理性用于事實判斷，是實現(xiàn)目的的手段，如這個雙眼皮該怎么做。這兩個概念可以對應到應然與實然的范疇。

在醫(yī)療美容中，單純使用工具理性是不夠的，價值理性可能更加重要。工具理性是前提和基礎，價值理性則是目標與判斷。價值理性涉及的面更寬更廣。

但是在醫(yī)美實踐中，價值理性常常被扭曲，無法作為工具理性的精神動力。與韋伯同時代的德國早期社會學代表人物格奧爾格·齊美爾說：金錢就像上帝，對所有人一視同仁，每個人都可以用上帝的名義做自己的事情。但是，獲取金錢的路徑是不同的，醫(yī)生、作家、藝術家、官員、商人等社會角色，在各自的價值理性之下，通過工具理性實現(xiàn)目標，而錢是衡量其成就的標志之一。但是如果人將貨幣視為一切的衡量標準，那么人本身也會淪為被貨幣衡量的對象。

在相當長的時間內(nèi)，醫(yī)美人刪除了一條路徑——價值理性，簡單粗暴地將行醫(yī)變成了工具。如果用雙軌制來描述：醫(yī)美只關注消費那一根軌道，工具理性過度擴張，價值理性被忽略。

有一個問題也不得不重視，就是工具理性容易形成客觀標準，而價值理性卻很難找到標準答案，這就是價值觀很難統(tǒng)一的現(xiàn)實。因此，當不加約束的工具理性造成了社會危害時，政府就會動用法制的武器來管束這個行業(yè)。

我們在醫(yī)美業(yè)最常聽到的一句話就是：我得先活下來，詩和遠方再說吧。所以，中國的醫(yī)美業(yè)由于缺乏價值理性的精神主導作用，形成了高度分散且內(nèi)卷的局面。

高度分散的結(jié)果就是不堪一擊。醫(yī)美機構(gòu)為什么總體上利潤微薄，就是這個原因。因為我們長期忽視了這個行業(yè)應有的價值理性。

消費醫(yī)療的雙軌制沒有最終成為共識的另一個原因是：利益分配與資源配置也是很大的問題。這里說的是上中下游之間的極度不均衡。以價值理性和工具理性思考醫(yī)美底層邏輯和消費醫(yī)療的商業(yè)模式，是要在明白這兩者關系的前提下，找到真正的出路。

價值理性和工具理性模型對于建構(gòu)醫(yī)美底層邏輯和消費醫(yī)療商業(yè)模式的作用，就像“測量的尺度”和“邊界劃分者”，就像儒家的“正心誠意、格物致知”，是起點和基礎。

三、消費醫(yī)療的底層邏輯是“雙軌模型”

消費醫(yī)療商業(yè)模式的底層邏輯到底是什么？

只有真正掌握了底層邏輯，才能根據(jù)市場與政策環(huán)境的改變，調(diào)整我們的方法論。底層邏輯擁有強大的生命力，它可以隨著市場的變化而生成新的方法論。可能的答案是：做一個多模型思考者[6]，才能初步解決醫(yī)美行業(yè)的底層邏輯問題，并理解消費醫(yī)療的商業(yè)模式。

我們的推論是：從二律背反到二元論，再到醫(yī)美的雙軌思維。這是消費醫(yī)療底層邏輯的基本模型。

消費醫(yī)療有兩條軌道，一條是醫(yī)療，一條是消費，就像鐵路的兩條軌，誰也離不開誰。醫(yī)療機構(gòu)就是跑在鐵軌上的火車。醫(yī)美機構(gòu)是其中的典型代表。

為什么是雙軌？單軌行不行？單軌，那就變成了另外一個物種。

兩條鐵軌之間，必須有枕木，它們是規(guī)則，確定并保持著雙軌的距離和關系，不能太近，也不能太遠，當然，更不能交叉。

圍繞著鐵路，還要有許多規(guī)則，以保證軌道上以及周邊環(huán)境的安全，既要安全到達目的地，又不能撞車或撞人。

圍繞火車，還有許多供應鏈。上游是給火車提供動力的，以前的綠皮火車是用煤，現(xiàn)在的高鐵用電力，電力成為高鐵的動力源泉，和高鐵的關系早已經(jīng)變得密不可分，比如艾爾建和醫(yī)美的關系。下游是賣火車票的，讓乘客根據(jù)不同的需求上不同的車廂，比如新氧。高鐵上還有許多其他的供應鏈，各賺各的錢，只是高鐵本身是不是盈利，就是另外一個問題了。買票的錢有多少給了上游和下游，列車自己還能剩下多少？一般老百姓不得而知。

我們將消費醫(yī)療的兩大元素比喻成火車的兩條軌道，是理想化的狀態(tài)。醫(yī)療與消費，互相依存，共同構(gòu)成高效率的運行方式。但是現(xiàn)實與理想總是相去甚遠。我們堅信這種商業(yè)模式注定將是消費醫(yī)療的未來，因為它滿足了一種可以延續(xù)的商業(yè)模式所有需求：確定性、穩(wěn)定性、增長性與合規(guī)性。

現(xiàn)實操作中，兩條軌道常常是撕裂的，相當于工具理性與價值理性的割裂。中國消費醫(yī)療出現(xiàn)的所有問題，都可以歸結(jié)為在這兩條軌道之間的左右搖擺。

雙軌模型思維可以進階到雙螺旋模型。1953年，克里克與詹姆斯·沃森[7]共同發(fā)現(xiàn)了DNA（脫氧核糖核酸）的雙螺旋結(jié)構(gòu)，DNA雙螺旋結(jié)構(gòu)的發(fā)現(xiàn)對人類認知飛躍影響巨大。簡單的AGCT四個堿基在DNA分子上排成長長的鏈條，可以編碼生命。為了維持DNA分子穩(wěn)定，確保遺傳信息準確，大自然與生物體又“發(fā)明”了雙螺旋結(jié)構(gòu)。當需要復制遺傳信息時，DNA在解旋酶作用下雙鏈條打開，然后信使RNA（核糖核酸）按編碼單位復制DNA信息，在細胞器內(nèi)開始加工……這就好比消費醫(yī)療的高級生態(tài)鏈。

企業(yè)培訓風行過阿米巴[8]方案，用于優(yōu)化企業(yè)內(nèi)部流程，提高效率。這樣做的理由是阿米巴蟲是單細胞生物，具有最簡單的生物特征，因此企業(yè)管理應該可以從中學習到大自然演化的底層邏輯。按此推論，DNA的雙鏈條結(jié)構(gòu)[9]，可以視為雙軌制的進階模型，其要點有如下幾個：1.雙軌雙鏈條，互相補充，互相支撐，互相備份；2.簡單、穩(wěn)定的編碼與通信，確保信息傳輸穩(wěn)定、高效；3.完成重要功能時可以解開雙軌或者雙螺旋，完成后恢復狀態(tài)；4.保持編碼信息穩(wěn)定，各個功能單元（基因編碼）準確傳遞。

用DNA雙螺旋作為醫(yī)美底層邏輯和消費醫(yī)療商業(yè)模式的思維模型，對醫(yī)療專業(yè)人士來說應該很容易理解。因為DNA結(jié)構(gòu)和復制機制都是教科書上的基礎知識。高中的生物學老師感嘆過大自然與生命的神奇，DNA結(jié)構(gòu)雖然簡單，但卻是最高效、最合理、最穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)，帶有深刻的“必然性”，因此可以作為雙軌制的進階模型和思考底層邏輯的重要基石。

四、醫(yī)美產(chǎn)業(yè)中醫(yī)療屬性與消費屬性的博弈

雙軌思維模型之下，醫(yī)療屬性的臨床診療與消費屬性的營銷運營，如何均衡發(fā)展并互相助益，一直是個難題。一個關鍵的問題是：醫(yī)美就醫(yī)過程中，是否允許推銷？

2021年2月2日的《人民日報》發(fā)表了一篇文章《理性看待、依法規(guī)范“醫(yī)療美容熱”》。文章中稱醫(yī)美就醫(yī)者為“醫(yī)美消費者”，等于承認了醫(yī)美行業(yè)的消費醫(yī)療屬性。既然是消費行為，就難免遇見“推銷”；換句話說，讓自負盈虧、遵循市場經(jīng)濟自由競爭規(guī)律的消費醫(yī)療服務機構(gòu)不做推銷的動作，似乎是不太現(xiàn)實的。

如果允許推銷，那么，怎樣推銷才算合理合法呢？醫(yī)美是特殊的醫(yī)療服務，對其推銷行為加以規(guī)范與約束勢在必行；所以，規(guī)范性文件應盡早制定出來。在推銷與否，或如何推銷這個問題上，指望行業(yè)自律，是不太現(xiàn)實的，因為它涉及經(jīng)濟利益，甚至關系到機構(gòu)的生存與員工的飯碗。

醫(yī)美行業(yè)的特殊性在于，它與疾病診斷完全不同，需要大量時間去進行溝通討論。這個過程，很難說哪個環(huán)節(jié)是“設計”“科普”抑或“推銷”。

咨詢師的出現(xiàn)，是20世紀90年代中后期的事；之后的20年，是醫(yī)美咨詢師們的高光時代，他們帶來了醫(yī)美業(yè)的輝煌與混亂，功過都很明顯；他們的頂峰時期，一張大單可以開到數(shù)百萬元，那是一個行業(yè)完全被銷售驅(qū)動的年代。有關部門甚至想將醫(yī)美咨詢師變成一種職業(yè)，一番論證之后，不了了之。

在醫(yī)美業(yè)剛剛進入大眾視野的那些年，主導行業(yè)的都是投資人，醫(yī)生們剛從公立醫(yī)院出來，還沒見過這么多錢，他們沒有能力和投資人爭奪醫(yī)療主導權(quán)。而咨詢師正是投資人意志的代表，而且越是沒有醫(yī)療背景的咨詢師，業(yè)績可能越高，因為他們無所畏懼，更有“狼性”[10]，而這一度成為咨詢師培訓的目標；與醫(yī)美業(yè)同齡的人，都聽說過醫(yī)生們低聲下氣地請咨詢師吃飯的事，不過是想從咨詢師手里多獲得一些治療的機會，也就可以多賺一點錢。那些活躍的咨詢師，掌控著醫(yī)生們錢包的厚度。

非手術的同行們照樣如此，在微整形的紅利期，咨詢師給客戶開出10支玻尿酸，1支打在臉上，9支擠在紗布上。這種事，從那個時代過來的微整形醫(yī)生們，想必心里都有數(shù)。在業(yè)績壓力面前，道德只好讓步。醫(yī)生們心里的不甘，只能化作行為上的不堪。

業(yè)內(nèi)一些專家的觀點是：把醫(yī)美咨詢師職業(yè)化，對他們進行規(guī)范化的培訓，然后持證上崗。通過規(guī)范化培訓，提高咨詢師職業(yè)素養(yǎng)。愿望是非常好的，可問題仍然存在。沒有這個證書的人，做了咨詢師的業(yè)務，如何處理？如何監(jiān)督？是否具有可行性？醫(yī)美咨詢這件事，誰都可以做，有沒有醫(yī)學知識都可以做，具有隨機性和隱蔽性，難以控制，難以制度化。

有沒有解決之道？我們順著提案的思路，稍加思索，就可以體會到部分人主張取消醫(yī)美咨詢師的良苦用心，不外乎為了讓醫(yī)美行業(yè)早日規(guī)范起來，降低過度營銷和過度醫(yī)療，最大化地減少醫(yī)療事故與糾紛，保護消費者的合法權(quán)益，讓醫(yī)美行業(yè)健康發(fā)展。

那么取締了咨詢師，是否就能夠?qū)崿F(xiàn)行業(yè)規(guī)范化的目的？問題的關鍵在哪里？

我們不妨從醫(yī)美服務流程的關鍵環(huán)節(jié)入手，并加以分析。咨詢師的推銷過程，或推銷結(jié)果，是不是關鍵環(huán)節(jié)？從理論上說，咨詢師的動作不是關鍵環(huán)節(jié)。關鍵環(huán)節(jié)是醫(yī)生的治療，所有的醫(yī)美結(jié)果，都是由醫(yī)生完成的，他們是核心生產(chǎn)力，是決定性因素。

有些醫(yī)美機構(gòu)把咨詢環(huán)節(jié)硬性規(guī)定為決定性因素，讓臨床醫(yī)生們放棄醫(yī)療決策權(quán)，一切聽咨詢師的，醫(yī)生漸漸淪為咨詢師的工具。這應該是所有問題的癥結(jié)。這其實是由誰來決定醫(yī)療服務內(nèi)容的問題。明確醫(yī)療責任的承擔者是誰，應該是決定醫(yī)美產(chǎn)業(yè)政策的基點。

醫(yī)美機構(gòu)的醫(yī)療責任，不由醫(yī)生承擔，而是由機構(gòu)承擔，醫(yī)生一方不是很在意醫(yī)療事故或糾紛的處理，那么，醫(yī)療事故還會只多不少嗎？醫(yī)美機構(gòu)承擔了醫(yī)療責任，那么就需要有足夠的利潤承擔事故的賠償費用，那么機構(gòu)就必然以利益最大化為第一訴求。如果在醫(yī)美行業(yè)政策層面，規(guī)定由治療的實施者——醫(yī)生，來承擔主要的醫(yī)療責任，是否可行？是否可以最大限度地解決行業(yè)問題？是否會最大限度地保護消費者的權(quán)益？

醫(yī)生承擔醫(yī)療責任，是否能夠落地呢？

大多數(shù)時候，醫(yī)療責任到底由醫(yī)生承擔，還是由機構(gòu)承擔，無法分得那么清楚，也難以實現(xiàn)監(jiān)督。

如果直接將醫(yī)療機構(gòu)的責任人規(guī)定為醫(yī)生，問題是不是就迎刃而解了呢？如果法律法規(guī)規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)的法定代表人，必須由醫(yī)生擔任，而且要對醫(yī)療安全負責，那么無論這位醫(yī)生是老板、股東、合伙人，還是單純的雇員，他都不會允許自己的機構(gòu)去忽悠就醫(yī)者吧？

咨詢師主導醫(yī)療的行為，是反邏輯的，在行業(yè)從草莽走向成熟的過程中，一定會被逐步糾正。醫(yī)生們的心態(tài)在逐漸改變，咨詢師們的心態(tài)也在變化之中；當醫(yī)生們意識到自己可以成為行業(yè)的主宰時，他們一刻也不會等待，毫不猶豫地將醫(yī)療主導權(quán)奪回，這也就是所謂“回歸醫(yī)療”的由來。醫(yī)生作為醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的核心生產(chǎn)力，必須擁有醫(yī)療決定權(quán)，這樣才有可能為客戶創(chuàng)造價值，才會盡可能地避免醫(yī)患糾紛。